AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS

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1 Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse Berne Tél AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS Demande de réparation morale Toutes les informations figurant dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle. I Informations concernant la personne requérante 1 1. La personne présentant la demande est: la victime elle-même un/e proche de la victime 2, à savoir Données personnelles Nom... Prénom... Rue / N... Localité... Tél. privé... Tél. prof.... Date de naissance... Lieu d'origine / Nationalité... Etat civil (célibataire, marié/e, divorcé/e, séparé/e, veuf/veuve) Représentation a) Représentant disposant d une procuration 3 Nom... Rue / N... Lieu... Tél.... Fax... (joindre la procuration) 1 En cas de demande multiple, prière de remplir un formulaire par personne. 2 Mari/femme, concubin/e, enfants, parents et autres personnes ayant une relation étroite avec la victime. 3 P. ex. avocat/e

2 - 2 - b) Représentation légale 4 Nom / Institution... Rue / N... Lieu... Tél.... Fax Un contact a-t-il été pris avec un centre de consultation LAVI? Oui, à savoir... Interlocuteur/trice Le centre a-t-il inscrit le cas dans la statistique fédérale? Oui Non Je ne sais pas Non 5. Adresse pour l'envoi des décisions et de la correspondance 5 voir chiffre 2 voir chiffre 3a voir chiffre 3b La personne requérante consent à ce qu une copie de la correspondance et de la décision finale soit envoyée au centre de consultation compétent (voir chiffre 4) autre II Infraction / Auteur 1. Lieu... Date Nom et adresse de l auteur (s ils sont connus) Plainte déposée Oui, auprès de..... (joindre la plainte) Non Procédure pénale pendante Oui, auprès de.... Non Procédure close (joindre le jugement) 4 Parents, tuteur/trice, curateur/trice 5 L adresse doit être en Suisse.

3 - 3 - Statut de la personne requérante dans le procès Plaignant/e Témoin Autre, à savoir Description du déroulement de l infraction III Réparation morale 1. Montant de la réparation morale demandée Justification Veuillez joindre le rapport du médecin / de thérapie. Le rapport doit préciser la gravité des lésions corporelles ou de l atteinte à l intégrité psychique subies et renseigner sur le traitement nécessaire de même que sur les séquelles. Il convient en particulier de mentionner, le cas échéant, la durée de séjour à l hôpital, de 6 P. ex. psychothérapeute

4 - 4 - décrire le processus de guérison et d indiquer la durée et le degré (en %) d une éventuelle incapacité de travail. IV Prestations de l auteur de l infraction ou de tiers (subsidiarité) 1. Auteur de l infraction L auteur de l infraction a-t-il été informé des prétentions posées? Oui. Comment?... Non. Pourquoi? L auteur de l infraction a-t-il déjà versé des prestations? Oui. De quel montant?... Non. Pourquoi ne paie-t-il pas? Assurances Des prestations d une autre assurance (p. ex. assurance responsabilité civile, assuranceaccidents) ont-elles déjà été perçues pour le présent cas? Oui. De quelle assurance?... De quel montant?.. (joindre les décomptes) Non. Pourquoi? La procédure auprès de la compagnie n est pas encore close. Aucune demande n a été déposée. Pourquoi?... La demande a été refusée. (joindre les justificatifs) Autres motifs, à savoir... V Compte bancaire ou postal La provision éventuelle doit être versée sur le compte suivant: (joindre un bulletin de versement)

5 - 5 - VI Demande de renseignements.... (nom, prénom de la personne requérante), né/e le (date de naissance), autorise les assurances sociales et privées concernées (assurance responsabilité civile, assurance-accidents) à fournir à l Office des affaires sociales les documents et informations indispensables à l examen des prétentions et du droit à des prestations dans la procédure de l aide aux victimes... (Lieu et date). (Signature de la personne requérante ou de son représentant légal/sa représentante légale) VII Signature et annexes 1. La personne requérante a pris connaissance du fait que l Office des affaires sociales est habilité, si le traitement de l affaire le nécessite, à consulter les dossiers de la police, des autorités d instruction et des tribunaux. 2. La personne soussignée certifie avoir rempli le présent formulaire de manière véridique et a pris connaissance du fait qu elle peut être tenue de fournir à l Office des affaires sociales d autres informations et documents dont ce dernier pourrait avoir besoin pour statuer sur la demande. 3. Lieu et date Signature Le formulaire doit être signé par la personne requérante ou son/sa représentant/e légal/e ou la personne disposant d une procuration.

6 Annexes procuration de l avocat plainte pénale jugement pénal rapports de médecin / de thérapie justificatifs relatifs aux prestations d assurance perçues bulletin de versement autre......