DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE FORMULAIRE

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1 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE FORMULAIRE Nom de l organisme ou de l établissement : DATE LIMITE 30 AVRIL 2016 Rés. ADM

2 MISSION DE LA FONDATION La mission de la Fondation Équilibre consiste à soutenir financièrement les établissements et les organismes œuvrant en santé mentale dans la région du Saguenay Lac-Saint-Jean afin de maintenir et de développer des services de qualité en matière de traitement, de réadaptation et de réinsertion sociale. Il est donc convenu que l aide financière sera accordée en fonction du principe directeur évoqué par cette mission. Note importante : Si l aide financière vous est accordée, vous devrez utiliser celle-ci aux seules fins pour lesquelles elle a été allouée. Advenant des modifications importantes, il faudra en aviser la Fondation aussitôt afin d obtenir son accord. COORDONNÉES Nom de l organisme ou de l établissement : Nom du demandeur : Adresse : Téléphone : Poste Télécopieur : Courriel : Nom du supérieur immédiat : Téléphone : Poste Courriel : Numéro d organisme communautaire au gouvernement OU numéro de projet pour les CSSSC # d organisme : # projet : Rés. ADM

3 Nom ou titre de l activité ou du projet : OBJET DE LA DEMANDE DESCRIPTION SOMMAIRE DE L OU DU PROJET : OBJECTIFS LIÉS À L OU AU PROJET : MOYENS POUR ATTEINDRE CES OBJECTIFS : À QUI S ADRESSE L OU LE PROJET? NOMBRE DE PERSONNES TOUCHÉES : Rés. ADM

4 GROUPE D ÂGE : ENFANT ADOLESCENT ADULTE PERSONNE ÂGÉE CLIENTÈLE : SAGUENAY LAC-SAINT-JEAN SAGUENAY LAC-SAINT-JEAN FRAIS DÉTAILLÉS (ANNEXE 1) BUDGET GLOBAL (ANNEXE 2) MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE $ Signature du demandeur Signature du supérieur immédiat ou du directeur Date Date Rés. ADM

5 ANNEXE 1 DÉTAILS DES SALAIRES DESCRIPTIONS Nombre d heures : Taux horaire : Nombre d employés : Avantages sociaux : TOTAL : $ FRAIS DE TRANSPORT N o 1 N o 2 N o 3 Nom ou lieu de l activité : Compagnie de location : Type de véhicule : Nombre d heures : Taux horaire de location: Essence: SOUS-TOTAL : $ $ $ $ FRAIS D INSCRIPTION N o 1 N o 2 N o 3 Nom ou lieu de l activité : Date de l activité ou période: Frais d inscription unitaire : Nombre de personnes : TOTAL : $ $ $ $ DÉPENSES DE MATÉRIEL OU AUTRES FRAIS Q TÉ PRIX UNITAIRE COÛT INCLUANT LES TAXES TOTAL : $ ***Attention : Veuillez fournir la soumission, s il y a lieu, ou un relevé détaillé des achats prévus s il y a plusieurs articles. (N oubliez pas d inclure les taxes, ainsi que les frais de livraison et d installation.) Rés. ADM

6 ANNEXE 2 BUDGET GLOBAL DE L OU DU PROJET TYPES DE CHARGES MONTANTS % Salaires et avantages sociaux (report Annexe 1) % Frais de transport (report Annexe 1) % Frais d inscription (report Annexe 1) % Frais de matériel ou autres frais (report Annexe 1) % COÛT TOTAL DU PROJET 100 % MOINS : Contribution de l organisme (incluant les salaires, les avantages sociaux et tout autre apport fournit par le demandeur) ( ) % MOINS : Contribution des usagers (s il y a lieu) ( ) % MOINS : Contribution externe (s il y a lieu) ( ) % MOINS : Solde de (au 30 avril 2015) ( ) % MONTANT DE LA PRÉSENTE DEMANDE ( ) % Il est fortement suggéré de fournir au moins 20 % de contribution au projet par l organisme. La nature de cette contribution faite par l organisme peut être salariale, monétaire, matérielle, ou autre. Si aucun montant n est mentionné comme contribution de l organisme, le comité se réserve le droit d en calculer un et de réduire ainsi le montant demandé. ***** ATTENTION ATTENTION ATTENTION ***** Rés. ADM

7 ANNEXE 3 VOTRE DEMANDE EST-ELLE COMPLÈTE? RAPPORT FINANCIER DE L ANNÉE PRÉCÉDENTE (FICHIER EXCEL FOURNI PAR LA FONDATION ET COPIES DE FACTURES); CONFIRMATION ET PREUVE DU SOLDE DE VOTRE COMPTE DU CIUSSS ; DEMANDE REMPLIE SUR LE NOUVEAU FORMULAIRE ; SIGNATURE DE VOTRE SUPÉRIEUR IMMÉDIAT; SOUMISSION OU RELEVÉ DÉTAILLÉ DES ACHATS DE MATÉRIEL PRÉVUS ; DERNIER RAPPORT ANNUEL PRODUIT INCLUANT LES ÉTATS FINANCIERS; LISTE DES MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION À JOUR; LA CHARTE DE VOTRE ORGANISME (DANS LE CAS D UNE 1 RE DEMANDE); POUR LES PROJETS DE 5000 $ ET PLUS SIGNATURE DU DIRECTEUR DE VOTRE SERVICE OU RÉSOLUTION DU CONSEIL D ADMINISTRATION DE L ORGANISME; LETTRE D APPUI DU COMITÉ DE CONCERTATION. RETOURNER VOTRE DEMANDE À : FONDATION ÉQUILIBRE SAGUENAY LAC-ST-JEAN A/S DU COMITÉ D ATTRIBUTION DES FONDS 150, RUE PINEL CHICOUTIMI (QUÉBEC) G7G 3N8 INFORMATION : Téléphone : , poste 5294 Télécopieur : Date limite 30 avril 2016 Rés. ADM

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