SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION

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1 SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION Plan d action PERSONNES VIEILLISSANTES ET PERSONNES HANDICAPEES Zahia Bedrani Lucie Bacchioni IASS Pilotes régionaux du plan d action Direction Santé Publique et Environnementale Date

2 Domaine du plan d action : Personnes en situation de Handicap 1. Analyse du domaine Handicaps 1.1. Le problème «Dans tous les pays qu ils soient riches ou pauvres, des indices montrent que les personnes handicapées reçoivent des soins de santé insuffisants et ont des besoins sanitaires auxquels personne ne répond» 1. Par rapport à la population générale, les personnes handicapées présentent plus fréquemment des troubles sensoriels, cardio-vasculaires, respiratoires, des problèmes alimentaires et/ou digestifs, des troubles anxiodépressifs ou des troubles du comportement. Plusieurs études mettent en évidence que les réponses aux besoins de l ensemble des personnes handicapées en matière de santé sont insuffisantes. Ni les critères socio-économiques ni le type de handicap ne permettent à eux seuls de hiérarchiser des populations prioritaires. Au-delà des soins ou de la prise en charge que nécessite le handicap, ces personnes sont sujettes à différents problèmes de santé, parfois sans lien direct avec le handicap lui-même (bucco-dentaires, ophtalmologiques, gynécologiques, santé mentale). De plus, comme le met en évidence le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS), leurs difficultés d accéder aux soins sont plus ou moins importantes et peuvent être fortement aggravées par des inégalités territoriales en matière d équipement. Il est à noter que la problématique d accès aux soins est encore plus accrue pour les personnes polyhandicapées et handicapées mentales, soumises à davantage de problèmes de santé et une mortalité prématurée accrue Le contexte La question du handicap est complexe et multiple pour autant la question de l accès aux soins et à la prévention de la population en situation de handicap se pose. L objet ne sera pas ici de définir la notion de handicap mais plutôt d en définir les contours pour mieux comprendre pourquoi cette population rencontre des difficultés d accès et réfléchir à des réponses adaptées aux besoins spécifiques de cette population notamment en matière de prévention et d accès au dépistage. La loi pour «l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées» du 11 février 2005 a permis de donner une définition qui témoigne de la complexité et surtout de la pluralité du handicap «Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant». La loi du 11 février 2005 pose le principe de l accès aux droits pour tous et stipule «que la politique de prévention du handicap comporte notamment des actions s'adressant directement aux personnes handicapées, des actions visant à informer, former, accompagner et soutenir les familles et les aidants, des actions de formation et de soutien des professionnels» 2. La mise en œuvre de la loi impose au préalable de bien identifier les populations concernées par la notion de handicap. En effet le handicap se présente sous de multiples formes et les personnes handicapées constituent des groupes hétérogènes avec des besoins de compensation des déficiences bien spécifiques et des modes de communication variés (langage simplifié, langage des signes). La multiplicité des situations peut rendre la prévention, l accès aux soins et à l information médicale d autant plus difficile. La loi (HPST) 3 de 2009 prévoit dans la logique d une approche transversale des différentes dimensions de la santé que les Agences régionales de santé (ARS) «définissent, financent et veillent à l évaluation des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d autonomie». Le schéma de prévention devra améliorer l accès de tous aux services, développer des actions de prévention et de sensibilisation spécifique auprès des populations les plus vulnérables dont les personnes handicapées (dépistages par exemple). 1 Bulletin de l Organisation Mondiale de la Santé, 2009 ; 87 2 Art. L du Code de l action sociales et des familles, TITRE II : Prévention, recherche et accès aux soins 3 Loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009

3 L audition publique sur l accès aux soins des personnes en situation de handicap de l HAS 4 a mis en évidence un certain nombre d obstacles comme le manque d accessibilité (architecture, matériel, transport), de formation et d information des acteurs concernés, l insuffisance de disponibilité des professionnels ainsi que l organisation complexe de l offre de soins. Pour y répondre la commission a formulé différentes préconisations concernant notamment les moyens matériels, la spécificité des besoins, la promotion de services d accompagnement médico-social (SAMSAH) (compte tenu de leur mission d accompagnement favorisant l accès au soin) l amélioration des connaissances épidémiologiques en intégrant la question de l accès aux soins dans les enquêtes. L enquête RHISAA 5 dont l objectif était d explorer les besoins en matière de santé des personnes handicapées a mis en évidence les faiblesses et les insuffisances de notre système de santé qui apparait inadapté à la singularité des individus, à la variabilité de leurs déficiences et à celles de leur environnement. Au-delà de ces constats elle préconise la mise en œuvre d actions d éducation à la santé adaptées aux personnes en limitation d autonomie et confirme la nécessité de contribuer à la lutte contre les inégalités sociales de santé auxquelles sont particulièrement confrontées les personnes en situation de handicap (physique, psychique, sensoriel, cognitif, mental, plurihandicap et polyhandicap) Les caractéristiques régionales Quelques données recensées sur la région PACA Les enquêtes Handicap Incapacité Dépendance (HID) apportent quelques informations pour le niveau national mais les données manquent au niveau régional pour déterminer les besoins de services de soins des personnes handicapées, en fonction des types de maladies et d incapacités en cause. Des données existent, cependant, sur l offre de soin médico-sociale et sur les effectifs d allocataires (Allocation adulte handicapé (AAH). En région Paca, on compte environ 26 allocataires AAH pour 1000 adultes (20/59 ans) en 2008, très proche du taux de la moyenne métropolitaine qui est de 25 pour La répartition par département montre de fortes disparités, par exemple les Alpes Maritimes affichent un taux supérieur à 32 allocataires pour 1000 alors que les Bouches du Rhône et le Vaucluse ont un taux proche de 22 pour De tels écarts s observent également sur tout le territoire national. Ces disparités géographiques sont bien plus fortes que celles observées dans la prévalence des incapacités relevée lors l enquête HID 7 qui met en évidence que l état de santé des personnes handicapées ne justifie pas à lui seul ces disparités. Les prestations sociales visant à compenser la perte d autonomie sont accordées au vu d une incapacité et non d une déficience 8. Les taux d équipement en établissements et services pour personnes handicapées adultes sont inférieurs aux taux nationaux. Pour les Maisons d'accueil spécialisé (MAS) et les Foyers d'accueil médicalisé (FAM), le taux d équipement est de 0,6 versus 0,7 en France métropolitaine et pour les Etablissements et services d aide par le travail (ESAT) de 2,9 contre 3,4. Une des caractéristiques de la région PACA tient aux fortes disparités infra territoriales avec un souséquipement des structures pour adultes handicapés (MAS, FAM et ESAT), avec un taux supérieur dans les zones rurales peu denses alors que certains territoires de proximité très peuplés sont particulièrement déficitaires Problématiques d accès à la prévention et aux dépistages Nous nous intéresserons ici à ce qui relève plus précisément du champ de la prévention Des actes de prévention moins fréquents chez les personnes handicapées Pour la région Paca deux enquêtes soulignent précisément ces deux problématiques et mettent en évidence que le médecin généraliste constitue souvent le premier interlocuteur des personnes handicapées pour leur prise en charge médicale voire sociale. 4 Haute Autorité de santé publique, Accès aux soins des personnes en situation de handicap, octobre G. Imbert (coordonné par) Recherche qualitative exploratoire Handicaps-Incapacités-Santé et Aide pour l Autonomie. FNG-REVeSS-UMR 6578 CNRS. Octobre Source CREAI «Handicap Incapacités Dépendance et Handicap Santé volet Ménages de Une approche de l autonomie chez les adultes et les personnes handicapées» premiers résultats de l enquête Handicap santé 2008, février 2010

4 L enquête de l ORS 9 auprès du panel de 600 généralistes libéraux montre que 50 % des personnes handicapées qui consultent sont des adultes de 18 à 65 ans. Cette population est caractérisée par un cumul fréquent des déficiences, 73 % présentent deux déficiences ou plus et un quart en cumule quatre. Les médecins déclarent être souvent confrontés à des problèmes touchant l organisation de leur activité professionnelle avec en particulier «le manque de temps» et «le manque de coordination avec les autres intervenants». Ils soulignent également être confrontés à des difficultés de communication avec leurs patients handicapés et donc à des problèmes de compréhension ou de coopération de ces derniers. Ils soulignent également un sentiment de malaise en particulier pour ceux qui n ont pas suivi de formation sur le handicap ou ne sont pas membres d un réseau de soins. Ce sentiment de malaise est accru quant il s agit de patients handicapés mentaux. L étude montre que le médecin n identifie pas toujours correctement les besoins spécifiques de ces patients avec un moindre recours à des pratiques de prévention (exemple, prévention de l usage de l alcool et du tabac ou celle relative à des pratiques sexuelles à risque, suivi de la tension artérielle, dépistage des cancers, vaccination, contraception ) L accès aux soins bucco-dentaires Les problèmes bucco-dentaires sont plus fréquents chez les personnes atteintes d un handicap dont l état de santé bucco dentaire très souvent altéré dès l adolescence s aggrave avec l âge par rapport à celui de la population générale. Le rapport «Handicap et santé bucco dentaire» 11 qui s inscrit dans un objectif de réduction des inégalités de santé qui touchent les personnes handicapées, met en évidence que l état de santé bucco-dentaire est non seulement un indicateur de santé globale mais également marqueur socioéconomique et un indicateur d intégration sociale. Une mauvaise santé bucco-dentaire influe négativement sur la santé globale en impactant le système immunitaire, le système respiratoire, les comportements alimentaires et la qualité de vie (douleur, sommeil). La difficulté d accès aux soins dentaires est directement liée à la question de la prévention. En effet les personnes handicapées ont un accès difficile aux soins parce qu elles ont un accès difficile à la prévention et à l éducation à la santé. Le rapport met en évidence quatre freins majeurs : l accessibilité physique, émotionnelle, financière et l'accès à l information. La question de la formation du chirurgien dentiste qui n est pas préparé à la rencontre «singulière» avec la personne handicapée se pose également. Les soins et la prévention bucco-dentaire nécessitent plus de temps, plus de personnel et impliquent parfois des actes spécifiques Le moindre recours au dépistage des cancers des personnes handicapées en établissements médico-sociaux L allongement de l espérance de vie des personnes handicapées expose cette population au risque d apparition d un cancer. La taille des tumeurs dépistées est supérieure à celle de la population générale ce qui permet de penser que le dépistage et le diagnostic sont plus tardifs face à la difficulté d expression des plaintes de ces personnes. Les données relatives au cancer sont relativement rares selon les types de handicaps, à l exception des personnes trisomiques qui présentent un profil tumoral particulier : fréquence des leucémies, des lymphomes et des cancers des testicules, rareté des autres cancers dont le cancer du sein 12. Il ressort de cette étude que les difficultés de compréhension et d adhésion des personnes handicapées ainsi que les troubles du comportement dont elles souffrent éventuellement freinent d autant la réalisation des dépistages. Le dépistage du cancer du sein semble être «rentré dans les mœurs» avec une mammographie quasi systématique. Le suivi gynécologique est présent dans plus de 90% des établissements et plus de la moitié des résidentes de 50 ans et plus bénéficient d une mammographie. Pour le cancer du colon le dépistage systématique est plus récent et la complexité du test Hémocult n incite pas le personnel soignant à le mettre en place. Il ressort très nettement que la réalisation du dépistage du cancer colorectal est directement liée à la présence de personnel médical ou para médical au sein de la structure. Seuls 26% des établissements ont pu effectuer le test pour tous leurs résidents concernés, quand l établissement dispose de personnel paramédical à plein temps le pourcentage de test atteint 40%. 9 Aulagnier et al. General practitioner s attitudes towards patients with disabilities : the need for training and support. Disabil Rehabil ; 27(22). Regard Santé N 6 ORS Paca Inserm Unité 379, Mars 2005 «La prise en charge du patient handicapé par les médecins généralistes» 11 Rapport de la mission «Handicap et santé buccodentaire», Dr P.Hescot, Dr A. Moutarde, 7 juillet Satge D, Sasco AJ, Pujol H, Rethore Mo, les cancers mammaires des femmes trisomiques 21, Bulletin Acad.Nat.med, 2001

5 1.4.4 Accompagnement à la sexualité, à la contraception et prévention des maladies sexuellement transmissibles Le rapport de recherche R.H.I.S.A.A a mis en évidence quatre points importants concernant les besoins liés à la sexualité des personnes en situation de limitation d autonomie : l accès à une sexualité, la prévention des risques sexuels, la contraception et les abus sexuels en institution. Les professionnels soulignent le manque de communication autour des pratiques sexuelles. Il y a deux explications, la sexualité n est pas facilement abordée par les personnes elles-mêmes et les professionnels rencontrent des difficultés pour les conseiller. Ils soulignent que l action de prévention doit être envisagée au regard de la nature et de l origine du handicap (de naissance ou accidentelle) la personne n ayant pas le même niveau de connaissance et d expériences. Les personnels éducatifs s interrogent également sur la légitimité de leur discours préventif ainsi que de ses limites notamment dans le cadre du suivi social et professionnel des personnes en situation de handicap mental. Il ressort globalement que peu d établissements mettent en place des groupes de parole sur ce sujet qui apparaît encore relativement tabou. La stratégie générale S appuie sur le rapport de recherche R.H.I.S.A.A qui propose un ensemble de préconisations visant à agir à la fois sur l environnement des personnes handicapées, les aidants, les professionnels et les personnes elles-mêmes ; parmi celles-ci, il faut citer : Lutter contre la stigmatisation qui touche les personnes atteintes de handicap par des actions de sensibilisation du grand public, Développer une stratégie de diffusion d information sur la santé (auprès des professionnels, des personnes concernées, des associations de personnes handicapées ), Promouvoir l accès à l activité physique (en particulier pour les personnes handicapées psychiques), Faciliter l accessibilité des personnes en situation de besoin d aide à l autonomie aux réseaux sociaux et aux soins, Favoriser la coordination entre les professionnels et les aidants informels autour de la personne, Former les professionnels de santé aux spécificités du handicap, à l écoute et à l accueil de ces publics pour éviter notamment les sentiments de stigmatisation. Concernant ce dernier point : deux types de professionnels pourraient être concernés par des actions d éducation pour la santé : les auxiliaires de vie et les personnels des structures d accueil de personnes handicapées. Dans les deux cas, leur positionnement privilégié auprès des personnes handicapées pourrait leur permettre de s impliquer dans un suivi régulier et de contribuer à des actions adaptées et surtout pérennes. L intérêt d identifier une personne référente au sein de la structure permettrait cette continuité ainsi que le partage et la diffusion de messages de prévention auprès des autres personnels. Les objectifs spécifiques articulés avec les objectifs généraux du PSRS : Les objectifs spécifiques proposés en lien avec le Schéma régional d organisation médico-sociale sont en cohérence avec les recommandations du rapport 2010 de la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA) qui souligne que les établissements et services médico-sociaux doivent contribuer à favoriser l accès des personnes qu ils accompagnent aux actions de prévention, promotion de la santé et éducation thérapeutique. Les établissements peuvent également apporter leur connaissance à des problèmes particuliers liés à la diversité des situations de handicap favorisant ainsi l adaptation des actions de prévention aux situations particulières. Les objectifs du plan d actions développés ci-après s inscrivent dans le contexte de la loi de santé publique et de la loi de 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, et des différents programmes et plans nationaux concernant la santé générale des populations, notamment : - Le plan cancer - La stratégie d actions en matière de contraception - Le plan VIH-sida et IST - Le plan national de prévention bucco-dentaire - Le PNNS Les objectifs sont également en lien avec les différents schémas, programmes et plans d actions régionaux.

6 Domaine du plan d action PA-PH : Personnes en situation de Handicap OBJECTIF GENERAL : Rendre effectif le droit à la santé et à l autonomie des personnes en situation de handicap 13, en développant l offre de prévention en direction de ces publics. Les objectifs spécifiques et opérationnels suivants doivent être mis en œuvre dans le cadre du schéma régional d organisation médico-sociale (SROMS) et des autres plans d actions populationnels du schéma régional de prévention, dans une perspective de coordination privilégiant une approche globale de promotion de la santé. Objectif spécifique 1 : Développer les actions de prévention et l'application des recommandations de bonnes pratiques au sein des établissements et services médico-sociaux accueillant les personnes en situation de handicap. Objectifs opérationnels : Intégrer les actions de prévention et de dépistage aux missions et le cas échéant aux budgets des établissements concernés et promouvoir l application des recommandations des bonnes pratiques Prévenir les troubles nutritionnels des personnes en situation de handicap, accueillies au sein des établissements et services médico-sociaux, et promouvoir une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée Identifier une personne référente au sein de la structure d accueil ou d hébergement. Publics cibles : Les personnels des établissements et services accueillant des personnes en situation de handicap Les personnes résidantes ou accueillies en établissement ou services médico-sociaux Territoires cibles : Tous les territoires avec établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées Actions attendues : A mettre en œuvre dans le cadre des missions des établissements et services concernés. Mise en place de CLAN Observations/recommandations : Objectif à inscrire dans les CPOM, les projets d'établissements, les conventions tripartites, les appels à projets médico-sociaux des établissements accueillant des personnes handicapées et à prendre en charge par les établissements concernés, la personne référente est chargée de la coordination. Indicateurs de suivi : Nombre d'établissements ayant inscrit dans leur mission et/ou budget des actions de prévention (à travers les CPOM, projets d'établissements, conventions tripartites et appels à projets médico-sociaux) Nombre d'établissements ayant identifié une personne référente sur la prévention au sein de leur structure d'accueil ou d'hébergement Nombre de Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) mis en place 13 Les personnes vivant à domicile, les enfants et adolescents, en situation de handicap sont pris en compte au sein des plans d actions : «Population générale», «Enfants-adolescents-jeunes».

7 Objectif spécifique 2 : Développer auprès des personnes en situation de handicap vivant ou accueillies dans les établissements et services médico-sociaux, des actions d éducation à la sexualité, la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles (dont : VIH et hépatites) Objectifs opérationnels : Inciter le public cible à se faire dépister en développant l accompagnement de ces personnes aux dépistages. Développer les compétences des personnes en situation de handicap vivant ou accueillies dans les établissements et services médico-sociaux en adaptant les messages de prévention relatifs à la vie sexuelle et affective. Former et accompagner dans leurs connaissances, représentations et analyses des pratiques professionnelles, les personnels éducatifs et d encadrement intervenant auprès des personnes en situation de handicap vivant ou accueillies dans les établissements ou services médico-sociaux, Publics cibles : Personnes en situation de handicap vivant ou accueillies en institution Personnels éducatifs et d encadrement Professionnels et personnes relais Territoires cibles Tous les territoires Actions attendues Les actions viseront à : - Sensibiliser et faciliter le dépistage pour les publics cibles, - Privilégier une stratégie de communication adaptée visant à favoriser les comportements favorables à la santé sexuelle. - Favoriser la participation en tant qu acteur des personnes concernées. - Sensibiliser les professionnels et personnes relais de ces publics (personnel médical, médico-social, bénévoles, personnes en contact avec les publics cibles). Les messages transmis seront ceux des plans nationaux. (Notamment : Plan éducation à la santé, Plans de lutte contre le VIH et contre les hépatites, stratégie d actions en matière de contraception ) Observations/recommandations Objectif à développer en partenariat avec les établissements médico-sociaux et services pour personnes handicapées. Indicateurs de suivi Nombre d actions et de personnes sensibilisées à la prévention relative à la vie sexuelle et affective Nombre de personnes dépistées Nombre d'établissements concernés par les formations Nombre de professionnels formés Listes des thèmes développés et liste des thèmes non développés (difficultés rencontrées) Liste et occurrence des messages délivrés et liste des messages difficiles à délivrer lors des sensibilisations ou non délivrés (difficultés rencontrées)

8 Objectif spécifique 3 : Augmenter et améliorer la participation aux dépistages organisés du cancer colorectal et du cancer du sein des personnes de ans en situation de handicap accueillies dans les établissements et services médicosociaux. Objectifs opérationnels : Former les professionnels des centres de radiologies et mammographies de dépistages aux spécificités du handicap : accueil et écoute des publics (formation des personnels) Former et renforcer les connaissances des personnes relais (Personnels d accueil, d encadrement, personnes en contact avec le public cible) sur les modalités d accès au dépistage organisé des cancers Identifier une personne référente au sein de la structure d accueil ou d hébergement accueillant des personnes en situation de handicap Envisager une action de sensibilisation auprès des médecins traitants Adapter les consultations et l accessibilité physique des centres de radiologie et de mammographie Publics cibles : Les professionnels des centres de radiologies et mammographies des dépistages. Les médecins traitants Les structures d accueil des personnes handicapées Les personnes handicapées vivant ou accueillies en établissements Les personnes relais auprès des personnes handicapées au dépistage des cancers. Territoires cibles : Tous les territoires avec établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées Actions attendues : Les actions viseront à : - Inciter les publics cibles aux dépistages - Former les personnes relais de ces publics (personnels d accueil, d encadrement, personnes en contact avec le public cible) au dépistage des cancers. - Développer l accès et l accompagnement des personnes auprès des structures de dépistages. - Privilégier une stratégie de communication adaptée - Favoriser la participation en tant qu acteur des personnes en situation de handicap Les messages transmis seront ceux des plans nationaux. Observations/recommandations : Objectif à inscrire dans les CPOM, les projets d'établissements, les conventions tripartites, les appels à projets médico-sociaux des établissements accueillant des personnes handicapées adultes et à prendre en charge par les établissements concernés. Indicateurs de suivi : Nombre de professionnels formés à l'accueil et à l'écoute spécifiques des personnes en situation de handicap Nombre de personnes formées sur les modalités d'accès au dépistage organisé des cancers Nombre d'établissements ayant identifié une personne référente sur le dépistage des cancers au sein de leur structure d'accueil ou d'hébergement Nombre de médecins traitants sensibilisés Nombre de personnes dépistées

9 Objectif spécifique 4 : Optimiser l accès aux soins des personnes en situation de handicap, vivant à domicile ou accueillies en établissements ou services médico-sociaux, en formant les professionnels de santé, notamment chirurgiens dentistes et médecins de ville, aux spécificités du handicap. Objectifs opérationnels : Adapter les consultations, l accueil et l écoute du public en situation de handicap. Publics cibles : Chirurgiens dentistes de ville Médecins de ville Territoires cibles : L ensemble de la région. Actions attendues Formation des publics ciblés Observations/recommandations Partenariat avec l URPS, l assurance maladie, les conseils de l ordre. Intervenir auprès des Facultés de Médecine et Odontologie de la région pour l insertion d un module de formation dans le cursus de la formation initiale des professionnels concernés. Indicateurs de suivi Nombre de chirurgiens dentistes formés Nombre de médecins formés Inscription d un module de formation dans le cursus de la formation initiale des professionnels concernés.

10 Domaine du plan d action : Personnes vieillissantes 1. ANALYSE DU DOMAINE 1-1 Le problème Si la France se situe au 1 er rang des Etats de l Union Européenne pour l espérance de vie à 50 ans des femmes, elle n est plus qu au 10 ème rang pour l espérance de vie à 50 ans sans incapacité pour les femmes et au 11 ème rang pour les hommes. «Plus que le vieillissement ou l espérance de vie, l évolution de l espérance de vie sans incapacité est la variable déterminante des défis sociaux et financiers auxquels notre société devra faire face en matière de perte d autonomie, sur laquelle il est possible d agir par une politique déterminée en matière de prévention». 1-2 Les déterminants 1-3 Contexte Le plan national «Bien vieillir», initié en 2003, souligne qu entre 50 et 70 ans il est possible pour la population autour de l âge de la retraite d organiser une prévention ciblée et une vie active et adaptée pour maintenir au plus haut niveau ses performances et ainsi prévenir ou retarder l apparition de pathologies ou d incapacités. Il est important à tout âge et plus encore entre 55 et 75 ans d adopter des conduites favorables au bien vieillir» (entre 55 et 65 ans apparition du début de la sarcopénie physiologique). Il vise à inciter les seniors à adopter des attitudes positives pour un vieillissement en bonne santé. Il cible les personnes à partir de 55 ans. Il contribue ainsi à l amélioration de la qualité de la vie en prévenant l apparition ou l aggravation des incapacités fonctionnelles et le risque de désocialisation. Ce programme comprend deux volets : La promotion de la santé et du bien-être des seniors et la prévention des pathologies liées au vieillissement en lien notamment avec le PNNS (programme national nutrition santé piloté depuis 2001 par la Direction générale de la santé) en matière d alimentation et d activités sportives. L amélioration de la qualité de la vie. Il s agit ici de conforter et développer le rôle social des seniors dans les domaines culturel, professionnel et touristique ; toutes activités étant porteuses de lien social et de solidarité entre les générations. Au niveau régional, le programme 18 de l ex-plan régional de santé publique intitulé «prévenir les risques liés au vieillissement» (arrêté en 2005), visait la mise en place d actions de prévention pouvant favoriser le «bien vieillir» et retarder le moment de la survenue de la perte d autonomie fonctionnelle. Ce programme est axé prioritairement sur la prévention et les objectifs nationaux annexés à la loi de santé publique. Il a été articulé avec le plan national Bien vieillir. Il se décline en 3 objectifs opérationnels : - la nutrition et la promotion de l activité physique - la prévention des chutes - l entretien de la mémoire 1-4 Caractéristiques régionales Une proportion de personnes de 55 ans et plus, nettement supérieure à la moyenne nationale La région PACA est au 9 ème rang des régions françaises les plus âgées. La part des 65 ans et plus est de plus de 19% de la population régionale (versus moins de 17% France entière). En valeur absolue le nombre de personnes âgées est concentré sur la zone littorale à forte densité urbaine. Cependant la part des personnes âgées est proportionnellement plus importante dans les zones rurales et alpines. Les 55 ans et plus représentent près de 32% de la population de PACA alors que la moyenne France métropole est de moins de 29%. Le département du Var a la plus forte proportion (34,3%) et les Bouches du Rhône la plus faible (28.4%)

11 Une part importante de personnes vivant seules 15,8% des ans et 25% des ans (versus France moins de 23%) sont des personnes vivant seules. Les territoires de proximité où la proportion est nettement supérieure à la moyenne régionale pour les 2 classes d âge sont : - Brignoles (respectivement 18,4% et 28,8%) - Apt (18,6 et 27,6) - Carpentras (17,4 et 27,5) - Sisteron (17,1 et 27,9) Sur le territoire de Fréjus, 29,1% des ans vivent seuls. Dans le territoire de Marseille, les pourcentages ne sont que de 14,8 et 23, mais concernent plus de personnes. De même dans le territoire de Nice plus de personnes vivent seules (15,6 et 25%). Une proportion supérieure à la moyenne nationale de personnes bénéficiaires de l allocation supplémentaire du minimum vieillesse. En PACA en 2006, 7,5% (versus 5% en France métropolitaine). Le taux de pauvreté pour les tranches de population 50/59 ans, 60/74 ans et 75 et plus, est toujours supérieure en PACA par rapport à la moyenne nationale. Le département ayant les taux les plus élevés est le Vaucluse avec 19,8% pour la tranche 50/59 ans et 14,6% pour celle des 60/74 ans et ensuite les Bouches du Rhône. En France, 30% des personnes âgées de plus de 65 ans et 50% des plus de 85 ans font une ou plusieurs chutes par an. Le risque de récidives dans l année suivant la chute initiale est de 60% environ. La survenue des chutes entraîne une altération ultérieure des automatismes, un déclin fonctionnel et une perte de confiance en soi. Les chutes entraînent dans 70% des cas une hospitalisation. Elles sont donc un mode d entrée fréquent dans la dépendance. 2 grands types de déterminants dans la survenue des chutes : les facteurs liés à la personne et les facteurs liés à l environnement. (cf. Recommandations HAS 2005). En PACA, pour la période , le taux de mortalité par chutes pour les plus de 65 ans était significativement inférieur à la moyenne nationale. Ce sont les 3 départements côtiers qui ont une sousmortalité significative. Entre et , le taux de mortalité par chutes accidentelles a diminué en PACA de 19% chez les femmes et 8% chez les hommes. (Cf ORS). Dans le domaine de la nutrition, le risque majeur est la malnutrition (carences en nutriments essentiels et en vitamines) et la dénutrition. La dénutrition est une pathologie fréquente chez les personnes âgées qui entraîne ou aggrave un état de fragilité ou de dépendance et favorise la survenue de morbidités. La perte de masse musculaire conduit rapidement à une dépendance pour les gestes de la vie quotidienne, à une perte d autonomie tant à l hôpital qu à domicile. Cette perte d autonomie est à l origine de chutes, d un état dépressif, d une altération de la qualité de vie et surtout de la pérennisation d un déséquilibre alimentaire aggravant la dénutrition déjà présente et génère le risque de ré hospitalisation en urgence. L alimentation étant un facteur dans la survenue de maladies notamment cardio-vasculaires, le PNNS contient des objectifs prioritaires destinés spécifiquement aux personnes âgées. Elle doit être adaptée à l état de santé du sujet, son mode de vie et son environnement. La malnutrition et la dénutrition ont des effets négatifs sur l activité physique. De nombreuses données montrent que l activité physique est associée à des progrès significatifs de la capacité fonctionnelle et de l état de santé, contribuant ainsi à prévenir certaines maladies ou à diminuer leur gravité. Les troubles bucco-dentaires sont un des facteurs aggravant le risque de dénutrition. Ils sont particulièrement importants chez les personnes âgées. Une étude de la MSA sur les personnes âgées vivant à domicile montre que 37% des personnes ont au moins une dent cariée à soigner. Une étude en PACA en 2006 sur 400 résidents en établissements d hébergement souligne que 40% des personnes examinées présentaient une diminution de l occlusion verticale le plus souvent liée à un édentement non appareillé. Ce mauvais état bucco-dentaire entraîne une dégradation de la qualité de vie et constitue un facteur de comorbidité. Les difficultés masticatoires peuvent entraîner des déséquilibres alimentaires dus à l absorption d aliments faciles à ingérer et à forte teneur glucidique. Incapacités : En PACA, 95% des personnes de 60 ans et plus vivent à domicile. L enquête handicap santé volet ménages de 2008 montre que 86% des personnes seraient atteintes de troubles visuels et/ou auditifs, 44% d une atteinte motrice et 30% de troubles intellectuels et/ou psychiques.

12 Suicides : Le rapport entre tentative de suicide et suicide est de 4 pour 1 chez les personnes âgées et de 10 pour 1, toutes classes d âges confondues. A partir de 60 ans, le taux de suicide augmente de façon significative notamment chez les hommes. En PACA, les hommes de 85 ans et plus sont 7,5 fois plus nombreux à se suicider que les hommes de 20 à 24 ans. Les taux de suicide en maison de retraite et pour les personnes isolées à domicile sont du même ordre. Alors que pour les femmes, le risque suicidaire augmente significativement en maison de retraite. Globalement le taux de suicide reste sous estimé en raison de la non précision dans le certificat médical de décès. Polymédication : Les personnes âgées font souvent l objet d une médication multiple. Celle-ci, bien que nécessaire, peut parfois entraîner des risques iatrogéniques. Parce que 20% des hospitalisations des plus de 80 ans sont liées en tout ou en partie à un médicament, il est important de diminuer le risque lié aux traitements, de favoriser leur observance et d éviter les prescriptions inutiles. C est dans ce cadre que la Haute Autorité de Santé a mis en place plusieurs outils pour «améliorer la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé» (PMSA ). Parmi les traitements, une partie importante est constituée par des psychotropes. En PACA, en 2008, 37% des personnes de 65 ans et plus du régime général ont eu un remboursement pour au moins un anxiolytique et ou hypnotique, 17% pour au moins un antidépresseur et 4% pour au moins un neuroleptique. En PACA, une étude a mis en évidence la présence de prescriptions inadaptées chez les personnes âgées de 70 ans et plus à partir d indicateurs de prescriptions à risques ou de co-prescriptions à risque ou dangereuses. 1-5 Spécificités territoriales En croisant les critères de localisation des personnes de 60 ans et plus et leur taux de pauvreté, le territoire de Marseille apparaît comme prioritaire. Marseille est le territoire qui a le nombre de personnes de plus de 60 ans très nettement le plus élevé et le département des Bouches du Rhône est le 2 ème en termes de taux de pauvreté pour les ans. Le poids des 60 ans et plus est très important en nombre et en proportion sur le territoire de proximité Toulon-Hyères, en particulier pour les ans qui représentent 16,5% de sa population générale. Le territoire de Nice a un nombre de personnes équivalent pour cette tranche d âge. Pour les plus de 75 ans il est au 2 ème rang en effectif après Marseille; cette tranche d âge représente plus de 11 % de sa population et une part importante vit seule. Le territoire de Fréjus cumule un effectif élevé de personnes de ans et le plus fort taux de la région (18,6% versus 14,9 %). Par ailleurs, il a également un très fort pourcentage de personnes de ans vivant seules. Le fait de vivre seul constitue un facteur de vulnérabilité pour les personnes de plus de 60 ans. Le territoire de Cannes Grasse ressort en 5 ème position pour les effectifs de ans qui représentent 16,5% de sa population générale. Les plus de 75 ans représentent près de 12% de sa population générale. Le territoire de proximité de Manosque est au 4 ème rang en pourcentage pour les ans. Le territoire de Sisteron a un effectif plus limité mais est au 2 ème rang pour la part des ans. Par ailleurs il fait partie des territoires de la région ayant les plus fortes proportions de personnes de ans et ans vivant seules ( 17,1% et 27,9% versus 15,8% et 25%). 3 Priorités régionales et départementales Le constat déjà souligné est que la France n'est qu'au 10 ème rang au sein de l'union Européenne pour l'espérance de vie sans incapacité. Les études menées par la DREES et l'insee, l'espérance de vie sans limitation d'activité était inférieure à cinq ans à celle des pays les mieux classés (68 ans pour les hommes, 69,7 ans pour les femmes). Le fil conducteur est donc de maintenir en bonne santé la personne qui avance en âge, ce qui permet de retarder l'âge d'entrée dans la dépendance. Il s'agit donc d'agir sur la totalité du parcours de vie en axant sur la qualité de vie. La qualité de vie englobe le développement du rôle social des personnes de 55 ans et plus. Ceci nécessite donc une amélioration de la représentation que la personne a d'elle-même, et une modification du regard de la société.

13 Ce fil conducteur doit être décliné sur deux volets complémentaires : - La modification des comportements des personnes afin qu'elles adoptent des conduites favorables au bien vieillir permettant de prévenir l'apparition ou l'aggravation d'incapacités fonctionnelles, et qu'elles deviennent actrices de leur santé - La modification de l'environnement physique, social, individuel et collectif pour qu'il soit favorisant pour le développement du bien vieillir. La notion de parcours de vie implique que la prévention et promotion de la santé soient également prises en compte : - d'une part dans le volet soins en établissement et en ambulatoire. En particulier pour permettre des retours à domicile durables, il est indispensable que les services de soins assurent une prévention de la perte d'autonomie globale dont notamment une prévention et un dépistage systématique de la dénutrition (cf. supra) - et d'autre part dans le volet médico-social, notamment au travers de la formation du personnel. La priorisation des problèmes de santé à partir de la fiche type fait ressortir les problématiques suivantes : les chutes les troubles de la mémoire la sarcopénie et l'ostéoporose la malnutrition, la dénutrition et le bucco-dentaire compte-tenu du lien prédominant la iatrogénie les addictions la dépression et les suicides Ces deux derniers points seront traités dans le domaine «population générale». La prévention à destination des personnes âgées en établissements relève des missions desdits établissements. Elle est à inscrire dans les CPOM, Projets d établissements, conventions tripartites, appels à projets médico-sociaux Ce plan d actions est la continuité du Pr 18 de l ex PRSP relatif aux risques liés au vieillissement. Il est important à tout âge et plus encore à partir de 55 ans d adopter des conduites favorables au bien vieillir» car c est à partir de cet âge, avec l arrivée de la ménopause que s installe l ostéoporose et que commence à apparaitre le début de la sarcopénie physiologique. Ce plan d actions s adresse donc aux personnes de plus de 55 ans aussi bien celles encore en activité que celles qui ont quitté la vie active et qui vivent à domicile. Les actions seront adaptées aux publics en fonction de l âge.

14 OBJECTIF GENERAL : RENFORCER L OFFRE DE PRÉVENTION AU BENEFICE DES PERSONNES VIEILLISSANTES VIVANT À DOMICILE POUR FAVORISER LE BIEN VIEILLIR Objectif opérationnel 1 : Prévenir les risques de sarcopénie - malnutrition/dénutrition Publics cibles Les personnes vieillissantes Territoires cibles Tous les territoires et en priorité ceux ayant un taux plus élevé de personnes âgées précaires et isolées Actions attendues Promouvoir une alimentation équilibrée Lutter contre l inactivité physique et la sédentarité Développer une politique urbaine favorisant la marche et l activité physique (trottoir, pistes cyclables, espaces de vie ) et le lien social Maintenir et développer les commerces «de bouches» de proximité. Observations/recommandations Promotion des repères nutritionnels du PNNS Travail en partenariat avec les collectivités locales Indicateurs de suivi Nombre d actions réalisées (ateliers nutrition, ateliers d activité physique ) Nombre de personnes ayant participé aux actions Mise en place de groupes de travail inter-institutionnels Objectif opérationnel 2 : Prévenir l ostéoporose et les chutes Publics cibles Les personnes vieillissantes Les médecins Territoires cibles Tous les territoires et en priorité ceux ayant un taux plus élevé de personnes âgées précaires Actions attendues Sensibiliser les personnes et les médecins à l importance du dépistage de l ostéoporose Sensibiliser les partenaires pour l aménagement des logements et l accessibilité de l espace public Ateliers équilibre Mise en place de groupes de travail interinstitutionnels Observations/recommandations En partenariat avec l URPS et CARSAT, MSA, RSI, Caisses de retraites complémentaires Indicateurs de suivi Nombre d ateliers équilibre mis en place Nombre de personnes ayant participé aux ateliers Nombre de sessions de sensibilisation au dépistage organisées auprès des personnes âgées et des médecins Nombre de groupes de travail interinstitutionnels mis en place et nombre de séances de travail

15 Objectif opérationnel 3 : Préserver les capacités mnésiques Publics cibles Les personnes vieillissantes Territoires cibles Tous les territoires et en priorité ceux ayant un taux plus élevé de personnes âgées précaires et isolées Actions attendues Développer des ateliers mémoire Observations/recommandations Indicateurs de suivi Nombre d ateliers mémoire organisés Nombre de personnes ayant participé aux ateliers Objectif opérationnel 4 : Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse Publics cibles Médecins, Pharmaciens Les personnes vieillissantes Territoires cibles Tous les territoires Actions attendues Sensibiliser les professionnels de santé (médecins, pharmaciens) Sensibiliser les personnes Mise en place de groupes de travail interinstitutionnels Observations/recommandations En partenariat avec l URPS, l assurance maladie, la Mutualité et les établissements de santé Indicateurs de suivi Nombre de professionnels sensibilisés Nombre de personnes sensibilisées Nombre de groupes de travail interinstitutionnels mis en place et nombre de séances de travail

16 Agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d Azur 132, boulevard de Paris Marseille Adresse postale : CS Marseille cedex 03 Standard :