Séminaire des Urgences IRIS, 16 Avril Prise en charge des Troubles du Rythme aux Urgences SEMINAIRES IRIS

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1 Séminaire des Urgences IRIS, 16 Avril 2002 Prise en charge des Troubles du Rythme aux Urgences Lusadusu Daniel MD Mols Pierre MD PhD SUS CHU Saint Pierre, ULB Avertissement: cette présentation n est pas exhaustive Plan de la présentation Cérémonial Electrocardiographie Classification des tachycardies et traitements spécifiques 1

2 Cérémonial de la prise en charge des tachycardies Patient installé confortablement en décubitus, tête légèrement surélevée. Patient interrogé (antécédents, anamnèse) et examiné soigneusement: présence ou non d'une dysfonction ventriculaire gauche ou globale Patient connecté au monitoring cardiaque tout en restant attaché à l'électrocardiographe. Procédure connue du tandem "médecin-infirmier". Cérémonial de la prise en charge des tachycardies Administration d'o2 nasal et mesure continue de la saturation en O2 (SPO2>90%). Prise de sang: EHC, ions, glycémie, urée, créatinine, CRP, myoglobine, CKMB, troponine T, tube sec (dosage TSH, T3 ou le taux sanguin de certains médicaments). Perfusion intraveineuse de glucosé 5% ED Procédure connue du tandem "médecin-infirmier". 2

3 Cérémonial de la prise en charge des tachycardies Toute manœuvre ayant pour but d'agir sur le rythme cardiaque doit se dérouler sous enregistrement ECG papier (D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF). Massage des artères carotides = absence de souffle au niveau des deux artères. Attention de toute façon aux personnes âgées n'ayant pas de souffle à ce niveau. Ne jamais masser les globes oculaires (glaucome,cataracte) décubitus dorsal, la manœuvre de valsalva et le massage concomitant d'une carotide assurent une stimulation parasympathique maximale. Procédure connue du tandem "médecin-infirmier". Cérémonial de la prise en charge des tachycardies L'injection de drogues visant à agir sur le rythme cardiaque s'effectue toujours très lentement en quelques minutes. Seuls l'atp (Adénocor R) et l'adrénaline s'injectent en bolus. Il convient d'attendre 30 minutes avant de décider de réadministrer une nouvelles dose d'un médicament. Seule la digoxine est inotrope positive, tous les autres antiarythmiques sont plus ou moins inotropes négatifs. La drogue la moins inotrope négative est l'amiodarone (Cordarone), la plus inotrope négative est le vérapamil (Isoptine). Procédure connue du tandem "médecin-infirmier". 3

4 Électrocardiographie ECG 12 dérivations Obtenir un long déroulement papier en dérivation D2. En dehors d'une anomalie rythmique il convient de noter tous les signes associés: troubles de la repolarisation ischémiques ou fonctionnels (posttachycardie, phénomène de Chaterjee) séquelles de nécrose myocardiques hypertrophie ventriculaire ou auriculaire anomalies de l'onde P signes de pré-excitation (PR court et QRS large, syndrome de Wolff-Parkinson-White). caractéristiques ECG et traitement spécifique de chaque arythmie: fiches techniques ECG 12 dérivations Électrocardiographie Obtenir un long déroulement papier en dérivation D2. En dehors d'une anomalie rythmique il convient de noter tous les signes associés: troubles de la repolarisation ischémiques ou fonctionnels (posttachycardie, phénomène de Chaterjee) séquelles de nécrose myocardiques hypertrophie ventriculaire ou auriculaire anomalies de l'onde P signes de pré-excitation (PR court et QRS large, syndrome de Wolff-Parkinson-White). 4

5 Électrocardiographie Rythme cardiaque: la fréquence et la régularité peuvent déjà orienter vers un diagnostic d'arythmie Complètement irrégulière et variant entre 130 et 150: fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide Tachycardie régulière à 150: flutter auriculaire, plus rarement tachycardie sinusale Tachycardie entre 180 et 200 chez un sujet jeune ayant déjà eu d'autre crises: tachycardie jonctionnelle Tachycardie régulière entre 200 et 250 chez un sujet de plus de 50 ans ou connu pour souffrir d'une cardiopathie ischémique: tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. Classification des Tachycardies Tachycardies régulières à complexes QRS fins: Tachycardie sinusale Tachysystolie auriculaire Tachycardie jonctionnelle Flutter auriculaire 5

6 Classification des Tachycardies Tachycardies irrégulières à complexes QRS fins: Tachycardie auriculaire multi-focales Fibrillation auriculaire Classification des Tachycardies Tachycardies régulières à complexes QRS larges: Syndrome de Wolff-Parkinson-White Torsade de pointe Tachycardie ventriculaire 6

7 Tachycardie Jonctionnelle:définition Tachycardie par réentrée dans le nœud auriculoventriculaire (AV). Ondes P rétrogrades (négatives dans les dérivation inférieures) souvent cachées dans le complexe QRS, derrière celui-ci si la fréquence du QRS est rapide et devant celui-ci si la fréquence du QRS est lente. Déclenchement fréquent par ESA. Réduction par manœuvre vagale ou injection d'adénosine Tachycardie Jonctionnelle: étiologie Anomalie structurelle congénitale au niveau du tissu de conduction du nœud AV et du faisceau de Hiss. Circuit de réentrée intra nodal 7

8 Tachycardie Jonctionnelle La crise de tachycardie jonctionnelle est en général bien toléré et son traitement progressif est bien standardisé. Chaque épisode doit être objectivé (ECG) et la durée, la tolérance fonctionnelle (insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu) détaillées pour permettre au cardiologue de décider de l'instauration d'un traitement pharmacologique préventif (antiarythmiques de la classe IC, antagonistes calciques, bêta bloquant) au plutôt d'opter pour une technique ablative radicale par radiofréquence. Messages à retenir au service des urgences Tachycardie Jonctionnelle: traitement Manœuvres vagales mécaniques enregistrée sur ECG. Adénosine (AdénocorR, ampoule à 6mg/2ml), administration IV flash de 6 puis 12, puis max 18 mg. sous enregistrement ECG. préparer préalablement une ampoule d'atropine/adrénaline et vérifier le bon fonctionnement du défibrillateur. Ce médicament est contre-indiqué chez les patients souffrant d'asthme et de BPCO. t1/2 vie allongé si prise de persantine 8

9 Tachycardie Jonctionnelle: traitement Verapamil (IsoptineR, 5mg/2ml), injection lente d'une ampoule. Attention à l'effet inotrope négatif de ce médicament surtout si la fonction ventriculaire gauche est altérée. Amiodarone (CordaroneR) D'autres drogues peuvent être utilisées chlorhydrate d'esmolol (BreviblocR 100ml/10ml), flécaïnide (TambocorR ampoule à 150mg/150ml). Avis unité coronaire pour choix de l'orientation (consultation d électrophysiologie, hospitalisation cardiologique, unité coronaire) Flutter Auriculaire: définition Ondes F: cpm Grandes boucles de réentrée oreillettes BAV 2/1 (150 cpm); BAV 3/1(100 cpm); BAV 4/1 (75 cpm); rarement conduction 1/1 (mal toléré) QRS fins sauf si bloc fonctionnel ou préexistant 9

10 Flutter Auriculaire: étiologies Cardiovasculaire (cardiopathie ischémique, valvulaire, hypertrophique, dilatée ). Thyréotoxicose, phéochromocytome BPCO, pneumonies (hypoxémie) Embolie pulmonaire (dilatation aiguë de l'oreillette, hypoxémie) Hypokaliémie, hypocalcémie, Facteurs favorisants: excitants (alcool, tabac), stupéfiants (cocaïne ) Point commun: dilatation des oreillettes. Flutter Auriculaire Diagnostic ECG; ondes F visible en V1+++ Tolérance clinique diminue si fréquence Flutter augmentée et si si cardiopathie dilatée ou ischémique présentes Risque thromboembolique (< FA); ralentir plutôt que réduire Déconnections et CEE si nécessaire Messages à retenir au service des urgences 10

11 Flutter Auriculaire: traitement Digoxine (LanoxinR), 0.5 mg IV lent (3-5 minutes) Amiodarone (CordaroneR) 300 mg IV (2 ampoules de cordarone 150 mg/3ml) dans un baby-baxter de 100ml en 30 minutes. Flécaïnide (TambocorR, ampoule de 150mg/10ml), 2mg/kg IV lent (arrêter l'injection de la drogue si retour en rythme sinusal. Attente de 30 minutes et ECG pourapprécier la réponse ventriculaire du flutter. Avis soins intensifs ou unité coronaire pour décider de l orientation du patient Fibrillation Auriculaire: définition Ondes F: cpm Petites boucles de réentrée oreillettes Filtre variable au niveau du nœud AV; réponse ventriculaire cpm Rythme irrégulier QRS fins sauf si bloc fonctionnel ou préexistant 11

12 Fibrillation Auriculaire: étiologies Cardiovasculaire (cardiopathie ischémique, valvulaire, hypertrophique, dilatée ). Thyréotoxicose, phéchrhromocytome BPCO, pneumonies (hypoxémie) Embolie pulmonaire (dilatation aiguë de l'oreillette, hypoxémie) Hypokaliémie, hypocalcémie, Facteurs favorisants: excitants (alcool, tabac), stupéfiants (cocaïne ) Point commun: dilatation des oreillettes. Fibrillation Auriculaire: types FA paroxystique: passagère, facile à traiter FA permanente: ne passe pas facilement; ralentir/ne pas vouloir réduire; risque thromboembolique FAChronique: irréductible; aménager la fréquence cardiaque et traiter le risque thromboembolique 12

13 Fibrillation Auriculaire Diagnostic ECG; ondes F visible en V1+++ Tolérance clinique diminue si fréquence FA augmentée et si si cardiopathie dilatée ou ischémique présentes Risque thromboembolique +++; ralentir plutôt que réduire Déconnections et CEE si nécessaire Messages à retenir au service des urgences Fibrillation Auriculaire: risque thrombo-embolique Maximal la première année 6 % /an en cas de FA chronique 2-3 %/an en cas de FA paroxsystique 1%/an en cas de FA isolée ( patient jeune, aucune dysfonction VG, oreillette gauche normale) 18 fois plus important en cas FA sur cardiopathie valvulaire, 6 fois plus important sur cardiopathie non valvulaire par rapport à un groupe contrôle. Messages à retenir au service des urgences 13

14 Fibrillation Auriculaire: traitement Digoxine (LanoxinR), 0.5 mg IV lent (3-5 minutes) Amiodarone (CordaroneR) 300 mg IV (2 ampoules de cordarone 150 mg/3ml) dans un baby-baxter de 100ml en 30 minutes. Flécaïnide (TambocorR, ampoule de 150mg/10ml), 2mg/kg IV lent (arrêter l'injection de la drogue si retour en rythme sinusal. Attente de 30 minutes et ECG pourapprécier la réponse ventriculaire du flutter. Avis soins intensifs ou unité coronaire pour décider de l orientation du patient Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Définition Présence d'une voie de conduction électrique entre l'oreillette et le ventricule (faisceau de Kent) parallèle à la voie de conduction normale. L'ECG peut-être normal ou se caractérise par un PR court et un QRS large du fait de la présence d'une onde Delta. La tachycardie la plus fréquente est la tachycardie par rentrée orthodromique (nœud AV et faisceau de Hiss dans le sens antérograde, faisceau de Kent dans le sens rétrograde), elle est à complexe fin (DD tachycardie jonctionnelle) 14

15 Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Définition La tachycardie antidromique (antérograde par le faisceau de Kent et rétrograde par le faisceau de Hiss et le nœud AV) se présente sous forme de tachycardie à complexe large (DD Tachycardie ventriculaire) L'association d'une tachycardie supra ventriculaire d'une autre nature et d'un syndrome de WPW est possible mais rare (TS, Flutter, FA, ). Un flutter ou une FA passant 1/1 au travers du faisceau de Kent entraînent un collapsus immédiat avec état de mort apparente. ACLS - CEE Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Etiologie Anomalie structurelle congénitale caractérisée par la présence de fibres conductrices entre l'oreillette et le ventricule (faisceau de Kent) en dehors du tissu de conduction normal. Les troubles du rythme sont secondaires à des tachycardies par réentrée (tachycardie ortho- ou antidromique), ou à toutes les formes de tachycardies supraventriculaires avec passage par le faisceau de Kent 15

16 Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) La plupart des syndromes de WPW ne s'exprimeront pas tout au long de la vie du patient. Ils sont l'objet d'une découverte fortuite au cours de la réalisation d'un ECG. L'ECG peut être normal ou montré un PR court avec une onde delta et un QRS large. Les tachycardies rencontrées sont variables soit régulières à complexes fins, soit régulières à complexes larges. Dans l'histoire électrocardiographique du patient il n'est pas rare de démontrer la présence de tous ces types d'anomalies rythmiques. Une mort subite peut être la conséquence d'un flutter auriculaire ou d'une FA en présence d'un syndrome de WPW. Messages à retenir au service des urgences Crise de tachycardie réciproque (ortho- ou antidromique) Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Traitement Le but est de ralentir la conduction nodale Les digitaliques sont formellement contreindiqués (accélération de la conduction dans le faisceau de Kent) Manœuvres vagales mécaniques enregistrée sur ECG. 16

17 Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Traitement Adénosine (AdénocorR, ampoule à 6mg/2ml), administration IV flash de 6 puis 12, puis max 18 mg). Précautions d usage Verapamil (IsoptineR, 5mg/2ml), injection lente d'une ampoule. Attention à l'effet inotrope négatif de ce médicament surtout si la fonction ventriculaire gauche est altérée. Amiodarone (CordaroneR) 300 mg IV (2 ampoules de cordarone 150 mg/3ml) dans un baby-baxter de 100ml en 30 minutes. Stimulation oesophagienne ou endocavitaire (unité coronaire) Crise de tachycardie réciproque (ortho- ou antidromique) Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Traitement Anticoagulation: héparine UI bolus IV, UI/24h à la pompe avec contrôle du TCA (2 X le témoin) à la 6éme heure. Anti-arythmiques de la classe IC (flécaïnide, propafénone, cibenzoline). FA bien tolérée (<200cpm) flécaïnide (TambocorR, ampoule de 150mg/10ml), 2mg/kg IV lent (arrêter l'injection de la drogue si retour en rythme sinusal). Amiodarone (CordaroneR) 300 mg IV (2 ampoules de cordarone 150 mg/3ml) dans un baby-baxter de 100ml en 30 minutes. Considérée comme un premier choix par de nombreuses équipes. 17

18 FA bien tolérée (<200cpm) Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Traitement Anti-arythmiques de la classe IA. Alternative acceptable. Disopyramide (RythmodanR, ampoule de 50mg/5ml) 1.5 mg/kg en 5-10 minutes ou 100 mg en 1 heure à la pompe puis 25 mg/heure IV et relais oral Crise de flutter ou tachysystolie auriculaire bien tolérée. Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Traitement Tentative initiale de réduction par stimulation oesophagienne Traitement médicamenteux identique à celui de la FA bien tolérée 18

19 Trouble de rythme auriculaire mal toléré. ( en général FA rapide) Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Traitement Héparine UI bolus IV Anesthésie (Hypnomidate 1/2-1 ampoule IV bolus) Choc électrique externe joules. Tachycardie Ventriculaire: définition Tachycardie cpm QRS >120 msec Régulière Axe hypergauche = >75 % TV QRS > 140 ms = >75 % TV Concordance = >75 % TV Diagnostic différentiel TS avec BB fonctionnel ou préexistant 19

20 Tachycardie Ventriculaire: étiologies Ischémie coronaire Péricardite Myocardite Tachycardie Ventriculaire: Traitement Lidocaïne Xylocaïne: 100 mg IV (répétable max 300 mg) Cordarone: 2 ampoules dans un BB en 30 min Pronesthyl: Bien supportée hémodynamiquement 20

21 J.Micheels, proposition mars 2001 TV mal supportée hémodynamiquement Ou fibrillation ventriculaire Défibrillation Externe Autom atique EVALUER L ETAT DE LA VICTIME selon les standards BLS Conscience 0 Respiration 0 Circulation 0 BLS si DEA non disponible immédiatement allumer le défibrillateur placer les électrodes de DEA suivre les indications diffusées / écrites DEFIBRILLER Après 3 chocs RCP 1 minute ANALYSER PAS DE CHOC INDIQUE Si pas de pouls RCP 1 minute Continuer jusqu à l arrivée des secours spécialisés Torsade de pointe: définition Complexes QRS élargis rapides Alternance de l axe électrique du QRS Démarre toujours sur une ESV en présence d un intervalle QT allongé 500 msec. Mélange de RS, d ESV et de tdp Le QT est toujours long On dirait une TV mais le patient me dit bonjour 21

22 Torsade de pointe: étiologies Ions : K+ Médicaments : Procaïnamide, Amiodarone, Sotalol, Tricycliques, Phénothiazine, Σ QT long congénital CMI Myxoedème Torsade de pointe: traitement CEE si état de mort apparente Drogues : atropine R Amp 0.5 mg isoprénaline : Isuprel R 5 amp BB sulfate de magnésium Normaliser l ionogramme (K+ ) Overdriving auriculaire Accélérer la fréquence cardiaque diminue le QT 22