Arrêt cardiaque extra hospitalier réfractaire r et ECMO

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Auguste Cartier
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1 Arrêt cardiaque extra hospitalier réfractaire r et ECMO COLMU le 19 mai 2009 Pont-à-Mousson Manuel CONTINI

2 Définitions AC réfractairer : absence de reprise d une d activité circulatoire spontanée e (RACS) après s une période p d au d moins 30 min de RCP médicalism dicalisée e en normothermie ECMO : extracorporeal membrane oxygenation (oxygénateur extracorporel à membrane) = assistance circulatoire

de RCP médicalism dicalisée e en normothermie ECMO : extracorporeal

4 ECMO Canulation par abord fémoral f = Utilisation «simple» Mise en œuvre rapide Bilan neurologique, cardiaque et étiologique Donne le temps de l analysel

5 Indications habituelles Intoxication cardiotrope Hypothermie accidentelle Myocardite aigue Choc cardiogénique post infarctus

6 1er cas A Vandoeuvre Ho 42ans sans ATCD, tabac actif > 20 PA Douleur typique depuis 30 min, sueurs, pâleur Arrivée e du SMUR à 17H55 ECG = IDM antérieur étendu TTT : aspégic HNF réopro

7 1er cas 18h30 : FV lors du brancardage devant médecin m SMUR Réa a spé 30 minutes : MCE immédiat puis planche à masser autopulse CEE répétés r Adrénaline bolus répétés1 r mg Cordarone 300 mg bolus puis relais Xylocaine bolus Evolution : FV réfractairer

autopulse CEE répétés r Adrénaline bolus répétés1 r mg

8 1er cas Rappel du régulateur r : ECMO? Rappels des indications : No flow < 5 min (acr( en présence de témoins avec gestes immédiats de RCP) low flow < 100 minutes+++ (low flow : période p de bas débit d = début d RCP de base jusqu à canulation ) nécessité de proximité du plateau technique EtCO2 > 10 mmhg

gestes immédiats de RCP) low flow < 100 minutes+++ (low flow : période p de

10 1er cas Support inotrope par adrénaline 0.5 mg/h IVSE Ventilation mécanique m FiO2 100% Décision d assistance d circulatoire par ECMO Début canulation à 20h00

11 1er cas Orientation vers HDI pour angioplastie IVA sous ECMO, 2 stents posés Stabilité hémodynamique FEVG passe de 25 à 50% à J2 EEG à J1 = tracé de sédations EEG À J5 = tracé très s déprimd primé,, persistance d une activité encéphalique à droite. DC du patient après s 6 jours d hospitalisationd

de sédations EEG À J5 = tracé très s déprimd primé,, persistance d une

12 2è cas Patient 56ans, ACR en présence de SOS médecin sur place, aurait présent senté une crise convulsive généralisg ralisée ATCD peu connus pas de notion de comorbidités MCE immédiat par SOS médecin m + BAB Envoi SMUR : Pas de rythme choquable, asystolie avec quelques QRS agoniques

pas de notion de comorbidités MCE immédiat par SOS médecin m + BAB

13 2è cas RCP spé 30 minutes : autopulse en continu, bolus adré répétés, VM EtCO2 > 10 mmhg Appel réa r a CCV et chir cardio = patient «jeune»,, peu de comorbidités s connues, ACR en présence d un d médecin, m no flow < 5min, EtCO2 > 10mmHg et low flow < 100 min (Dombasle) Indication «théorique» d ECMO?

comorbidités s connues, ACR en présence d un d médecin, m no flow < 5min,

14 2è cas Décision ECMO Arrivée e dans les 100 minutes Courrier retrouvé à Brabois : cardiopathie hypokinétique alcoolique évoluée, flutter auriculaire = si connu avant décision d d ECMO comorbidité trop sévère s : mauvaise indication d ECMO d «a posteriori» DC du patient à J2

flutter auriculaire = si connu avant décision d d ECMO comorbidité

15 3è cas Au CH Verdun : homme 35ans se présente aux urgences pour douleur thoracique vers 14h ACR au SAU, FV asystolie? Vers 15h Évolution vers ACR réfractairer Décision ECMO par SAMU55, réa r a CCV et chir cardio OK mais demande de délai d < 100 minutes

$Vers 15h Évolution vers ACR réfractairer Décision ECMO par$

16 3è cas Arrivée e du patient à 19H Tentative mise en place ECMO compte tenu de l age l du patient et de l absence l de comorbidités DC du patient à J1

17 Discussion Recueil des données depuis septembre 2008 : seul cas de survie = JF 15 ans intra hospitalier, au bloc. Survie nulle pour patients extra hospitaliers Problèmes évoqués s par chir vasculaire et réa r a : allèguent des troubles de l hématosel liées à l utilisation de l autopulsel (planche à masser) avec pressions de crêtes élevées es rendant la ventilation difficile

Survie nulle pour patients extra hospitaliers Problèmes évoqués s par chir vasculaire et réa

18 Discussion Exemple du SAMU 75 : recours à la valve de Boussignac pour améliorer la ventilation sous planche à masser Autre proposition : fenêtre lors du massage avec passage au 30:2? Avis défavorable d de certains réanimateursr Question : quels modes ventilatoires? En suspens

proposition : fenêtre lors du massage avec passage au 30:2?

19 Discussion Exclure les patients géographiquement g trop éloignés s du plateau technique? (low flow > 100 minutes) Exclure les patients sans témoins t et asystolie (no flow > 5 min). Exclure les asystolies d embld emblée? e? (asystolie = 10% environ des ACR donc 90% no flow probablement > 5 minutes) Exclure les patients avec comorbidités importantes (age?)

20 Conclusion Objectif : limiter les indications Réserver cette technique d exception à des cas bien choisis en accord avec l algorithme proposé Tenir impérativement un registre des patients avec assistance circulatoire Aucun exemple de survie (CPC < 5) par ECMO en pré-hospitalier sur ACR réfractaire

impérativement un registre des patients avec assistance circulatoire Aucun

21 Conclusion Ne pas semer le doute entre indication ECMO (sauver le patient à tout prix) et cœur arrêté (patient décédé) d Frontière? re? Éviter les dérives d (cout++, personnels+++)

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