Troubles du Rythme Cardiaque. Cours DCEM II 12 février 2010

Transcription

1 Troubles du Rythme Cardiaque Cours DCEM II 12 février 2010

2 L activité électrique cardiaque

3 ECG normal: rythme sinusal

4 Fibrillation atriale Trouble du rythme le plus fréquent Incidence et prévalence en augmentation Enjeux cliniques: morbi-mortalité - risque embolique - symptômes Stratégie thérapeutique: - Prévention du risque embolique - gestion du rythme: contrôle du rythme contrôle de la fréquence

5 Fibrillation atriale

6 FA + BBG

7 Fibrillation atriale Incidence: augmente avec l âge + 0,1 à 0,2% /an de 40 à 90 ans Risque x 1,5 chez l homme/femme Mortalité x 2 population en RS Morbidité: AVC ischémique x 4

8 Projected number of AF patients - USA From Y Miyasaka, Circulation 2006

9 Risk Factors for Atrial Fibrillation Framingham Heart Study Schnabel RB, Lancet 2009; 373:

10 Risk for Atrial Fibrillation Framingham Heart Study Schnabel RB, Lancet 2009; 373:

11 Correlation Between AF and HF Severity

12 AF and cardio-vascular events Individuals with CV events after 20 years Renfrew/Paisley study At least one cardiovascular event (%) % 45% With AF Men No AF 89% 27% With AF Women No AF From Stewart S et al. Am J Med 2002; 113:

13 AF and mortality AF 55 < patients <74 years old No AF AF 75 <patients <94years old No AF The Framingham Heart Study From Benjamin EJ, Circulation 1998

14 AF and mortality AF 55 < patients <74 years old No AF Early over-mortality AF 75 <patients <94years old No AF The Framingham Heart Study From Benjamin EJ, Circulation 1998

15 Fibrillation Atriale Définitions Paroxystique (récidivante) Persistante Permanente Isolée = cœur sain

16 Fibrillation Atriale Symptômes Asymptomatique Palpitations Dyspnée d effort Fatigue Douleurs thoraciques Lipothymies - syncopes Insuffisance cardiaque Accident embolique

17 FA: prise en charge Rythme: 2 stratégies «contrôle du rythme»: restauration et maintien du RS «contrôle de la fréquence ventriculaire» Prévention des accidents thrombo-emboliques AVK, Aspirine

18 Rythme: le plus souvent Considérer une stratégie de contrôle de la fréquence Etudes AFFIRM, AF-CHF Symptômes et fonction cardiaque Traitement optimal de contrôle de la fréquence «Association digoxine et bêta-bloquant ou diltiazem ou verapamil pour contrôler la fréquence ventriculaire au repos et à l effort» (ESC 2006 guidelines) Pas d amiodarone pour contrôler la fréquence

19 Limites du contrôle du rythme Stratégie difficile, non sans risque Récidives FA à 1 an: spontanée 75% AA classe I 40 à 50% Amiodarone 25% Evaluer les chances de succès Evaluer la sécurité du traitement Rapport bénéfice/risque individuel

20 Si symptômes Discuter contrôle du rythme FA persistante: cardioversion + traitement AA FA paroxystique récidivante: traitement AA

21 Cardioversion Electrique ou médicamenteuse Gestion du risque embolique +++ Ancienneté: durée < ou > 48 h Cardioversion «différée» AVK 4 semaines pré et 6 semaines post Cardioversion «immédiate» Héparine, ETO, AVK 6 semaines

22 Tt antiarythmique en pratique Prudence avec AA de classe Ic sujet «+ jeunes» pas de cardiopathie pas d insuffisance rénale posologie progressive surveiller l ECG FA sur cœur sain du sujet jeune Amiodarone: tolérance extracardiaque cardiopathie sujet âgé

23 Fibrillation atriale et risque embolique FA responsable de 1/6 des AVC La warfarine réduit les AVC liés à la FA de 64% mais augmentation du risque d hémorragie cérébrales et autres Usage difficile des AVK % des patients éligibles reçoivent un AVK Sous AVK INR cible: 2-3

24 Estimation du risque: score CHADS 2 Risk Factors Score C Recent congestive heart failure 1 H Hypertension 1 A Age > 75 yrs 1 D Diabetes mellitus 1 S 2 History of stroke or transient ischemic attack 2 Gage et al. JAMA 2001;285:

25 Risque d AVC - Score CHADS 2 Gage et al. JAMA 2001;285:

26 Traitement antithrombotique

27 Tt antithrombotique en résumé CHADS = 0 rien ou aspirine CHADS = 1 plutôt AVK mais aspirine possible CHADS > 2 AVK sauf CI INR cible: 2 3 AVK 1 ière cause d accidents iatrogènes

28 AVK chez le sujet âgé: attention Bien peser individuellement le rapport bénéfice/risque «Par défaut» indication AVK, INR 2-3 Si décision de ne pas mettre d AVK, il faut la motiver par écrit dans le dossier médical Attention aux INR fluctuants Si CHADS = 1, l aspirine est une alternative proposée dans les recommandations

29 Flutter atrial: idem FA Contrôle du rythme: ablation endocavitaire

30 Tachycardie ventriculaire

31 Tachycardie ventriculaire Les enjeux: le risque de mort subite TV bénignes sur cœur sain traiter si symptômes TV sur cardiopathie évaluer le risque de mort subite FEVG +++ Domaine du spécialiste

32 Tachycardie régulière à QRS larges Diagnostic TV jusqu à preuve du contraire TV: dissociation AV captures et fusions concordance électrique du QRS Manœuvres vagales (striadyne) arrêt = tachycardie jonctionnelle ralentissement: tachycardie sinusale ou atriale rien: pas de conclusion Le terrain: cardiopathie connue, trouble du rythme connu, traitement, histoire familiale

33 Tachycardie régulière à QRS larges En urgence Evaluer la tolérance Si mal tolérée choc électrique externe Si bien tolérée faire un diagnostic avant de réduire (y compris EEP si besoin) Eviter les antiarythmiques en l absence de diagnostic: danger +++

34 Tachycardies jonctionnelles Tachycardies paroxystiques du sujet jeune sur cœur sain 2 mécanismes: RIN et VA Tachycardies bénignes sauf cas particulier (très rare) des syndromes de WPW «malins» Traitement de la crise: manœuvres vagales, striadyne IV, bêta-bloquant Traitement de fond si symptômes invalidants Bêta-bloquant, ablation endocavitaire

35 Prévention de la mort subite rythmique Risque de FV Avant tout en présence d une cardiomyopathie ischémique, CMD, CMH Cas rares de FV sur cœur sain maladies électriques cardiaques: QT long Attention à la iatrogénie torsades de pointe sur QT long induit (hypokaliémie, diurétiques, médicaments allongeant le QT )

36 Prévention de la mort subite rythmique FV: CEE sans délai (DA, DSA) + MCE Evaluer le risque: prévention primaire CMI et CMD: FEVG < 30% Attention si syncope + histoire familiale de mort subite inexpliquée