Demande d instruction. Non-enregistré, REER, FERR, CRI (QC), FRV T041 ( )

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1 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV T041 ( )

2 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV 1. renseignements sur le régime Non enregistré N o client : EE Preneur cotisant OU EE Conjoint cotisant 1 FE Preneur cotisant OU FE Conjoint cotisant 1 Offert au Québec seulement. Compte de retraite immobilisé (CI) Participant ou ancien participant (régime de retraite) 1 Constituant (à la suite d une rupture de mariage) FV Participant ou ancien participant (régime de retraite) 1 OU FV Constituant (à la suite d une rupture de mariage) 1. emplir la section Identification du conjoint 2. identification du preneur Nom Prénom N o d assurance sociale En vigueur le : (AAAA/MM/JJ) Adresse (n o, rue, appartement) Ville Province Pays Code postal Téléphone à la résidence Téléphone au travail N o de poste Adresse électronique (courriel) À remplir s il y a un changement à un ou plusieurs de ces renseignements. Je suis membre de l administration publique et je suis un employé de l organisme mentionné ci-dessous. Mon conjoint ou ma conjointe est membre de l administration publique et est un employé de l organisme mentionné ci-dessous. Numéro de l employé Numéro de l employé Nom de l employeur Adresse de l employeur 3. identification du conjoint À remplir dans les cas suivants : EE ou FE conjoint, FE ou FV lorsque le calcul du minimum est basé sur l âge du conjoint CI, FV lorsqu il s agit d un participant ou ancien participant Nom Prénom N o d assurance sociale À remplir en cas de changement seulement En vigueur le : (AAAA/MM/JJ) Téléphone au travail N o de poste Adresse électronique (courriel) T041 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV ( ) 1

3 4. provenance des fonds Un dépôt comptant ou un virement d un compte déjà détenu avec un virement d une autre institution ou d un employeur ne peuvent être regroupés. Débits préautorisés (DPA) (emplir la section : «Accord de débits préautorisés (DPA)») Dépôt comptant par chèque $ Date du chèque (AAAA/MM/JJ) Virement d un compte déjà détenu chez l assureur $ Virement d une autre institution ou d un employeur (Joindre le formulaire approprié accompagné d une copie d un relevé) $ Date d échéance du placement (AAAA/MM/JJ) Nom de l institution financière ou de l employeur Adresse (N o, rue) Province Pays Code postal Ville Numéro de client Prêt EE Nom de l emprunteur Numéro de compte $ Numéro d assurance sociale Numéro de compte Numéro de compte Modifications aux débits préautorisés, le cas échéant Date de prélèvement Ancienne : Nouvelle : (AAAA/MM/JJ) (AAAA/MM/JJ) Fréquence Ancienne : Nouvelle : (aux 14 jours ou au mois) (aux 14 jours ou au mois) 5. options de versements FE ET FV À remplir si des modifications sont à apporter Choix du versement périodique : (cocher un seul choix) Minimum selon la loi Fréquence du versement : Annuelle Maximum selon la loi (FV seulement) Semestrielle Nivelé sur année(s) Trimestrielle Fixe Mensuelle Brut $ Net $ Date effective de la modification (AAAA/MM/JJ) : Exemption d impôt sur le minimum : Oui Non Mode de versement : Le versement sera effectué par dépôt direct. Par conséquent, joindre un spécimen de chèque. T041 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV ( ) 2

4 6. instruction de placement éférez-vous au communiqué de taux pour connaître les produits offerts. 500 $ minimum pour démarrer un Accord de débits préautorisés (DPA) ou un Privilège paiement à la source. Compte à intérêt quotidien Autre Dépôt périodique Dépôt comptant achetable () $ minimum Certificats de placement garanti CPG traditionnel Terme régulier Échéance spéciale Échéance spéciale CPG Max CPG Indice-Action Date d échéance ou terme (AAAA/MM/JJ) Composés (C) Intérêts Fréquence 2 (A, S, T, M) Simples (S) Versement 3 (QUT, DDI) achetable () 1 Non rachetable (N) 1 N N N Autre 500 $ minimum par compte 100 $ minimum par dépôt subséquent Les comptes d investissement La Capitale Code (voir tableau ci-joint) Dépôt périodique Dépôt comptant achetable () 1 Pour les produits enregistrés seulement 1. Placement rachetable sous réserve des frais et pénalités applicables 2. Annuelle, Semestrielle, Trimestrielle, Mensuelle 3. QUT = Compte à intérêt quotidien, DDI = Dépôt direct (joindre un spécimen de chèque) 7. mise en garde Les montants investis dans les comptes d investissement La Capitale ne sont pas garantis, sauf en cas de décès du preneur. Il s agit de comptes dont le rendement est lié à la performance d un indice boursier ou d un fonds sous-jacent, moins des frais de gestion, s il y a lieu. La valeur de l indice boursier ou du fonds sous-jacent fluctue selon la valeur boursière des titres qui les composent. La valeur de ces comptes peut, selon la performance de l indice boursier ou du fonds sous-jacent, augmenter ou diminuer chaque jour et même devenir inférieure au capital investi si le rendement, net des frais de gestion, est négatif. Si l indice boursier ou le fonds sous-jacent devenait non disponible ou cessait d être utilisé par l assureur pour quelque raison que ce soit, l Assureur se réserve le droit de le remplacer par un autre indice boursier ou fonds sous-jacent qu il estime similaire ou de déterminer le taux de rendement applicable. Date de transaction : Sauf dans certaines circonstances, la date d une transaction d achat ou de rachat sera établie le jour ouvrable où la demande est reçue au siège de l Assureur sous réserve qu elle soit reçue avant 14 h, heure de l Est, et qu elle soit complète, dûment signée et accompagnée, le cas échéant, des sommes requises. Toute demande reçue après 14 h, heure de l Est, sera considérée comme étant reçue le jour ouvrable suivant. L Assureur se réserve le droit de modifier, sans préavis, la date d établissement des transactions. Frais de rachat et de transfert : Ce placement est rachetable et transférable en tout temps, sous réserve des frais de rachat, le cas échéant, et des frais de transfert applicables. T041 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV ( ) 3

5 8. enseignements requis en vertu de la loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes Vérification de l identité du preneur equis pour régime non enregistré seulement Le conseiller certifie avoir vérifié l identité de Nom du preneur à l aide de la pièce d identité suivante (document original seulement) : Certificat de naissance Passeport Permis de conduire Carte d assurance maladie (sauf Ont., Man., Î.P.E.) Numéro du document Province ou pays de délivrance Le conseiller n est pas en présence de Nom du preneur Si la provenance des fonds est «Débit préautorisé (DPA)», un chèque en paiement du premier prélèvement est requis en plus du spécimen de chèque. Détermination quant aux tiers equis pour régime non enregistré seulement Joindre la copie du document légal qui démontre que le tiers agit comme curateur, tuteur, mandataire, conseiller au majeur ou à un autre titre. Est-ce que le preneur agit pour le compte d un tiers? Oui Non Si oui, fournir les renseignements suivants sur le tiers : Nom du tiers Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Lien avec le preneur Adresse (n o, rue, appartement) Province Code postal Profession ou activité principale Ville Étrangers politiquement vulnérables equis pour régime non enregistré seulement En cas de versement d une somme forfaitaire de $ et plus. emplir le formulaire «Détermination des étrangers politiquement vulnérables» disponible dans le logiciel d illustration. 9. Garantie de taux La politique d attribution de taux consiste à garantir au client le taux à la signature pourvu que l écart entre cette date et la réception des sommes n excède pas les limites établies. La limite établie correspond à l écart entre la date de la signature et la réception des sommes (à la condition que le chèque soit encaissable avant l expiration de ce délai). L écart ne doit pas excéder 12 jours. Par contre, pour un virement d une autre institution, l écart ne doit pas excéder 60 jours. Si cette condition n est pas respectée, c est le taux en vigueur à la réception des sommes qui sera attribué. La garantie de taux ne s applique pas à un CPG Indice-Action. Le taux et les conditions seront ceux en vigueur à la réception des documents. T041 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV ( ) 4

6 10. DÉCLAATIONs DU PENEU J ai vérifié les renseignements contenus dans cette demande et je les certifie vrais et complets. Je reconnais avoir lu et compris le texte de la section Mise en garde. Dans l éventualité où je ne suis pas en présence du conseiller au moment de la signature de cette demande, j autorise l assureur à recueillir les renseignements nécessaires à la vérification de mon identité en vertu des exigences relatives à la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes (blanchiment d argent) auprès des agences de crédit. Faites à : ce jour de 20. Nom du preneur en lettres moulées x Signature du preneur Nom du témoin en lettres moulées x Signature du témoin Nom du conseiller en sécurité financière en lettres moulées x Signature du conseiller en sécurité financière Téléphone Adresse électronique 11. accord de débits préautorisés (DPA) Coordonnées du payeur Nom Prénom Profession Sexe : M F Adresse (n o, rue, appartement) Ville Province Pays Code postal Téléphone à la résidence Téléphone au travail N o de poste N o d assurance sociale Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Adresse électronique (courriel) Langue de correspondance : Français Anglais et fréquence des prélèvements : $ Cochez un seul choix : Aux deux semaines (14 jours) débutant le Une fois par mois, le de chaque mois. Type de DPA : personnel Je, soussigné ou soussignée, autorise La Capitale assurances et gestion du patrimoine (La Capitale) ou son mandataire à porter au débit du compte bancaire figurant sur le spécimen de chèque ci-joint ou du compte bancaire ci-après identifié, les montants mensuels fixes requis pour le paiement des sommes dues à La Capitale. IMPOTANT : Veuillez joindre un spécimen de chèque de l institution désignée portant la mention «NUL» ou remplissez : Transit Banque Compte T041 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV ( ) 5

7 11. accord de débits préautorisés (DPA) (suite) Vous recevrez un préavis d au moins 10 jours avant la date prévue du premier DPA vous confirmant le montant et la date des DPA. Cet accord peut être annulé sur réception par La Capitale d un préavis d au moins 30 jours avant la date prévue du prochain DPA. De plus, vous avez certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec le présent accord. Pour obtenir un spécimen de formulaire d annulation, ou pour plus d information sur le droit d annulation du présent accord ou sur vos droits de recours, communiquez avec La Capitale ou visitez x Signature du payeur La Capitale assurances et gestion du patrimoine 625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1 2G5 Téléphone : ou Courriel : gfi@lacapitale.com Date (AAAA/MM/JJ) 12. section réservée au conseiller Nom du conseiller Code du conseiller Agent général Code de l agent général Nom du conseiller Code du conseiller Partage % Agent général Code de l agent général T041 Demande d instruction Non-enregistré, EE, FE, CI (QC), FV ( ) 6

8 La capitale assurances et gestion du patrimoine inc. 625, rue Saint-Amable Québec (Québec) G1 2G5 1. IdentIfIcatIon du Peneu formulaire d autorisation limitée Contrat rente-épargne N o client : Nom Prénom 2. IdentIfIcatIon du égime visé Non enregistré EE CI/EI FE FV 3. types de tansaction Par ce formulaire d autorisation limitée («FAL»), vous autorisez votre conseiller en sécurité financière («le conseiller») à donner à La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. («l Assureur») les instructions nécessaires pour procéder aux transactions financières suivantes en votre nom dans le contrat rente-épargne couvert par ce FAL : transferts intercomptes d investissement à l intérieur du contrat rente-épargne couvert, répartition et transferts de sommes entre différents comptes d investissement ; nouveaux dépôts ; rachats ; renouvellements de comptes de placements. Il est toutefois interdit au conseiller d effectuer des transactions discrétionnaires en votre nom, c est-à-dire de donner à l assureur quelque instruction sans avoir obtenu au préalable une autorisation spécifique de votre part pour chacune des instructions et rien dans ce fal ne confère au conseiller un tel pouvoir. Il est de votre obligation de lire attentivement ce FAL et de le signer. À défaut d obtenir votre signature, ce FAL n aura aucune validité. 4. autoisation du Peneu 1. Je,, autorise par ce FAL, (nom du preneur) (nom du conseiller) à fournir par écrit des instructions en mon nom à l Assureur et à signer tout document pertinent se rattachant aux transactions permises énumérées dans la partie 2 de ce FAL, conformément aux instructions spécifiques que j aurai données pour chacune des transactions. 2. Je reconnais qu après réception par l Assureur de la copie originale de ce FAL, l Assureur pourra s en remettre à ce FAL pour effectuer les transactions demandées en mon nom. Je reconnais être responsable de tous les frais découlant de ces transactions. Je reconnais de plus qu en fournissant des instructions au conseiller et à l assureur, en vertu de ce fal, j assume les mêmes droits et obligations que si j avais moi-même fourni par écrit les instructions au conseiller ou à l assureur. 3. Je reconnais par les présentes que l Assureur ne sera d aucune façon responsable de quelque réclamation, demande ou action qui pourrait être soumise ou intentée par mes héritiers, mes bénéficiaires, mes exécuteurs ou administrateurs successoraux ou par quelque tiers et qui découlerait du fait que l Assureur ait agi ou s en soit remis à des instructions données en vertu de ce FAL. 4. Ce FAL est valide jusqu à ce que je transmettre une demande d annulation écrite au siège social de l Assureur. De plus, ce FAL prendra immédiatement fin à mon décès, à ma faillite, lorsque l Assureur recevra une preuve de mon inaptitude mentale ou à la suite d un changement de conseiller dans le dossier touchant le contrat rente-épargne couvert par ce FAL. 5. Ce FAL annule et remplace tout autre formulaire ou procuration que j aurais antérieurement accordé à l égard du contrat rente-épargne couvert par le présent FAL. 6. L assureur peut, à sa seule discrétion, refuser d accepter ou d effectuer des transactions en vertu de ce FAL. 7. Je reconnais avoir lu et compris les conditions de ce FAL et je les accepte. Signé à : ce jour de 20. Signature du preneur Signature du bénéficiaire irrévocable (s il y a lieu) Signature du témoin 5. déclaation du conseille Je reconnais avoir revu ce FAL avec le preneur. J accepte de respecter les conditions de ce FAL et d agir conformément à celui-ci, telles qu elles sont spécifiées ci-dessus. Nom du conseiller en sécurité financière (EN MAJUSCULES) Code Signature du conseiller en sécurité financière Date (AAAA/MM/JJ) T035 ( )

9 Feuille de route Identification du preneur Toujours inscrire le numéro d assurance sociale Désignation du bénéficiaire S assurer de fournir tous les renseignements et détails. Provenance des fonds Dépôt comptant par chèque S assurer que le chèque est bien daté et signé et que le montant est exact Virement d une autre institution ou d un employeur seul le virement en espèces est accepté Joindre la copie du relevé ainsi que la copie expédiée de l institution et y inscrire la date de réception. T2033 d un EE ou d un FE à un EE ou à un FE T2220 d un EE ou d un FE à un EE ou à un FE lors d une rupture de mariage T2151 transfert d un fonds de pension Confirmation écrite du gouvernement autorisant le virement sans retenue d impôt. Le but, soit allocation de retraite ou maladies, doit être spécifié sur la demande. Vacances : vacances, bonis, rétros Décès Autorisation d un transfert de fonds non enregistré Instruction de placement minimum requis de 500 $ par placement Le compte d investissement est offert pour les produits enregistrés seulement et il est possible de choisir plus d un compte si le preneur investit par débits préautorisés Documents requis pour F, FV et rente Preuve d âge du preneur : photocopie du certificat de naissance, du passeport, du permis de conduire ou de la carte d assurance maladie Si le calcul est basé sur l âge du conjoint, remplir la section relative au conjoint et joindre une copie de la preuve d âge du conjoint. evenu temporaire (FV seulement) : remplir et signer le formulaire «Déclaration» disponible dans le logiciel d illustration EE au conjoint cotisant Obtenir la signature du preneur seulement (celle du conjoint n est pas requise). ente viagère différée et rente viagère différée-ci Exposé dûment signé Spécimen de chèque ou chèque (selon le cas) Déclarations d assurabilité si exonération des primes demandée Formulaire à joindre égime non enregistré avec versement forfaitaire de $ et plus Formulaire Détermination des étrangers politiquement vulnérables Bonification de taux Majoration du taux avec réduction de commission Cotation spéciale de l actuariat (joindre l approbation) emboursement de frais de transfert d un montant plus élevé que la politique éduction de la commission

10 Codes des comptes d investissement La Capitale evenu fixe Indice boursier ou fonds sous-jacent Frais au rachat (F) Frais à l achat (FA) Frais au rachat modéré (FM) Indiciel d obligations canadiennes Indice obligataire universel DEX evenu fixe canadien (AGF) Fonds de revenu fixe plus AGF, Série OPC Équilibrés Fonds sous-jacent Équilibré canadien (Dynamique) Fonds Valeur équilibré Dynamique, Série A Équilibré canadien (Fidelity) Fonds Fidelity Équilibre Canada, Série A Équilibré mondial (AGF) Fonds mondial équilibré AGF, Série OPC evenu diversifié (Fidelity) Fonds Fidelity evenu mensuel, Série A evenu diversifié (Dynamique) Fonds de rendement stratégique Dynamique, Série A Actions canadiennes Indice boursier ou fonds sous-jacent Indiciel d actions canadiennes Indice canadien S&P/TSX 60 1, rendement total Dividendes canadiens (AGF) Fonds revenu de dividendes AGF, Série OPC Dividendes canadiens (Fidelity) Fonds Fidelity Dividendes, Série A Actions canadiennes de revenu (Dynamique) Fonds d actions productives de revenus Dynamique, Série A Actions canadiennes (Dynamique) Fonds Valeur du Canada Dynamique, Série A Actions canadiennes (Fidelity) Fonds Fidelity Discipline Actions Canada, Série A Actions canadiennes petites capitalisations (Dynamique) Fonds de petites entreprises Dynamique, Série A Actions canadiennes à faible volatilité (GPTD) FGC à faible volatilité d actions canadiennes Émeraude TD Actions américaines et internationales Indiciel d actions américaines Indiciel d actions internationales Indice boursier ou fonds sous-jacent Indice américain S&P 500 1, rendement total net en dollars canadiens Indice international MSCI EAEO 2, rendement total net en dollars canadiens Actions américaines (Dynamique) Fonds Valeur américaine Dynamique, Série A Actions mondiales (Dynamique) Fonds Valeur mondiale Dynamique, Série A Actions mondiales découverte (Dynamique) Fonds mondial de découverte Dynamique, Série A Actions mondiales à faible volatilité (GPTD) FGC à faible volatilité d actions mondiales élargi Émeraude TD Marchés émergents (AGF) Fonds des marchés émergents AGF, Série OPC Portefeuilles Portefeuille sous-jacent Profil conservateur (AGF) Portefeuille Éléments endement AGF, Série OPC 223 Comptes non disponibles Profil modéré (AGF) Portefeuille Éléments Conservateur AGF, Série OPC 224 Profil équilibré (AGF) Portefeuille Éléments Équilibré AGF, Série OPC 225 Profil croissance (AGF) Portefeuille Éléments Croissance AGF, Série OPC 226 Profil audacieux (AGF) Portefeuille Éléments Mondial AGF, Série OPC 227 Portefeuilles Portefeuille sous-jacent Profil conservateur (PBN) Portefeuille Méritage revenu Conservateur, Série Conseillers Profil modéré (PBN) Portefeuille Méritage revenu Modéré, Série Conseillers Profil équilibré (PBN) Portefeuille Méritage revenu Équilibré, Série Conseillers Profil croissance (PBN) Portefeuille Méritage revenu Croissance, Série Conseillers Profil audacieux (PBN) Portefeuille Méritage revenu Actions, Série Conseillers «Standard & Poor s MC», «S&P MC», «S&P 500 MC», «Standard & Poor s 500» et «500» sont des marques de commerce de Standard & Poor s. «TSX» est une marque de commerce de la Bourse de Toronto. La Capitale assureur de l administration publique inc. et ses affiliées sont titulaires d une licence d utilisation de ces marques. Standard & Poor s et la Bourse de Toronto ne commanditent, n appuient, ne vendent et ne font pas la promotion de ces comptes d investissement et elles ne font aucune représentation, ne fixent aucune condition ni ne fournissent aucune garantie quant à la pertinence d investir dans ces comptes d investissement. 2. Le compte d investissement mentionné dans les présentes n est pas commandité, appuyé ou promu par MSCI MC, et MSCI MC n a aucune responsabilité à l égard du compte d investissement ou de tout indice sur lequel le compte d investissement se fonde. Le certificat de placement contient une description détaillée de la relation limitée qu entretient MSCI MC avec La Capitale assureur de l administration publique inc. ainsi que ses affiliées et ce compte.