DPC DIABETE GESTATIONNEL. Dépistage. Conduite à tenir pendant et après la grossesse

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1 DPC DIABETE GESTATIONNEL Dépistage Conduite à tenir pendant et après la grossesse Promoteur CNGOF

2 Justification Prévalence Dépistage non consensuel Critères diagnostiques flous Pratiques hétérogènes Complications périnatales Complications à long terme Prise en charge multidisciplinaire Santé publique

3 Déroulement de la journée Atelier N 1 Repérage des facteurs de risque Dépistage du DG Atelier N 2 Prise en charge prénatale du DG Atelier N 3 Prise en charge de la mère au décours de l accouchement et à plus long terme

4 Atelier N 1 Repérage des facteurs de risque Dépistage du DG

5 Atelier N 1 Objectifs Dépistage du DG Pourquoi? Chez qui? Quand? Comment? Critères diagnostiques?

6 1- Définition du DG Définition du DG Commentaires Connue Méconnue Définition DG

7 2- Le DG englobe un DT2 découvert pendant la grossesse Le DG englobe un DT2 découvert pendant la grossesse Oui Non 5 0 oui non DT2

8 3- Quels sont les facteurs de risques du DG Facteurs de risque du DG oui non FDR connus

9 4- Quand repérer les facteurs de risques du DG Repérage des FDR du DG préconceptionnel Oui Non 1 ère consultation prénatale Oui Non SA Oui Non PréC T SA Repérage

10 5- Quand dépister le DG? Dépistage du DG préconceptionnel Oui Non 1 ère consultation prénatale Oui Non SA Oui Non PréC T SA Dépistage : Quand?

11 6- Dépistage du DG : Qui? Dépistage du DG: Qui? Universel Oui Non Ciblé sur FDR Oui Non 5 0 Universel Ciblé / FDR Dépistage : Qui?

12 7- Dépistage du DG au 1 er trimestre: Comment? Modalités de dépistage du DG au 1 er trimestre Comment? Connu Méconnu Dépistage T1 : Comment?

13 8- Dépistage du DG entre 24 et 28 SA: Comment? Modalités de dépistage du DG entre 24 et 28 SA Comment? Connu Méconnu Dépistage : Comment?

14 9- Critères diagnostiques du DG au 1 er trimestre Critères diagnostiques du DG au 1 er trimestre Connu Méconnu Critères DG - T1

15 10- Critères diagnostiques du DG entre SA Critères diagnostiques du DG entre 24 et 28 SA Connu Méconnu Critères DG

16 11- Complications maternelles du DG Complications maternelles du DG connues méconnues Complications maternelles

17 12- Complications fœtales et néonatales du DG Complications périnatales connues méconnues Complications périnatales

18 Atelier N 2 Prise en charge prénatale du DG

19 Atelier N 2 - Objectifs Traitement du DG Intervenants Planification Thérapeutiques Prise en charge obstétricale Surveillance prénatale Accouchement Lieu Modalités

20 Cas clinique 1 Madame O, 40 ans, 160 cm, 80 kg consulte au terme théorique de 10 semaines d aménorrhée d une seconde grossesse. Elle n a pas d antécédent personnel notable. Elle a accouché deux ans auparavant d une fille de 3600 grammes, bien portante. Sa mère a un diabète de type 2 découvert à l âge de 50 ans. La pression artérielle est de 130/80 mmhg ; l utérus est gravide. Son groupe sanguin est O Rhésus + ; elle est immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose, la sérologie de la syphilis est négative. La recherche de glycosurie est négative à la bandelette.

21 Question 1 1. Vous ne faites pas de dépistage du DG car le poids de naissance de sa fille était normal 2. Vous prescrivez une glycémie à jeun dès le 1 er trimestre 3. Vous prescrivez une HGPO 75 g à SA 4. Compte tenu de ses facteurs de risque, vous l adressez directement à la diététicienne 5. Vous prescrivez un lecteur de glycémie et une surveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas

22 Question 1 1. Vous ne faites pas de dépistage du DG car le poids de naissance de sa fille était normal 2. Vous prescrivez une glycémie à jeun dès le 1 er trimestre 3. Vous prescrivez une HGPO 75 g à SA 4. Compte tenu de ses facteurs de risque, vous l adressez directement à la diététicienne 5. Vous prescrivez un lecteur de glycémie et une surveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas

23 Cas clinique 1 Madame O, 40 ans, 160 cm, 80 kg consulte au terme théorique de 10 semaines d aménorrhée d une seconde grossesse. Elle n a pas d antécédent personnel notable. Elle a accouché deux ans auparavant d une fille de 3600 grammes, bien portante. Sa mère a un diabète de type 2 découvert à l âge de 50 ans. La pression artérielle est de 130/80 mmhg ; l utérus est gravide. Son groupe sanguin est O Rhésus + ; elle est immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose, la sérologie de la syphilis est négative. La recherche de glycosurie est négative à la bandelette.

24 Question 2 La glycémie à jeun à 14 SA est à 0.80 g/l (4.4mmol/L) 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous prescrivez une HGPO 75 g entre 24 et 28 SA 4. Vous arrêtez là le dépistage puisque la GAJ est < 0.92 g/l 5. Vous prescrivez une échographie supplémentaire à 18 SA pour une étude morphologique précoce

25 Question 2 La glycémie à jeun à 14 SA est à 0.80 g/l (4.4mmol/L) 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous prescrivez une HGPO 75g entre 24 et 28 SA 4. Vous arrêtez là le dépistage puisque la GAJ est < 0.92 g/l 5. Vous prescrivez une échographie supplémentaire à 18 SA pour une étude morphologique précoce

26 Commentaires 1 et 2 rappel des FDR : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, ATCD familial 1er degré, ATCD personnels de DG ou d enfant macrosome des modalités de dépistage : place de l HbA1c place de la glycosurie en présence de FDR : dépistage précoce = GAJ critères diagnostiques en début de grossesse : GAJ 1,26g/ = DT2, GAJ 0,92g/ (et < 1,26g/L) = DG

27 Commentaires 1 et 2 rappel des FDR : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, ATCD familial 1er degré, ATCD personnels de DG ou d enfant macrosome des modalités de dépistage : place de l HbA1c place de la glycosurie en présence de FDR : dépistage précoce = GAJ critères diagnostiques en début de grossesse : GAJ 1,26g/ = DT2, GAJ 0,92g/ (et < 1,26g/L) = DG Objectif = dépistage précoce d un DT2 méconnu Question = comment dépister avant la conception?

28 DT2 méconnu au cours de la grossesse X 6 mortalité périnatale / contrôles DT1 DT2 DT2 connu DT2 méconnu DG DG sans DT2 M T Cundy et al., Diabet Med, 2000

29 DT2 vs DT1: pronostic de la grossesse Méta-analyse de 33 études observationnelles, DT1, 3781 DT2 DT1 DT2 OR Malformations Mort fœtale Mort néonatale Mort périnatale Prééclampsie, FCS, ITG, prématurité, macrosomie, RCIU, HNN, détresse R, ictère: NS Césariennes: OR = 0.80 M Basells et al., J Clin Endocrinol Metab, 2009

30 DT2 et grossesse: un diagnostic méconnu Nouvelle Zélande: 15% des DG sont des DT2 T Cundy et al. Diabet Med, 2000 Japon: 35% des DG sont des DT2 Y Omori et al., Diabetes Care, 2005 Santa Barbara : 40% des DG sont des DT2 Y Omori et al., Diabetes Care, 2005 France :???

31 Commentaires 1 et 2 rappel des FDR : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, ATCD familial 1er degré, ATCD personnels de DG ou d enfant macrosome des modalités de dépistage : place de l HbA1c place de la glycosurie en présence de FDR : dépistage précoce = GAJ critères diagnostiques en début de grossesse : GAJ 1,26g/L = DT2, GAJ 0,92g/L (et < 1,26g/L) = DG nécessité de faire l HGPO à SA (insulinorésistance) mais pas de données pour la répéter si elle est normale pas de risque accru de malformation (chez cette patiente)

32 Question 3 Les résultats de l HGPO réalisée à 25 SA sont : GAJ : 0.90 g/l, G-1H : 1.95 g/l, G-2H: 1.50 g/l 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez un arrêt de travail car le repos peut contribuer à améliorer les glycémies pendant la grossesse 3. Vous l hospitalisez pour instaurer une insulinothérapie compte tenu du niveau de la glycémie à une heure 4. Vous l adresserez à la diététicienne lors de votre prochaine consultation 5. Vous prescrivez une autosurveillance glycémique et instaurerez des mesures diététique si les glycémies sont anormales

33 Question 3 Les résultats de l HGPO réalisée à 25 SA sont : GAJ : 0.90 g/l, G-1H : 1.95 g/l, G-2H: 1.50 g/l 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez un arrêt de travail car le repos peut contribuer à améliorer les glycémies pendant la grossesse 3. Vous l hospitalisez pour instaurer une insulinothérapie compte tenu du niveau de la glycémie à une heure 4. Vous l adresserez à la diététicienne lors de votre prochaine consultation 5. Vous prescrivez une autosurveillance glycémique et instaurerez des mesures diététique si les glycémies sont anormales

34 Commentaires 3 Rappel des critères diagnostiques : une valeur GAJ 0,92 g/l ; H+1 1,80 g/l ; H+2 1,53 g/l

35 Points de discussion Dépistage universel vs ciblé sur FDR? Liste des FDR? Critères diagnostiques? Critères IADPSG

36 Point de discussion : critères diagnostiques? Critères de l IADPSG, adoptés en France 15% des femmes 30% des macrosomies

37 Commentaires 3 Rappel des critères diagnostiques : une valeur GAJ 0,92 g/l ; H+1 1,80 g/l ; H+2 1,53 g/l Diagnostic surveillance + diététique (pas de bénéfice insuline syst.) Place de l activité physique Surveillance = glycémie (vs HbA1c) Efficacité attendue de la diététique dans la majorité des cas

38 Question 4 Quels sont les principes de votre prise en charge? 1. Régime hypocalorique ( Kcal/J) compte tenu du surpoids 2. Autosurveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas 3. Arrêt de l autosurveillance si objectifs atteints avec le régime seul 4. Vous la revoyez en consultation dans un mois avec les résultats de l autosurveillance 5. Fractionnement des apports glucidiques en trois repas et trois collations

39 Question 4 Quels sont les principes de votre prise en charge? 1. Régime hypocalorique ( Kcal/J) compte tenu du surpoids 2. Autosurveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas 3. Arrêt de l autosurveillance si objectifs atteints avec le régime seul 4. Vous la revoyez en consultation dans un mois avec les résultats de l autosurveillance 5. Fractionnement des apports glucidiques en trois repas et trois collations

40 Question 5 Quels sont les objectifs glycémiques (en g/l)? 1. GAJ 0.92 et GPP GAJ 0.95 et GPP GAJ 0.92 et GPP GAJ 0.95 et GPP GAJ 0.95 ou GPP 1.20

41 Question 5 Quels sont les objectifs glycémiques (en g/l)? 1. GAJ 0.92 et GPP GAJ 0.95 et GPP GAJ 0.92 et GPP GAJ 0.95 et GPP GAJ 0.95 ou GPP 1.20

42 Commentaires 4 et 5 Modalités de l autosurveillance glycémique : 6 vs 4/j - PP Justification des objectifs glycémiques G moyenne g/l SGA % LGA % < * 12* > 1.05? 24 * idem population contrôle Langer et al. Am J O G, 1989

43 Db et grossesse: objectifs de plus en plus stricts Glycémies normales au cours de la grossesse TL Hernandez et al., Diabetes Care, 2011

44 Commentaires 4 et 5 Modalités de l autosurveillance glycémique : 6 vs 4/j Justification des objectifs glycémiques Poursuite de l ASG car de l insulinorésistance Objectifs glycémiques critères diagnostiques Principes diététiques apports totaux 1600 Kcal fractionnement index glycémique, fibres Diététique 7-10 jours puis décision

45 Évolution Après 12 jours de suivi correct, la patiente vous apporte son carnet m M =

46 Question 6 Que faites-vous? 1. Vous la renvoyez en consultation chez la diététicienne 2. Vous instaurez une insulinothérapie 3. Vous prescrivez des anti-diabétiques oraux 4. Vous l hospitalisez jusqu à ce que les objectifs soient atteints 5. Vous organisez un suivi obstétrical rapproché

47 Question 6 Que faites-vous? 1. Vous la renvoyez en consultation chez la diététicienne 2. Vous instaurez une insulinothérapie 3. Vous prescrivez des anti-diabétiques oraux 4. Vous l hospitalisez jusqu à ce que les objectifs soient atteints 5. Vous organisez un suivi obstétrical rapproché

48 Commentaires 6 Définition de l échec diététique Fréquence insuline nécessaire Place des ADO : glibenclamide, metformine, autres Insulinothérapie rassurer (BB, Ins-dépendance, hypoglycémies ) quelles insulines (analogues rapides, lents)? quels schémas? modalités d instauration, adaptation des doses, éducation

49 Question 7 Sous insuline, les glycémies se normalisent rapidement 1. Vous prescrivez une échographie vers 36 SA pour EPF 2. Vous organisez un suivi régulier avec monitorage fœtal 3. Vous programmez un déclenchement à 38 SA 4. Vous programmez une césarienne à 39 SA 5. Vous laissez la patiente entrer en travail spontané si le fœtus est eutrophe

50 Question 7 Sous insuline, les glycémies se normalisent rapidement 1. Vous prescrivez une échographie vers 36 SA pour EPF 2. Vous organisez un suivi régulier avec monitorage fœtal 3. Vous programmez un déclenchement à 38 SA 4. Vous programmez une césarienne à 39 SA 5. Vous laissez la patiente entrer en travail spontané si le fœtus est eutrophe

51 Commentaires 7 Surveillance obstétricale prénatale Clinique Échographie RCF Accouchement Lieu : environnement pédiatrique Date : critères du choix Voie : critères du choix

52 Cas clinique 2 Lors d'une consultation de routine, votre patiente Mme DP, mentionne qu'elle a arrêté sa contraception parce qu'elle veut un 3 ème enfant. Elle a 39 ans, G3P2 (2 accouchements par césarienne, une fille de 3800 g, un garçon de 4100 g). Elle est traitée par metformine pour un DT2 découvert lors de sa 2 ème grossesse. A l'examen, poids 89 kg, taille 1,62 m, PA = 122/70, pas d'anomalie clinique. Elle fume 5 cigarettes par jour.

53 Question 1 1. Vous faites le point sur les complications du diabète: fond d œil, albuminurie 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous ne faites pas de bilan car le dernier bilan il y a 2 ans était strictement normal et l HbA1C était à 6% 4. Vous poursuivez la metformine et demandez à la patiente de venir vous voir dès que le test de grossesse sera positif 5. Vous instaurez une autosurveillance glycémique et relayez la metformine par l insuline si les glycémies sont élevées

54 Question 1 1. Vous faites le point sur les complications du diabète: fond d œil, albuminurie 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous ne faites pas de bilan car le dernier bilan il y a 2 ans était strictement normal et l HbA1C était à 6% 4. Vous poursuivez la metformine et demandez à la patiente de venir vous voir dès que le test de grossesse sera positif 5. Vous instaurez une autosurveillance glycémique et relayez la metformine par l insuline si les glycémies sont élevées

55 Commentaires 1 Pronostic DT2 pré-gestationnel Non programmation (Vit B9)

56 Programmation de la grossesse diabète pré-gestationnel programmation effective E Bismuth et al., Diabetes Metab, 2012 contraception bilan des complications du diabète arrêt des médicaments prescription d acide folique optimisation du contrôle glycémique Etude multicentrique - France programmation DT2 24% Étude de population - GB programmation DT2 29% acide folique DT2 27% Diabetes and Pregnancy Group, Diabetes Care, 2003 R Bell et al., Diabetologia, 2012

57 Commentaires 1 Pronostic DT2 pré-gestationnel Non programmation (Vit B9) Complications de microangiopathie possibles, risques spécifiques (rétinopathie, néphropathie) Modalités de prise en charge Autosurveillance glycémique ADO contre-indiqués en France Agents hypotenseurs, hypolipémiants

58 Question 2 Elle revient vous voir 2 semaines plus tard avec un test de grossesse positif. L HbA1c est à 9% 1. Vous rassurez la patiente 2. Vous prévoyez un suivi obstétrical rapproché avec une adaptation régulière des doses d insuline 3. Vous prévoyez une échographie morphologique précoce vers 18 SA 4. Vous prévoyez une échocardiographie fœtale en centre spécialisé vers 18 SA 5. Le risque de malformations augmente avec le taux d HbA1C périconceptionnel

59 Question 2 Elle revient vous voir 2 semaines plus tard avec un test de grossesse positif. L HbA1c est à 9% 1. Vous rassurez la patiente 2. Vous prévoyez un suivi obstétrical rapproché avec une adaptation régulière des doses d insuline 3. Vous prévoyez une échographie morphologique précoce vers 18 SA 4. Vous prévoyez une échocardiographie fœtale en centre spécialisé vers 18 SA 5. Le risque de malformations augmente avec le taux d HbA1C périconceptionnel

60 Commentaires 2 HbA1c et risque de malformations

61 HbA1c péri-conceptionnelle et malformations congénitales HbA1c : + 1% = + 30% néphropathie précarité acide folique R Bell et al., Diabetologia, 2012

62 Commentaires 2 HbA1c et risque de malformations Obésité et risque de malformations Échographie du 1 er trimestre et dépistage des malformations Échographie du 2 ème trimestre (22 vs. 18 SA) Échocardiographie fœtale Obésité et dépistage des malformations

63 Question 3 Comment organisez vous le suivi de cette grossesse? 1. Trois échographies à 12, 22, 32 SA 2. Suivi régulier des glycémies et adaptation de l insuline en temps réel 3. Monitorings fœtaux réguliers à partir de 32 SA avec surveillance pression artérielle, protéinurie 4. Hospitalisation systématique à 36 SA pour surveillance rapprochée 5. Transfert dans un centre périnatal de type 3

64 Question 3 Comment organisez vous le suivi de cette grossesse? 1. Trois échographies à 12, 22, 32 SA 2. Suivi régulier des glycémies et adaptation de l insuline en temps réel 3. Monitorings fœtaux réguliers à partir de 32 SA avec surveillance pression artérielle, protéinurie 4. Hospitalisation systématique à 36 SA pour surveillance rapprochée 5. Transfert dans un centre périnatal de type 3

65 Commentaires 3 Prise en charge diabétologique Prise en charge obstétricale Clinique Échographique RCF bi-hebdomadaire > 32 SA Hospitalisation : indications du fait du diabète Non univoque si déséquilibre important Non systématique Transfert in utero : indications

66 Question 4 Comment organisez vous l accouchement? 1. Programmation de l accouchement à 37 SA 2. Programmation de l accouchement à SA 3. Déclenchement de l accouchement 4. Césarienne programmée 5. Voie basse acceptée si entrée spontanée en travail

67 Question 4 Comment organisez vous l accouchement? 1. Programmation de l accouchement à 37 SA 2. Programmation de l accouchement à SA 3. Déclenchement de l accouchement 4. Césarienne programmée 5. Voie basse acceptée si entrée spontanée en travail

68 Commentaires 4 Accouchement Lieu : environnement pédiatrique Date : critères du choix Voie : critères du choix (utérus bi-cicatriciel) Insuline pendant l accouchement

69 Atelier N 3 Prise en charge de la mère au décours de l accouchement à plus long terme

70 Atelier N 3 - Objectifs Prise en charge de la mère dans le post partum Le diabète : confirmer DG ou DT2 méconnu La contraception La consultation post natale: Importance du médecin généraliste Les grossesses futures : programmation Le suivi à long terme: prévention du DT2

71 Cas clinique 1 Rappel clinique Mme O, 40 ans, 160cm, 80 Kg Diabète gestationnel à 25 SA Insulino-requérant Accouchement spontané à 38 SA d un garçon de 3800 g

72 Question 1 Quelle est votre attitude dans le post partum? 1. Vous divisez les doses d insuline par deux 2. Vous arrêtez l insuline 3. Vous poursuivez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité 4. Vous arrêtez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité

73 Question 1 Quelle est votre attitude dans le post partum? 1. Vous divisez les doses d insuline par deux 2. Vous arrêtez l insuline 3. Vous poursuivez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité 4. Vous arrêtez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité

74 Commentaires 1 «Les femmes ayant eu un DG doivent être surveillées dans le postpartum immédiat pour s assurer de la normalisation des glycémies sans traitement (accord professionnel)» Objectif s assurer qu il ne s agit pas d un DT2 méconnu ou plus rarement un mode d entrée dans le diabète Cette patiente n est pas suspecte de DT2 : glycémie normale au premier trimestre et un dépistage positif par HGPO au 2e trimestre Surveillance légère : GAJ, une GPP en suites de couches

75 Question 2 Quelle contraception prescrivez-vous dans le post partum? 1. Pilule oestroprogestative 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Patchs 5. Implant

76 Question 2 Quelle contraception prescrivez-vous dans le post partum? 1. Pilule oestroprogestative 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Patchs 5. Implant

77 Question 3 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? 1. Pilule oestroprogestative de 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative de 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Stérilet 5. Implant

78 Question 3 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? Pilule oestroprogestative de 2ème génération Pilule oestroprogestative de 3ème génération Pilule progestative Stérilet Implant

79 Commentaires 2 et 3 Contraception en suites de couches : contre-indication générale aux OP en raison du risque thromboembolique (6-8 semaines) OP déconseillés pendant l allaitement A distance de l accouchement Chez la diabétique type 2 : CI aux OP En cas de DG : OP possibles mais seulement si pas d autre facteur de risque : Dans les recommandations : HTA, obésité, dyslipidémie Tabac, ATCD thrombose, age > 35

80 Question 4 Quel examen complémentaire avez-vous prescrit pour la consultation post natale? 1. Glycémie à jeun 2. HbA1c 3. HGPO 75 g 4. Aucun

81 Question 4 Quel examen complémentaire avez-vous prescrit pour la consultation post natale? 1. Glycémie à jeun 2. HbA1c 3. HGPO 75 g 4. Aucun

82 Commentaires 4 Le risque élevé de DT2 après un DG justifie l information de la patiente et le dépistage (grade A) L allaitement ou la contraception ne modifient pas le risque Le dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun ou l HGPO Sensibilité de la glycémie à jeun pour le diagnostic de DT2 inférieure à celle de l HGPO (grade A) Le dosage de l HbA1c est simple et pragmatique, mais n est pas actuellement recommandé Pas de dépistage systématique par les anticorps anti-gad

83 Question 5 Prise en charge ultérieure 1. Vous l informez d un dépistage régulier du diabète car elle est à risque de DT2 2. Son risque d avoir un DT2 est 7 fois plus élevé que celui des femmes sans DG 3. Vous lui préconisez de perdre du poids en poursuivant les mêmes principes diététiques et de reprendre une activité physique 4. Vous instaurez d emblée un traitement par Metformine

84 Question 5 Prise en charge ultérieure 1. Vous l informez d un dépistage régulier du diabète car elle est à risque de DT2 2. Son risque d avoir un DT2 est 7 fois plus élevé que celui des femmes sans DG 3. Vous lui préconisez de perdre du poids en poursuivant les mêmes principes diététiques et de reprendre une activité physique 4. Vous instaurez d emblée un traitement par Metformine

85 Commentaires 5 Informer la patiente et le médecin traitant Attention aux facteurs associés à un risque accru de DT2 après DG surpoids, diagnostic DG avant 24 SA, glycémies de l HGPO élevées, nécessité d insuline Pour Mme O : consultation diabétologue souhaitable, mais le médecin traitant peut faire le nécessaire

86 Cas clinique 2 Rappel clinique Mme DP, 39 ans, G3P2 (2 accouchements par césarienne, une fille de 3800 g, un garçon de 4100 g). Elle est traitée par metformine pour un DT2 découvert lors de sa 2 ème grossesse. A l'examen, poids 89 kg, taille 1.62 m, PA = 12/7, pas d'anomalie clinique. Elle fume 5 cigarettes par jour Elle a accouché de son 3 ème enfant par césarienne, d une fille de 4000 g

87 Question 1 Mme DP souhaite reprendre son traitement par Metformine tout en allaitant son enfant 1. L allaitement maternel est possible 2. L allaitement maternel est contre-indiqué et indique la poursuite de l insuline 3. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur l équilibre glycémique maternel 4. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur le risque d hypoglycémie néonatale

88 Question 1 Mme DP souhaite reprendre son traitement par Metformine tout en allaitant son enfant 1. L allaitement maternel est possible 2. L allaitement maternel est contre-indiqué et indique la poursuite de l insuline 3. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur l équilibre glycémique maternel 4. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur le risque d hypoglycémie néonatale

89 Commentaires 1 Bénéfices de l allaitement maternel prouvés pour l enfant et pour la mère En cas de diabète : meilleur équilibre maternel Moins d hypoglycémie néonatale Bénéfice à long terme

90 Question 2 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? 1. Pilule oestroprogestative de 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative de 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Stérilet 5. Implant

91 Question 2 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? 1. Pilule oestroprogestative de 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative de 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Stérilet 5. Implant

92 Commentaires 2 Patiente diabétique type 2, obésité, tabac, age 40 ans Diabète type 2 : CI aux OP En cas de DG : OP possibles mais seulement si pas d autre facteur de risque cardiovasculaire : Dans les reco : HTA, obésité, dyslipidémie Tabac, ATCD thrombose, age > 35