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1 La dématérialisation dans le monde hospitalier Il s agit de la troisième partie du compte rendu de la réunion d échanges de mai 2005 entre le collège des directeurs généraux de CHU et l Association des trésoriers-payeurs généraux et receveurs des finances. Benoît LECLERCQ, directeur général des Hospices civils de Lyon On a évoqué plusieurs fois les axes de la dématérialisation ; je voudrais simplement en introduction indiquer que l on a pris l exemple des Hospices civils de Lyon en collaboration étroite avec la recette des finances qu anime M. Farconnet. Ces axes de dématérialisation s appuient sur un projet de gestion en cours de finalisation aux HCL qui alimentera et appuiera lui-même le projet d établissement. C est un axe de simplification et de productivité administratives : on fait le pari de le mener à bien avec le receveur des finances et la Direction générale des Hospices. C est ainsi un des outils de simplification administrative et de productivité administrative important qui peut sans doute nous faire gagner de la productivité au-delà de l efficacité et de la simplicité. La conséquence attendue est aussi une amélioration dans la rapidité de traitement des échanges financiers et l enjeu, devant nous, de la facturation des groupes homogènes de séjour à partir de 2006 ou 2007 au plus tard. Ce nouveau mode ne pourra pas supporter un système papier et il est clair que la dématérialisation est sans doute une des réponses, encore faut-il s y préparer activement. L exposé qui va être fait devant vous en montrera à la fois les intérêts, mais aussi la nécessité d appropriation lors de la montée en charge grâce à une collaboration étroite entre les partenaires principaux ordonnateurs et comptables des hôpitaux, et également à celle de tous les partenaires avec qui l on échange des informations de ce type. Il paraît important de redire que l axe de dématérialisation que nous développons aux HCL est bien un des axes forts de notre projet de gestion. L objectif plus centré sur le sujet aujourd hui c est la dématérialisation des recettes avec une cible de titres de recettes, ce qui est déjà en soi un problème important à traiter, notamment avec l application des normes d échanges avec les caisses d assurance maladie. Le deuxième axe de la dématérialisation tourne autour des justificatifs de dépenses avec une cible de factures, qui est donc importante. Aujourd hui, les factures de l ensemble du secteur pharmacie des HCL avec un démarrage en septembre 2003 sur le plan de la conception et de la prévision, sont opérationnelles depuis mars 2005 et demain, c est l ensemble des mandats et des factures grâce à HELIOS. Troisième axe des aspects de la dématérialisation qui seront évoqués au cours de cet exposé, c est l intégration dans une politique nationale à travers la charte nationale du 7 décembre Il y a un enjeu énorme, tout au moins pour un ordonnateur, qui fait environ bulletins de paie mensuels. Dans les problèmes de la paie, il y a là un enjeu très important. La dématérialisation des procédures de marchés publics, c est aussi un point intéressant à développer, même si le reproche qui était fait aux ordonnateurs, aux services publics donneurs d ordres de travaux en particulier, c était qu il y avait la partie HCL, la partie mairie de Lyon, la partie communauté urbaine du Grand-Lyon, la Région, le Département. Les entreprises du BTP trouvent que cela fait un peu désordre devant ces multiples modèles. Effectivement, il y aura sans doute matière à réflexion mais il n empêche que déjà on s est lancé, depuis le printemps, dans un certain nombre d opérations notamment autour des marchés publics. Mme Karine ISTIN, directrice adjointe, Direction des ressources financières et du contrôle de gestion aux HCL Concernant la dématérialisation des titres de recettes ou plus exactement des avis de sommes à payer, émis à l encontre des organismes payeurs, qu il s agisse de l assurance maladie ou des mutuelles, nous l avons vu, l enjeu essentiel est la T2A. Avec la facturation directe à l assurance maladie à partir du 1 er janvier 2006, on peut en effet prévoir le doublement du nombre de factures. Pourquoi? A chaque prestation, qu il s agisse de séjour ou de soins externes, une facture sera émise au tiers payant (c est-à-dire au particulier lui-même ou à sa mutuelle) mais également à l assurance maladie pour la part obligatoire qui nous est aujourd hui financée par dotation globale. Au niveau des HCL, environ titres sont émis chaque année, qu il s agisse de soins externes ou d hospitalisation, l enjeu demain est d environ titres et avis de sommes à payer. Il est donc clair que le risque majeur est l engorgement des différents systèmes et services de facturation, aussi bien des établissements que de la recette des finances et surtout des caisses primaires d assurance maladie, puisqu on peut supposer que les CPAM n ont pas les moyens de traiter manuellement cet afflux massif de factures qu elles ne reçoivent pas aujourd hui. Il est évident que la dématérialisation des factures à l assurance maladie sera une obligation à partir du moment où nous facturerons directement nos prestations. Concrètement, comment s organise la dématérialisation? L établissement public de santé émet à l encontre de l assurance maladie mais également des mutuelles, des avis de sommes à payer télématiques, via la norme B2 pour l assurance maladie, ou NOE pour les mutuelles. La CPAM, en retour, renvoie un bordereau via la norme NOEMIE à l établissement et fait parallèlement un virement bancaire accompagné d un règlement télématique au comptable à la recette des finances, ce qui permet un émargement global des titres. Cette dématérialisation des échanges entre l établissement, les organismes payeurs et le Trésor n empêche pas parallèlement une dématérialisation des échanges entre l établissement et le comptable au sein de chaque hôpital ; aux HCL, cela a été fait en deux temps. Des échanges entre l établissement et le comptable se sont faits en 1997 aux HCL. Quant à la dématérialisation des échanges entre l assurance maladie et les HCL, elle a commencé fin début 2001 par la dématérialisation des titres CMUC, qui représentent à peu près 4 millions d euros aux HCL pour titres annuels environ. Aujourd hui, nous étendons cette dématérialisation à l ensemble des prestations facturées à l assurance maladie hors dotation globale : AME et migrants. Au total environ 12 millions d euros et titres sont concernés, ce qui reste relativement faible au vu de l ensemble des titres que l on peut émettre aujourd hui au niveau d un établissement de santé. Parallèlement, nous avons développé la télétransmission avec plusieurs e année - nº 1 - janvier 2006

2 mutuelles, trois aujourd hui, et nous pensons dans les mois qui viennent la développer avec quatre autres pour atteindre à peu près 6 millions d euros et titres. Quel bilan peut-on tirer aux HCL de cette expérience de télétransmission? Le bilan est globalement positif. Plusieurs avantages ont été mis en évidence : Accélération des flux de facturation puisqu on gagne environ une semaine entre l émission et l envoi d un titre par voie postale ; évidemment, l enjeu demain reste la facturation directe à l assurance maladie avec la nécessité d accélérer ces flux de facturation pour permettre une diminution des délais de recouvrement. Avec la CPAM de Lyon, les délais de recouvrement sont descendus de jours à 8 jours à peu près aujourd hui. Autre avantage : la baisse des coûts du fait de la diminution du volume papier, des frais d affranchissement et surtout de la simplification des circuits, puisqu on diminue considérablement le nombre d acteurs impliqués dans toute la chaîne de facturation de l émission des titres. La remise à plat des organisations : toutes les réflexions techniques sur la télétransmission nous ont permis de réfléchir également à nos organisations internes, notamment pour le traitement des rejets et des contentieux que nous avons décentralisés au niveau de chaque site et qui étaient auparavant gérés au niveau central, tout en les intégrant dans la chaîne de la recette des finances pour les éventuelles suspensions de poursuites, etc. ; avec les mutuelles, cela nous a permis de revoir un certain nombre de points de nos conventions. En revanche, nous avons rencontré plusieurs difficultés dont deux essentielles : La première : un délai de préparation des systèmes d information qui n est pas négligeable, en particulier pour la mise en place de la norme B2-NOEMIE. Les HCL sont leur propre éditeur pour le logiciel de facturation, ce qui peut expliquer que l on a été assez impliqué dans ces difficultés de mise en place. Aujourd hui, nous rencontrons à nouveau ces difficultés pour l intégration de la nouvelle norme B qui permet de télétransmettre la CCAM. Nous avons dû parallèlement revoir entièrement notre module débiteur. Ces délais sont bien évidemment à prendre en considération si l on part du principe qu au 1 er janvier 2006, la télétransmission deviendra obligatoire. Autre risque et inconvénient majeurs de la télétransmission, ce sont les rejets automatiques : le fait d automatiser un processus permet aussi d automatiser un certain nombre de contrôles au niveau des caisses, ce qui engendre de manière systématique certains rejets qui auparavant pouvaient être traités manuellement par les CPAM. Jusqu à l année dernière, les taux de rejets des factures CMUC aux HCL ont atteint jusqu à 30 % des factures émises sur certains lots. A quoi étaient dus ces rejets? Essentiellement à l automatisation des contrôles, mais également à des difficultés techniques, comme à des informations qui ne passaient pas avec des rejets entiers de lots de facturation. Ils étaient également dus à des différences de conventions ou de normes entre l Assurance maladie et les HCL : normes différentes pour les dates de naissance inconnues (1 er janvier N dans un cas, 31 décembre N dans l autre), non-concordance de tables ou de fichiers entre l assurance maladie et l établissement (aux HCL de nombreux rejets ont été générés du fait de la discordance de nos tables de disciplines médico-tarifaires). En conclusion, quelle réponse peut-on y apporter? A mon sens, la télétransmission est un projet en tant que tel qu il ne faut pas négliger, il est stratégique. Il faut s y préparer en mettant en place une véritable gestion de projet qui implique les directions des finances, les bureaux pour les entrées, les directions des systèmes d information des hôpitaux et bien sûr la recette des finances ainsi que les services de la CPAM. Il est nécessaire de préparer les organisations au préalable, et en particulier les modalités de traitement des rejets, qui sont inévitables. Le délai de préparation et le démarrage engendrent forcément un volume de rejets important qu il ne faut pas laisser traîner. Il est fondamental de prévoir les circuits, d homogénéiser les nomenclatures et les normes pour éviter les rejets dont je vous ai parlé en particulier sur les disciplines médico-tarifaires. Il faut prendre le temps nécessaire pour les tests, un petit peu de temps perdu en amont permet d éviter bien des déboires en aval et enfin assurer un suivi constant avec les interlocuteurs de la CPAM puisque de nouvelles causes de rejets peuvent apparaître à tout moment. Il est important de surveiller ces taux de rejets et faire en sorte que les différents acteurs échangent sur des changements de pratiques en interne qui pourraient avoir des conséquences non négligeables sur les autres. Aujourd hui, aux HCL, le taux de rejets sur les prestations télétransmises à l assurance maladie est descendu à 4 %. Pour ce reliquat de rejets, les causes ont été identifiées mais nous n avons pas encore trouvé les solutions techniques. Gérard FARCONNET, receveur des finances, receveur des HCL Comme Mme Istin vient de le développer, la mise en œuvre des protocoles B2-NOEMIE et NOE constitue un enjeu stratégique pour l ordonnateur, mais cette «facturation dématérialisée» représente aussi des gains majeurs de productivité pour le comptable. S agissant de la dématérialisation des titres de recettes, un constat positif : le secteur des hôpitaux est largement en avance par rapport aux collectivités locales car 85 % des 230 conventions de dématérialisation de titres de recettes ont été signées par des centres hospitaliers. Néanmoins, il apparaît que quelques CHU n ont pas encore dématérialisé leurs titres. A Lyon, la dématérialisation est intervenue dès 1997 (quelques CHU l avaient réalisée précédemment). La méthode retenue a été conforme à celle qui est préconisée officiellement par l instruction DGCP du 14 février 2002, à savoir une démarche concertée entre les services ordonnateurs et les services du Trésor et un accord de la chambre régionale des comptes (CRC). Sur le plan technique, la dématérialisation des titres prend la forme de 3 CD-Rom par an : la périodicité annuelle de confection des CD-Rom est en effet possible car le comptable bénéficie de connexions sur les fichiers informatiques - recettes de l ordonnateur. A défaut de connexions informatiques de cette nature, deux autres techniques peuvent être utilisées pour dématérialiser les titres de recettes : soit l informatique du CHU édite des microfiches et les remet au comptable pour ses besoins de consultation, voire de reproduction éventuelle des titres : un jeu de ces microfiches étant destiné à la CRC à l appui des autres documents du compte de gestion. Le système des microfiches est dépassé car peu facile à utiliser - et à conserver - ; cette technique est donc à déconseiller ; soit le CHU produit un CD-Rom à chaque émission de titres (le nouveau CD-Rom récapitulant toutes les émissions antérieures) dans l hypothèse où le comptable ne peut être connecté aux fichiers - recettes du CHU. Même si les besoins de rematérialisation des titres restent importants près de 8 % des titres émis pour une période récente, à destination des tiers payants mais aussi des particuliers, la dématérialisation des titres représente un gain papier très appréciable : près de 6 tonnes par an pour les HCL et elle évite également de lourds travaux de manutention, aussi bien chez le comptable qu à la CRC e année - nº 1 - janvier 2006

3 Dans le secteur des dépenses, plusieurs projets de dématérialisation sont (ou ont été) conduits par les HCL : Enchères électroniques inversées, afin d acheter des produits simples (papier photocopie, huile, etc.) pour lesquels le prix est le seul critère d achat. Les enchères électroniques inversées ont été réalisées dès 2003 avec l aide de la société Synerdeal, prestataire également retenu par le conseil général de la Moselle, précurseur en ce domaine. Dossiers de consultation des entreprises. Réception d offres dématérialisées. Pour ces deux derniers thèmes, la Conférence des DG de CHU a repris les initiatives des divers CHU et a créé, notamment, un portail inter-chu « qui regroupe 25 CHU sous la forme d un groupement de commandes. Dématérialisation des factures de la pharmacie centrale des HCL. L expérience conduite par les HCL en ce domaine est née du constat qu il y avait déjà un processus de dématérialisation entre la pharmacie centrale (PC) et les grands laboratoires au niveau de la commande et de la livraison des médicaments. D où l idée de dématérialiser l ensemble du processus : de la commande jusqu au paiement de la facture avec, pour objectif initial, la dématérialisation des factures de la pharmacie centrale (11 000/an), dans les conditions suivantes : un robot de dématérialisation fait partir les bons de commande via un portail Internet (Hospitalis au cas présent) ; le portail Internet et le robot d EDI, qui permettent d assurer le suivi de la commande puis de la livraison, offrent désormais la possibilité aux laboratoires pharmaceutiques d envoyer leurs factures dématérialisées à la PC (pharmacie centrale) ; les HCL ont créé le logiciel d interface pour intégrer les données de la facture dans leur logiciel comptable et financier, ce qui permet de procéder à la liquidation automatique des factures ; lancé depuis l automne 2003, le projet de dématérialisation des factures de la PC a abouti à des premières transmissions de factures via Internet en mars 2005 par Aventis et par 5 autres grands laboratoires, dans les trois mois suivants ; à terme, s agissant des 5 à 10 % de factures qui continueraient d arriver sous forme papier, les HCL les scanneront pour procéder à la liquidation automatique de la dépense ; au-delà de l objectif spécifique aux factures de la PC, l objectif général sera d aboutir à la dématérialisation de l ensemble des factures des HCL ( par an), tous les fournisseurs étant invités à envoyer leurs factures via un (voire deux) portail(s) Internet. Les principales difficultés rencontrées : l obligation d archivage des factures pèse aussi bien sur le fournisseur que sur le client (donc le CHU), afin d être en mesure de respecter les prescriptions du Code général des impôts (art. 286, 289, etc.) relatives aux garanties d authenticité de l origine des factures électroniques et de l intégrité de leur contenu. Ce qui générera un coût, que le CHU organise cet archivage en interne ou le confie à un tiers de confiance ; la dématérialisation complète, jusqu à la CRC, reste à réaliser sous forme d échanges de données, en prenant en compte le futur protocole d échanges standard d HELIOS. S agissant des gains attendus : les gains se situent évidemment au niveau des délais de transmission qui sont considérablement raccourcis ; les temps de traitement administratif des factures sont également raccourcis : deux minutes par facture de la PC, étant précisé que ce gain sera nettement supérieur pour d autres factures car la PC bénéficiait déjà des gains consécutifs à la dématérialisation de la commande et du suivi de la livraison ; une meilleure négociation des prix et/ou des escomptes plus importants, en raison des raccourcissements des délais de paiement des fournisseurs ; une configuration logicielle permise avec le futur progiciel de gestion intégré des HCL : ses fonctionnalités intègrent le concept de pièce jointe et de référence, ce qui supprime potentiellement leurs saisies ; la réduction des litiges avec les fournisseurs et leur traitement facilité ; des économies d archivages avec la suppression à terme des supports papier. Emmanuel SPINAT, responsable technique de la dématérialisation, projet HELIOS Le pôle national de dématérialisation rattaché au programme HELIOS a été créé il y a environ un an. Nous travaillons sur le plan d action de la dématérialisation qui concerne l ensemble du secteur public local et bien entendu le secteur hospitalier. Nous travaillons avec l ensemble des partenaires, une charte nationale de dématérialisation a été signée par l ensemble des représentations d ordonnateurs et par les administrations concernées, notamment la DHOS. Cette charte partenariale prévoit la dématérialisation des grands flux de papier et définit un certain nombre de grands principes. Tout d abord, elle est basée sur le volontariat des établissements publics de santé pour dématérialiser, les établissements choisissent de dématérialiser ou non. En la matière, nous incitons «la dématérialisation» car nous pensons que c est quelque chose qui va dans la bonne direction pour l ensemble des partenaires. Autre principe, autant que faire se peut, quand un des acteurs de la chaîne dématérialise, il faut que l acteur suivant se mette en capacité de recevoir les éléments dématérialisés. Cela a l air très simple tel que c est exprimé, mais c est beaucoup plus compliqué à mettre en œuvre. C est un principe important qui dit que tout le monde va faire des efforts pour éviter la rematérialisation. Des grands principes sur lesquels nous nous sommes mis d accord et qui permettent d avancer sur les démarches de dématérialisation concrètes sur des flux concrets. Nous avons eu une entrevue avec Paul Castel de la Conférence des DG de CHU ici présent pour faire le point sur ce sujet et nous allons, en octobre, vous présenter l ensemble du plan d action détaillé lors d une réunion de la Conférence. Nous avons des travaux en cours avec la structure partenariale qui a été mise en place et où siègent vos représentants. Cette structure va se réunir au mois de juin pour évoquer un certain nombre de sujets importants, notamment la dématérialisation des pièces justificatives initiales des marchés publics. Qu avons-nous fait depuis la signature de cette charte de dématérialisation en décembre 2004? Nous avons travaillé prioritairement sur la dématérialisation des états justificatifs de la paie. En matière de pièces justificatives dans le cadre du mandatement de la paie, c est la plupart du temps la copie des bulletins de paie ou du journal de paie qui est transmise. Cela représente des volumes considérables puisque nous avons évalué à peu près à une cinquantaine de millions de bulletins de paie qui circulent entre les différents acteurs de la chaîne comptable et financière des établissements et collectivités locales, comptables et juge des comptes. C est considérable et c est pourquoi nous avons choisi avec les partenaires d agir en priorité sur ce point. Nous nous sommes mis d accord sur une convention-cadre qui a fait l objet d un accord à la mi-janvier. Cette convention-cadre a défini un certain nombre de modalités de dématérialisation. Nous retrouvons la fameuse gestion électronique de documents, c est-à-dire la possibilité d indexer des documents sur un certain nombre de critères. C est une des solutions référencées mais ce n est pas la solution favorisée. La solution préconisée est l échange de données. On a parlé de télétransmission tout à l heure ; on est toujours dans cette logique, comme cela est prévu et préconisé dans la charte de dématérialisation. Nous allons favoriser l échange de données, c est-à-dire la télétransmission de données entre les différents acteurs e année - nº 1 - janvier 2006

4 Ainsi, nous nous sommes mis d accord sur un schéma de données de l état justificatif de paie pour mettre progressivement un terme à l échange de ces bulletins de paie et journaux de paie qui circulent actuellement sous forme papier dans le réseau du Trésor et qui génère des coûts d exploitation importants ; par ailleurs, ils ne permettent pas toujours à l ensemble des acteurs de réaliser leurs fonctions de façon simple. Cependant, il n était pas suffisant de se mettre d accord sur un schéma de données ; il fallait aussi être en capacité d exploiter ces données. C est pour cela que la DGCP a décidé très rapidement de réaliser un outil d exploitation pour l édition au format XML des données de la paie. Cet outil bureautique intitulé XéMéLios sera fourni à l ensemble des partenaires gratuitement et publié sur le site Admisource de l ADAE ainsi que sur l Intranet Magellan. Ce logiciel va permettre d exploiter cet état au format XML parce que, si aujourd hui je vous envoie un fichier XML, ce n est pas très exploitable. Vous pourrez tous, «tous les acteurs», faire des recherches multicritères, de la visualisation de bulletins de paie mais aussi des possibilités d exporter des données partielles vers des outils bureautiques. Tel est le rôle de cet outil qui pourra être utilisé par les établissements publics de santé, y compris pour leur propre contrôle interne, mais aussi pour l archivage. C est un point important, les représentations d ordonnateurs ont souhaité que cet outil permette l archivage des données des bulletins de paie aux formats qui ont été arrêtés. Cet outil vous permettra de réaliser un archivage qui aura une pérennité très importante. C est une solution clés en main qui est prête. Nous avons sensibilisé les éditeurs à cette question pour qu ils intègrent au plus vite cette édition au format XML dans leurs progiciels de ressources humaines. Il y a d ores et déjà des éditeurs qui annoncent, pour le mois de juin, la disponibilité de cet état, d autres pour le mois de septembre. Les choses se mettent en place. Nous lançons les expérimentations : un premier site au 1 er juillet avec le conseil général des Yvelines et, par ailleurs, Boulogne-Billancourt. Les choses vont vite et vous pouvez vous engager dans cette démarche en vous rapprochant de vos éditeurs. Dans le secteur hospitalier, vous avez un très fort volume de paie et là, la dématérialisation de la paie est donc une démarche tout à fait pertinente. Autre sujet d actualité : la dématérialisation des pièces justificatives initiales de marché. C est la conséquence de l application de l article 56 du Code des marchés qui prévoit l obligation pour une collectivité locale, mais aussi pour les établissements publics de santé, d être en capacité de recevoir des offres dématérialisées. Si vous recevez des offres dématérialisées avec signature électronique, un jour ou l autre, il y a une forte probabilité pour qu une offre soit retenue et que vous ayez un acte d engagement dématérialisé et que vous souhaitiez transmettre cet acte d engagement au comptable puisque c est une pièce justificative. Nous nous mettons en capacité de répondre à ce besoin : nous avons des discussions actuellement avec tous les partenaires pour faire une convention type (du côté du réseau du Trésor) pour recevoir ces pièces justificatives dématérialisées. Dans un premier temps, c est extrêmement ponctuel parce que nous savons qu il n y a pas beaucoup d offres pour l instant sous forme électronique, mais les choses évolueront. Nous devons être prêts pour éviter autant que possible la matérialisation de documents électroniques sachant que si vous imprimez un acte d engagement avec deux signatures électroniques, vous n avez plus de signature et cela pose un certain nombre de questions. Du côté du réseau du Trésor, nous nous mettons en capacité pour accueillir ces pièces justificatives dématérialisées, mais cela sous-entend de se mettre en accord sur un certain nombre de règles avec les partenaires. C est pour cela que nous avons pris contact avec les CHU de Montpellier et Toulouse qui sont en charge d un projet de dématérialisation à la fois des appels d offres et, par la suite, de toute la gestion de la dépense, la gestion de la commande et l exécution. Nous travaillons avec eux pour nous assurer que la plate-forme mise en place au niveau des CHU en matière de dématérialisation respectera les règles que nous sommes en train d arrêter avec les partenaires et qui devraient être connues pour l été ; c est notre objectif. Cette plate-forme permettra bien in fine de transmettre les pièces justificatives au Trésor Public. Enfin, nous avons encore un autre objectif ambitieux : arrêter une convention-cadre pour la dématérialisation des mandats, des titres de recettes et des factures sous forme d échange de données au plus tard pour la fin de l année et prenant en compte le protocole d échanges standard d HELIOS. Comme vous le voyez, beaucoup de travaux sont donc en cours, en partenariat avec vos représentations et les administrations concernées et en particulier avec la DHOS. Mme THOREL, chef de bureau, sous-direction des affaires financières, DHOS Précisions sur la T2A. La CNAMTS (1) et la DHOS (2) ont organisé une maîtrise d ouvrage commune depuis quelques mois et l ensemble des chantiers liés à la réforme de l assurance maladie et à la T2A (3) sont engagés. Notre chantier de la T2A interfère avec celui de la loi assurance maladie. En termes de facturation, les hôpitaux sont concernés par la mise en œuvre du parcours coordonné de soins que nous sommes en train de définir sur un plan technique avec l assurance maladie. Tous les textes ne sont pas parus et devraient paraître assez prochainement (4). Ce parcours de soins est extrêmement difficile à mettre en œuvre, notamment pour les personnes qui accueilleront les patients sur le plan administratif. Deux conséquences : si la personne vient sans être adressée par son médecin traitant, elle sera soumise à un ticket modérateur majoré, d une part et une augmentation du tarif de sa consultation, d autre part. L application de ces majorations n est pas simple à déterminer lors de l échange entre le patient et le bureau d accueil et cela va très certainement faire intervenir le médecin dans la détermination du montant à facturer. Les établissements doivent donc envisager à la fois des modifications dans les procédures de prise en charge administrative du patient ainsi que dans leur système de facturation. L autre aspect de la réforme de l assurance maladie, mais qui n affecte pas le système de facturation, c est le décompte de la participation forfaitaire d un euro perçue par les caisses d assurance maladie depuis le 1 er janvier 2005 sur les consultations et les actes. Les hôpitaux vont devoir transmettre à l assurance maladie des informations sur les consultations et actes externes dont ont bénéficié les patients dans les établissements au cours de l année Cela n impacte pas les systèmes de facturation puisque cela ne change rien au montant facturé au patient ; par contre, les établissements doivent, théoriquement depuis le 1 er janvier dernier, conserver des informations sur ces actes externes pour être en mesure de les transmettre à l assurance maladie en fin d année. Ces informations serviront aux caisses pour incrémenter le «compteur» en quelque sorte de chacun des assurés sociaux qui se sont présentés en 2005 dans les hôpitaux. La mise en œuvre de la loi assurance maladie constitue une charge informatique supplémentaire pour les établissements de santé. Cette réforme de l assurance maladie introduit des conditions de facturation plus complexes sur le plan administratif et informatique, tenant compte d une appréciation portée par le médecin, multipliant les cas particuliers, introduisant des notions de seuils ou d historique de la consommation de soins du patient. Dans ce contexte, l information n est plus immédiate, le circuit de recueil de l information se complique et peut remettre en cause par exemple les organisations visant au prépaiement des consultations et actes externes par les patients. Parallèlement aux travaux sur l application à l hôpital de la loi assurance maladie, nous travaillons avec la CNAMTS pour que les établissements puissent bénéficier, au moment où ils seront en facturation au fil de l eau, d outils leur permettant d accéder plus facilement à une information sur les droits des patients (régime d affiliation, droits ouverts, etc.) qui sera enrichie si possible afin d améliorer la qualité des titres de recettes émis. (1) Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés. (2) Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins. (3) Tarification à l activité. (4) Deux arrêtés sont parus en juillet sur les missions du médecin traitant et sur les majorations tarifaires. Un décret est attendu au dernier trimestre sur la majoration de ticket modérateur ainsi qu une circulaire d application e année - nº 1 - janvier 2006

5 Dans le cadre de la T2A, l organisation des caisses pivots constitue un chantier primordial. A deux reprises dans la loi de financement de la Sécurité sociale, les caisses pivots ont fait l objet de dispositions spécifiques. La conception du dispositif est délicate, tant sur le plan institutionnel que sur le plan juridique et technique. Les directions du ministère comme les caisses d assurance maladie y travaillent depuis plusieurs mois, mais le projet n a pas abouti encore aujourd hui. La première contrainte posée par la DHOS au nom des hôpitaux est d avoir un interlocuteur financier et technique unique, quoi qu il arrive, que la facture puisse être payée par cette caisse pivot ou qu elle soit liquidée par la caisse gestionnaire du patient comme le demandent certains régimes. En tout état de cause, nous exigeons que ce soit complètement transparent pour les établissements et pour les comptables également, puisque nous souhaitons que ce soit une même caisse qui, dans tous les cas, reçoive la facture et la paie. La question de la liquidation de la facture et de la responsabilité de l agent comptable de la caisse gestionnaire du patient est le point crucial de cette réforme. La deuxième contrainte que nous avons fixée est la dématérialisation complète de cette procédure, comme celle que vous connaissez au travers des factures de médicaments rétrocédés qui sont normalement télétransmises sans pièces papier jointes si les protocoles sont bien respectés. Les établissements ne transmettent pas les prescriptions médicales, qui sont la pièce justificative de ces factures ; ces pièces doivent être conservées à la disposition de l assurance maladie. De même, les avis des sommes à payer «papier» ne sont pas transmis. Nous souhaitons absolument rester dans le même système pour l avenir. Le flux sera dématérialisé et, pour nous, il n est envisageable de joindre à ce flux le moindre document papier. Cela suppose que l on sécurise toutes ces procédures et que l on fixe aux établissements des obligations pour la conservation des pièces justificatives. La troisième contrainte concerne le délai de paiement, non défini à ce jour, mais qui tournerait autour d une semaine. Pour résumer, trois contraintes encadrent la facturation au fil de l eau : interlocuteur financier et technique unique ; dématérialisation ; délai de paiement. Sur la dématérialisation des factures et la facturation au fil de l eau, différents intervenants de cette journée d étude ont mentionné l échéance du 1 er janvier Il est évident que ni les établissements, ni l assurance maladie ne seront prêts pour le 1 er janvier Nous étudions la possibilité qu il y ait, à partir de l année prochaine, une facturation directe au fil de l eau des actes externes pour les établissements qui se sentiraient prêts, qui seraient volontaires, et probablement selon un cahier des charges que nous allons définir. Cela suppose aussi qu un certain nombre de prérequis soient réglés et il est prématuré aujourd hui de vous dire que c est faisable (5). Je vous livre cette hypothèse ; dans ce cas-là, bien entendu, les CHU pourraient être nos interlocuteurs privilégiés dans la mesure où vous êtes assez souvent éditeurs de logiciels, que vous avez aussi des équipes qui permettent de suivre de tels projets. Toutefois, dès 2006, nous allons de facto préparer techniquement cette facturation au fil de l eau en demandant un effort important aux établissements pour développer la télétransmission sur le champ des prestations faisant déjà l objet d une facturation directe à l assurance maladie : AME, CMUC, rétrocession de médicaments, migrants ainsi que sur la transmission des informations relatives à la participation d un euro. L objectif est de généraliser la télétransmission au cours de 2006 de manière à être prêts au 1 er janvier 2007 pour la télétransmission des factures T2A. Sur la montée en charge de ce processus, il est évident qu il faut que nous allions très vite et très fort dans la dématérialisation en raison de l importance et des enjeux qui s y s attachent. Aujourd hui, la télétransmission porte sur les prestations dites hors «dotation globale» qui vont devenir minoritaires, très marginales par rapport aux autres prestations qui feront l objet d une facturation au fil de l eau. Les volumes sont estimés à environ 50 millions de factures générées par la T2A. L enjeu est majeur et nous allons donner une impulsion très forte pour le 1 er janvier prochain en terme de dématérialisation. Concernant les CHU, des informations qui nous remontent, la grande majorité des CHU ont commencé à dématérialiser leurs factures, les tests sont engagés pratiquement partout avec des objectifs qui se situent en fin d année, d autres fonctionnent déjà en routine mais sur un champ géographique limité et une gamme de prestations limitée. Les évolutions de système d information, la mise en place de la CCAM et des différentes réformes justifient que cela ait pris un peu de temps. J insiste sur l échéance du 1 er janvier prochain qui devrait être une date de démarrage pour la télétransmission des informations concernant la participation forfaitaire d un euro qu il n est pas envisagé de transmettre sous une autre forme, ainsi que des factures de médicaments rétrocédés comportant des informations enrichies et probablement un codage en UCD (6). Ces différents sujets posent le problème de la gestion des référentiels nécessaires au processus de facturation et de recouvrement : c est un sujet qui devient crucial dans tous ces échanges. La bonne gestion des référentiels garantit les gains de productivité associés à la dématérialisation. A contrario, leur mauvaise gestion est source de dysfonctionnements, consommateurs de ressources humaines et préjudiciables à la trésorerie des établissements. Sur ce problème, la DHOS a confié une étude au GEMSIH (7). Celui-ci a travaillé avec les représentants de la DGCP, des établissements et du corps médical sur la mise en œuvre de la T2A et sur les modalités de facturation ; ses travaux sont disponibles sur son site internet (GMSIH.fr). L ensemble des chantiers qui viennent d être évoqués fait l objet d un suivi permanent par la maîtrise d ouvrage de la DHOS et de la CNAMTS. Les éditeurs de logiciels sont très régulièrement réunis et toutes les informations utiles à l avancement de ces chantiers leur sont communiquées aussi tôt qu il est possible de manière à ce qu ils puissent anticiper les développements nécessaires. Philippe DOMY La dématérialisation est opérationnelle pratiquement dans l intégralité des CHU, la difficulté réside dans «l enrôlement» des fournisseurs. Nous avons à ce jour moins d une dizaine d offres dématérialisées, en réponse à l ensemble des appels d offres lancés selon cette procédure sur 29 CHU. Le premier groupement d achats d envergure nationale entre les CHU a précisément concerné l achat d un produit logiciel de dématérialisation de marchés publics. A ce jour, 18 CHU ont contractualisé sur le e-procurement. L enjeu, dans le cadre de la dématérialisation des marchés publics, est d accélérer le pas et de promouvoir une politique de e-procurement opérationnelle dès la saison Nous en sommes à l étape de la structuration juridique de l élément de coordination national. Nous buttons quelque peu sur les éléments de statuts ; la création d un groupement de sanitaires nécessiterait l avis formel de chacune des 31 agences régionales de l hospitalisation, ce qui impliquerait des procédures dilatoires, qui ne sont pas acceptables compte tenu de nos échéances. Nous réfléchissons à la solution éventuelle du groupement d intérêt public. Quelle que soit la structuration de l échelon national, nous allons nous engager dans la constitution des groupements d achats. L utilisation de procédures dématérialisées débutera, sur une grande échelle, dès le dernier trimestre de l année. (5) Les modalités transitoires de facturation de l activité MCO à l assurance maladie via les ARH ont été reconduites pour l année La facturation directe à l assurance maladie n interviendra qu à partir du 1 er janvier 2007, tant pour les actes et consultations externes que pour les séjours. (6) Unité commune de dispensation. (7) GEMSIH ou GMSIH : Groupement pour la modernisation du système d information hospitalier e année - nº 1 - janvier 2006