Dr. Stéphanie broussaud. Hôpital J Ducuing 02 mai 2016

Transcription

1 Dr. Stéphanie broussaud Hôpital J Ducuing 02 mai 2016

2 Melle B. Julie 24 ans diabète de type I diagnostiquéil y a 15 ans équilibre difficile traitée par pompe à insuline juillet 2011 grossesse non programmée 8 SA Hba1c 9.8% Que craignez vous? Quelle prise en charge proposez vous?

3 Melle B. Julie 24 ans Hba1c 9.8% FO normal Micro albuminurie et créatininurie normale interruption thérapeutique de grossesse le 20 août pour cause de syndrome poly malformatif

4 Mme S. 36 ans Surpoids pas d autre FDR CV DT2 diagnostiqué en 2012 A arrêté son traitement et le suivi il y a 2 ans Janvier 2016 : diagnostic de grossesse. 5 Sa Hba1c 11.3% Que craignez vous? Quelle prise en charge proposez vous?

5 Mme S. Hba1c 11.3% FO normal Micro albuminurie et créatininurie normale

6 Mme S. Insuline multi injections Puis pompe à insuline avril 2016 Pas de malformation fœtale pour l instant, echo cardiaque foetale prévue Suivi FO /3 mois Suivi ECBU micro albuminurie/ protéinurie

7 Mme C. 36 ans Un antécédent de diabète gestationnel insuliné il y a 6 ans Elle est G3P1 (1FCS) Le poids avant la grossesse : 101 kg pour 1m69 : IMC à 35.3 kg/m². glycémies à jeun 11 SA 1,17 g/l. Quel est votre diagnostic? Que craignez vous? Quelle prise en charge proposez vous?

8 Mme S 39 ans facteurs de risques de diabète gestationnel Un surpoids (25kg/m2) Son âge G1P0 HGPO à 75 g de GLUCOSE : glycémie à jeun à 0.85g/l, 1.98 g/l à 1 heure, g/l à deux heures. Quel est votre diagnostic? Que craignez vous? Quelle prise en charge proposez vous?

9 grossesse et diabètes Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel

10 grossesse et diabètes Diabète pré gestationnel Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Diabète gestationnel Accouchement prématuré Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Césariennes prééclampsie

11 grossesse et diabètes Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel Nécessité de programmation Risque malformations Macrosomie Pré éclampsie Possibles complications chroniques du diabète Acidocétose ds DT1 Adaptations thérapeutiques ADO et analogues GLP-1CI pendant la grossesse. Metformine peut être poursuivie jusqu au diagnostic Variation de la sensibilité à l insuline

12 Diabète pré gestationnel

13 grossesse et diabètes Diabete pré gestationnel Diabete type 1 P 0,2 à 0,3% en France Diabete type 2 P 0,6% avt 45 ans 15 % des DG seraient un DT2 Autres diabetes, (dont MODY)

14 Diabète pré gestationnel : complications fœtales 1er trimestre o Risque de malformations congénitales sévères : Cœur, SNC, squelette, appareil urogénital importance de l équilibre glycémique préconceptionnel (but HBA1C < 6,5) risque de FC précoce 30% si HBA1C > 7-8

15 Risque malformatif en fonction de l hba1c péri conceptionnelle Hba1c périconceptionnelle Risque malformatif <5.5% 2% (idem pop générale) 7.6% 4% 8.3% 5% 9% 6% 10.4% 8% 11.1% 10% 12.5% 14% 13.9% 20% Abstract diabetologie avril 2012

16 Diabète pré gestationnel : complications fœtales 2 ème et 3 ème trimestre Macrosomie fœtale risque de dystocie des épaules complications maternelles : déchirures périnéales, hémorragie de la délivrance complications fœtales : mortalité périnatale, troubles anoxoischémiques, fracture clavicule, fracture humérus, lésions plexus brachial risque de complications néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie) RCIU surtout si néphropathie MFIU surtout si diabète déséquilibré ou acidocétose

17 Effets de la grossesse sur les complications chroniques du diabète La grossesse aggrave les complications microvasculaires mais ne semble pas influer sur le pronostic des complications à long terme -HTA Survient dans 25 à 30 % < 20 SA probablement antérieure à la grossesse > 20SA risque de toxémie gravidique dont le risque est accru si complications microvasculaires du diabète et surtout néphropathie

18 Rétinopathie diabétique! -peut être aggravée par la grossesse (25 à 80% des cas, )+ rarement déclenchée sur une rétine normale - FO +/- angiographie avant la grossesse ou au tout début puis tous les trimestres voire tous les mois si problème -angiographie et traitement par laser non contre-indiqués -traitement préalable d une rétinopathie proliférative une rétinopathie proliférative floride non traitée représente contre-indication au feu-vert pour exposition à la grossesse et justifie d un accouchement facilité ( pas d effort de poussée )

19 néphropathie aggravation possible mais en général transitoire si fonction rénale normale la microalbuminurie augmente durant la grossesse (augm filtration glomérulaire) mais revient le plus souvent au taux antérieur à la grossesse 3 mois après l accouchement l insuffisance rénale : risques d hypotrophie fœtale et de pré éclampsie. IR préexistante à la grossesse :mortalité fœtale in-utéro dans 50 % des cas!

20 néphropathie Risques obstétricaux accrus RCIU Accouchement prématuré Toxémie - Dépistage -CI des IEC pendant la grossesse

21 coronaropathie -exceptionnelle mais gravissime -mdie coronaire non revascularisée = CI absolue à la grossesse car risque vital pour la mère - A dépister en cas de diabète ancien avec des complications microvasculaires ECG +/-épreuve d effort

22 La neuropathie la grossesse n affecte pas l évolution d une neuropathie périphérique ou autonome risque infection urinaire majoré

23 Grossesse CI en cas de NEPHROPATIE SEVERE : IR <45ml/min HTA sévère mal contrôlée sous trithérapie Complications macroangiopathiques (AOMI coronaropathie..) Retinopathie proliférante mal contrôlée

24 DT1 : complications métaboliques aigues pdt la grossesse Variations des besoins en insuline Hypoglycémies pas de csqce fœtale prouvée fréquente entre 10 et 15 SA, pas toujours bien ressenties Acidocétose : 2à 3% au cours de la grossesse : risque de mort fœtale (10 à 20%) Fact favorisants : Infections Vomisements! Lipolyse favorisée pdt la grossesse Vomissements ou douleurs abdo =acidocétose jusqu à preuve du contraire

25 2)Diabète gestationnel

26 Etude HAPO HGPO 75 g entre 24 et 32 SA Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie

27 Etude HAPO critères associés à la glycémie à jeun Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie

28 Etude HAPO critères associésaux glycémies post charge Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie

29

30 Bénéfice à traiter le DG 958 femmes vues entre 24 et 31 SG une glycémie à jeun<0,95 g/l mais un résultat anormal lors du test de tolérance au glucose contrôle Traitement : : diététique, ASG, +/- insuline si besoin Landon MB et al, N Engl J Med 2009

31 Bénéfice à traiter le DG 958 femmes vues entre 24 et 31 SG une glycémie à jeun<0,95 g/l mais un résultat anormal lors du test de tolérance au glucose contrôle Traitement : : diététique, ASG, +/- insuline si besoin Macrosomie Dystocie des épaules Taux de césariennes Pééclemsie HTA gravidique Landon MB et al, N Engl J Med 2009

32 DIABETE GESTATIONNEL dépistage ciblé Dépistage Âge maternel 35 ans IMC 25 ATCD de diabète chez les apparentés du 1 er degré (parents et fratrie) ATCD pers de diabète gestationnel ou d enfant macrosome ( 4000g) Critères additionnels Biométries fœtale > 97 ème percentile Hydramnios +/- SOPK

33 L IADPSG (l International Associationof Diabetes and Pregnancy Study Group).a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur-risque de 75 % de macrosomie, d hyperinsulinisme et d adiposité foetaux dans l étude HAPO, comme critères diagnostiques entre 24 et 28 SA, critères repris par la SFD et le CNGOF.

34 Medecine clinique endocrinologie et diabeten 50janvier février D après recommandations SFD et CNGOF

35 15% des DG sont des DT2 méconnus

36 15% des DG sont des DT2 méconnus >1.10 c est déjà anormal même sans grossesse Probable trouble glycémique préexistant

37 DIABETE GESTATIONNEL PEC Prise en charge hygiéno diététique ASG x 4 à 6/ jour < 0,95 g/l à jeûn, < 1,2 g/l 2h après les repas) Insulinothérapie si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiénodiététiques

38 DIABETE GESTATIONNEL PEC Bilan 36 SA Echographie : Biométries / LA : rechercher macrosomie (EPF 95 ème percentile) Terme EPF 36 terme < 37 SA 3500g 37 terme < 38 SA 3700g 38 terme < 39 SA 3900g

39 DIABETE GESTATIONNEL PEC 2 situations Diabète bien équilibré (régime seul ou insuline) et sans retentissement fœtal Prise en charge grossesse normale (sf si FDR vasculaire : obésité, TA.. Surveillance rapprochée) Diabète déséquilibré et/ou retentissement foetal bilan 37 SA : TA, protéinurie bilan 38 SA + EPF glycémies FCF

40 DIABETE GESTATIONNEL Risques obstétricaux Poids de naissance Risque de DE mère non diabétique Risque de DE mère diabétique Risque d EPB population totale < 4000g 0,7 2,2 0,34 9 Risque d EPB en cas de DE g 6,7 13,9 0,9 18 > 4500g 14,5 52,5 2,2 26 DE : dystocie des épaules EPB étirement du plexus brachial

41 Rappeler la performance limitée de l EPF (+/- 15%) DIABETE GESTATIONNEL Césarienne CNGOF 2010 : césarienne si EPF 4250 ou 4500g ( risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial) HAS 2011 : Césarienne si EPF 4500g Pour EPF entre 4250 et 4500g, CAT à discuter au cas/cas (contexte obstétrical) Informer la patiente de la balance bénéfice-risque de la césarienne

42 DIABETE GESTATIONNEL PN maternel ultérieur Risque de récidive de DG : 30 à 84% Risque accru de diabète de type 2 (x7) / augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans Risque de syndrome métabolique (x 2 à 5)

43 grossesse et diabètes Diabète pré gestationnel Nécessité de programmation Risque malformations Macrosomie MFIU RCIU Complications néonatales Pré éclampsie complications chroniques du diabète Acidocétose ds DT1 Adaptations thérapeutiques Diabète gestationnel Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Accouchement prématuré Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Césariennes Prééclampsie Dépistage ciblé GAJ 1er trimestre HGPO SA Risque maternel de DT2

44 Merci.