Les Grands Syndromes : hyperactivité vésicale, dysurie, incontinences
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- Valentine Pinette
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1 Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Rééducation Module : «Dysfonctionnements Pelvi-Périnéaux» Les Grands Syndromes : hyperactivité vésicale, dysurie, incontinences Pr. G. Amarenco (gerard.amarenco@tnn.aphp.fr) Service de Neuro-Urologie, Hôpital TENON, 4 rue de la Chine, Paris Plan : Le syndrome clinique d hyperactivité vésicale La dysurie et la rétention Les différents types d incontinence Pour en savoir plus : - Formation : DIU de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales, UPMC ( - Sites internet : et -!Livre : Les fonctions sphinctériennes. G. Amarenco & A. Chantraine. 1 vol. Springer Verlag, !Article : Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spangberg A, Sterling AM, Zinner NR, van Kerrebroeck P; International Continence Society. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn. 2002;21(3):
2 Stress Urinary Urge urgency OAB Voiding dysfunction Incontinence Incontinence nocturia Mixed Incontinence frequency constipation Fecal Incontinence Sexual Disorders Prolaps Pelvic & Perineal pain
3 Overactive bladder syndrome clinique symptomes Pollakiurie Urgenturie Fuite sur impériosité Nycturie physiopathologie Extra vésicales Urètre : instabilité tr. sensitif Insuf. périnéale Vésicales Voies de contrôle : A delta, reflexe C dysrégulation lisse Hyperesthésie et alterat sensib Micro-motion Neurologique Obstructive Psycho-comportementale Génétique Fonctionnelle (SNA) Overlaps (Sd métab, IBS) Idiopathique étiopathogénie
4 SYMPTOM/ SCORE Impériosité miction Absente Délai de sécurité entre 10 et 15 mn ou caractère immédiatement pressant du besoin d'uriner sans fuite Délai de sécurité entre 5 et 10 mn Délai de sécurité entre 2 et 5 mn Délai de sécurité < 2 mn I U par impériosité Absente Moins d'une fois/mois Plusieurs fois /mois Plusieurs fois /semaine Plusieurs fois /jour Fréquence miction diurne Intervalle Mictionnel > 2 h Intervalle mictionnel de 1 h 30 à 2 h Intervalle mictionnel de 1 h Intervalle mictionnel de! h Intervalle mictionnel <! h Fréquence miction nocturne 0 à 1 miction/ nuit 2 mictions/nuit 3-4 mictions/nuit 5 6 mictions/ nuit Plus de 6 mictions/nuit
5 IU d effort Absente Lors des efforts violents sport, course Lors des efforts moyens quinte de toux, éternuements, soulèvement, rire Lors des efforts faibles toux isolée, à la marche, accroupie, mouvements brusques Au moindre changement de position Autre type d IU Absente - en gouttes postmictionnelles - énurésie moins d'une fuite/ mois - fuite lors des paroxysmes émotionnels - énurésie 1 fuite/semaine - énurésie plusieurs fuites/semaine - Fuites permanentes goutte à goutte, - énurésie 1/jour Dysurie Rétention Absente Dysurie d'attente, Dysurie terminale Poussées abdominales, Jet haché Poussées manuelles, Miction prolongée, résidu Cathétérisme SCORE
6 Verification résidu/bandelette Hyperactivité vésicale Bilan urologique (cystoscopie) et neuro-urologique Mesures diététiques (vérification boissons et diurèse) Rééducation psycho-comportementale (calendrier mictionnel) si échec Exercices du plancher pelvien (autorééducation/rééducation) Neuromodulation par électrostimulation périphérique (nerf tibial) Anticholinergiques faibles doses en privilégiant tolérance Doublement dose anticholinergiques Association de deux anticholinergiques Neuromodulation des racines sacrées Toxine botulique (en évaluation) / autres molécules en évaluation
7 Incontinence d effort Incontinence mixte Incontinence d urgence Prise médicamenteuse Dysurie, sensation de résidu Chirurgie récente Signes neurologiques périphériques Évaluation quantitative : catalogue mictionnel, score USP Evaluation qualite de vie : Contilife, EVA IU récente Brulures Fievre Incontinence anale Troubles sensitifs Symptômes neurologiques moteurs ou sensitifs Hématurie Rééducation périnéale échec Anticholinergique Évaluation quantitative : catalogue mictionnel, score USP Evaluation qualite de vie : Contilife, EVA Chirurgie : TVT-TOT Neuromodulation
8 Clinique : Incontinence mixte : fuites sur urgence + fuites sans urgence et liées à l effort Incontinence par urgence non liée à l effort Incontinence liée à l effort, sans besoin Incontinence à l effort, avec besoin impérieux Incontinence sans effort, insensible = incontinence par urgence liée à l effort Physiopathologie : Hypermobilité cervicouretrale Hyperactivité détrusor déclenchée par effort Défaillance sphinctérienne Défaillance sphinctérienne Hypermobilité + IS Hyperactivité + IS Urètre Vessie / Urètre Urètre neuro/ idiopathique/ immaturité / psy neuro/ age / iatrogène / hormonal idiopathique/ age / iatrogène / hormonal idiopathique/ neuro/ iatrogène / hormonal Ach / RRF / beta3 AR agoniste Chir / RRF / INRS duloxetine RRF / INRS duloxetine RRF / INRS dulox/ hormones Hyperactivité du détrusor Défaillance sphinctérienne Trouble sensitif détrusor Trouble intégration besoin Trouble psycho-fonctionnel Instab urétre? / insuffisance contract perineo-sphinct pro inhibitrice? Organe cible : Vessie / uretre? / cerveau Etiopathogénie : Cible pharmacol :
9 Dysurie : définition subjectivité +++ (aide urodynamique) depuis le retard au déclenchement, la simple poussée jusqu à la rétention complete ou incomplete interrogatoire : dysuries brutales ou progressives nombreuses étiologies Hubeaux-SIFUD 2005 : dysurie déclarée par 57/93 patientes (61%) dont 18/57 (32%) l étaient réellement sur l examen débimétrique. A l inverse, parmi les 36/93 femmes ne déclarant pas de dysurie (39%), 9/36 (25%) l étaient sur l examen débimétrique. La sensibilité de l interrogatoire se révèle être de 0,58 et la spécificité de 0,24.
10 Dysurie : causes pathologies neurologiques (périphériques, centrales) pathologies urologiques (intrinsèques, extrinsèques) pathologies iatrogènes (détrusor ++) pathologies fonctionnelles («pseudo dyssynergie») divers : clare fowler / megavessie decompensée / dysautonomie localisée psychiatriques
11 Typologie Dysuries Évoque parfois le diagnostic mécaniques : facile à venir, linéaire, jet faible prolongé : sténose penchée, doigt vagin, refoulement : prolapsus fonctionnelle : variable, saccadée neurologique : fractionnée, facile, rpm : dyssynergie
12 TYPE DE PERINEE Sensibilité Réflexe du cône Tonus du sphincter anal Commande CENTRAL Nle Augmenté Augmenté Diminuée PERIPHERIQUE Diminuée Diminué Diminué Diminuée MIXTE (SYNDROME DU CONE TERMINAL) Diminuée Augmenté Augmenté Diminuée MECANIQUE Normale Normal Normal Diminuée PSYCHOGENE Dissociée Normal Normal ou augmenté Diminuée ou normale
13 dysurie de la femme vs homme : toujours suspecte neuro si dysurie neurologique : SNP interrogatoire : dysuries brutales ou progressives examen clinique : - urogynécologique - neuropérinéal - neurologique - morphologique
14 Dysuries brutales contre étiologie mécanique : sténose, compression cause infectieuse : brulure, fièvre, cause iatrogène : prise médications cause psychogène : lien traumatisme cause neurologique : uniquement périphérique avec : troubles sensitifs associés : perte B, passage : troubles anorectaux : perte B, passage, dysch : troubles sensitifs périnéaux : troubles sensitivo moteurs mbr inf : éruption, contage : diag utile : cause vasculaire! atcd
15 Dysuries progressives acquises vs prime enfance acquises urologiques : - obstacle tel sténose, prolapsus avec miction penchée en avt, doigt intra, contre appui acquises NEURO : - recherche facteurs risque NP : diabète, alcool, toxiques, tr sensitifs mbr inf - recherche dysautonomie - recherche signes pour lésion plexique : RxTh - recherche signes médullaires : RxT, tr sens, ceinture, signes CLE, signes m.cervicart - recherche signes extrapyramidaux ; trauma :syrynx
16 Dysuries progressives acquises vs prime enfance prime enfance : - mécaniques : valves U, sténose congénitale - fonctionnelle : Hinman syndrome - physiologique : habitude, crainte, phobie : hate - neuro : TAR associés ; megafourreau, spinalipome
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