Faut-il prendre en charge l hypertension du sujet très âgé?

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1 Faut-il prendre en charge l hypertension du sujet très âgé?

2 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

3 Evolution de la PA avec l âge La systolique augmente avec l âge La diastolique augmente jusqu à 60 ans puis se stabilise et décroît Franklin SS et al. Circulation. 1997;96:

4 HTA = 1er Facteur de Risque de mortalité dans le monde en 2000 Hypertension Tabac Hypercholesterolemie Faible poids corporel Rapport sexuel non protégé IMC élevé Inactivité Physique Alcoolisme Inhalation d émanations d hydrocarbures Carence en fer Régions en développement à forte mortalité Régions en développement à plus faible mortalité Régions industrialisées Mortalité attribuable (En milliers ; total ) Ezzati et al. Lancet 2002;360:

5 HTA et mortalité vasculaire méta-analyse sur 61 essais prospectifs, regroupant 1 million d individus Lancet 2002;360:190313

6 VALEUR PRONOSTIQUE DE LA PRESSION PULSEE CHEZ LE SUJET AGE Relations entre PP de base et l incidence d IDM, IC et mortalité globale 55 Incidence IDM Incidence IC Mortalité totale 50 P <0.001 P <0.001 P < Incidence (%) < >70 < >70 < >70 Pression pulsée (mmhg) Vaccarino et al, JACC; : 130

7 QUIZZ

8 Quelle est la définition de l hypertension artérielle après 80 ans? 1. PAS / PAD 160 / 95 mmhg 2. PAS / PAD 140 / 90 mmhg 3. PAS / PAD 130 / 80 mmhg 4. PAS = age (83) = 183 mmhg

9 Quelle est la définition de l hypertension artérielle après 80 ans? 1. PAS / PAD 160 / 95 mmhg 2. PAS / PAD 140 / 90 mmhg 3. PAS / PAD 130 / 80 mmhg 4. PAS = age (83) = 183 mmhg

10 QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS? HAS ans < 140/90 mmhg Sans hypota orthostatique Sujet > 80 ans < 150 mmhg

11 Quelle est la prévalence de l hypertension artérielle après 80 ans? 1. 30% 2. 40% 3. 50% 4. 60% 5. >70%

12 Quelle est la prévalence de l hypertension artérielle après 80 ans? 1. 30% 2. 40% 3. 50% 4. 60% 5. >70%

13 Étude 3C ( 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=9090) Seuil 160/95mmHg Total Hommes Femmes Seuil 140/90mmHg Total Hommes Femmes 62.1% 66.5% 59.4% 78.1% 83.3% 74.8% J Hypertens ;24:51-8.

14 Combien d hypertendus > 65 ans sont bien contrôlés par le traitement antihypertenseur (PAS/PAD < 140/90 mmhg)? 1. 30% 2. 40% 3. 50% 4. 60% 5. 70%

17 Contrôle de l HTA en France Etudes PHARE Population PA (mmhg) PHARE 1 PHARE 2 Ensemble < 140/90 24% 32% < 65 ans < 140/90 28% 36% < 160/95 71% 79% 65 ans < 140/90 21% 28% < 160/95 60% 68% Chamontin B, et coll. Am J Hypertens 1998;1:759-62

18 Connaissance, traitement et contrôle de l HTA Étude 3C ( 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=9090) HTA (160/95) HTA (140/90) N % N % HTA connue (parmi les hypertendus, n=5661) HTA traitée (parmi les hypertendus, n=5661) HTA contrôlée (parmi les traités, n=4573) J Hypertens ;24:51-8.

19 Un taux de patients incontrôlés étroitement lié à l âge % Traités non contrôlés Controlés 10 0 < Age Kannel W. J Hyper 1999;17:S188.

20 INTÊRET AU TRAITEMENT DONNÉES DE LA LITTÉRATURE

21 Bénéfices du traitement de l HTA chez le sujet âgé (> 60 ans) SHEP STOP-HTN MRC SYSTEUR (1991) (1991) (1992) 1997 TA moyenne (mm Hg) 170/77 195/ /91 174/85 Par comparaison au groupe placebo AVC 33* 47* 25* 42* Coronaropathie 27* Ins cardiaque 55* 51* 29 Total cardiovx 32* 40* 17* 31* moins d IDM fatal SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265: STOP-hypertension. Lancet 1991;338: MRC Médical Research Concil Trial Working party. Br Med J. 1992;304: Syst-Eur. Lancet. 1997;350:

22 HTA du sujet très âgé ( 80 ans) Les patients > 80 ans sont pas ou très peu représentés dans les études concernant les patients âgés MRC 1 EWPHE 2 STOP 3 SHEP 4 Syst Eur Patients < 80 ans Aucun bénéfice Aucun bénéfice Réduction des AVC non fatals Aucun bénéfice 1. MRC Médical Research Concil Trial Working party. Br Med J. 1992;304: EWPHE European Working Party. Lancet. 1985: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension. Blood Press. 1991;2: SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265: Syst-Eur. Lancet. 1997;350:

23 En faveur du traitement HTA du sujet très âgé (> 80 ans) méta-analyse : 1670 sujets > 80 ans (maxi 99 ans), 7 études randomisées contrôlées En faveur du contrôle AVC - 34% Mortalité totale +14%? Accidents cardiovasculaires majeurs Insuffisance cardiaque - 22% - 39% Double aveugle Tous types d essais Gueyffier F et al. Lancet 1999:353: INDIANA

24 A la question: faut-il traiter l HTA après 80 ans? Réponse encore discutable OUI Bénéfice pour réduire le risque d AVC NON Tendance à l augmentation de la mortalité totale (INDANA) Polémique sur les bénéfices d un traitement pour diminuer les risques d évènements coronaires (SYST-EUR, SHEP, Courbe en J ) Les risques de chutes, de déclin cognitif, de démence, d insuffisance rénale ( ) sont accrus.

25 Que disent les recommandations de l HAS 2005? «Au delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d évaluation. Cependant, les données actuelles justifient l intervention thérapeutique chez ces patients en raison d un bénéfice sur la prévention des AVC (grade B).»

26 Etude HYVET Pilot (n=1283, 84 ans, suivi 1 an) Diltiazem SR Diltiazem SR J Hypertens ;21: Diurétique Diurétique à faible dose Pas de traitement 2 mois de wash-out IEC à faible dose IEC Diltiazem SR CIBLE PA < 150/80 Diltiazem SR

27 HYVET: étude pilote (Bulpitt et al, J Hypertens 2003: 21: 2409) 1283 hypertendus >80 ans 3 groupes : placebo ; diurétique (Bendrofluazide) ; IEC (Lisinopril) PA cible <150/80; suivi 13 mois Résultats: Mortalité totale : pas d effet Mortalité cardiovasculaire : pas d effet AVC: Diurétiques RR 0,313 p<0.01 ACEI RR 0,63 p= 0.21 Bulpitt et al, J Hypertens 2003: 21: 2409

28 Les résultats d HYVET-Pilot confirment ceux de la meta-analyse TRAITEMENT PLACEBO Mortalité totale Essais en dble aveugle (méta-analyse) Essais totaux (méta-analyse) HYVET Pilot ( diurétique) HYVET Pilot (IEC) HYVET Pilot (Tous traitements) +23%? AVC Essais en dble aveugle (méta-analyse) Essais totaux (méta-analyse) HYVET Pilot ( diurétique) HYVET Pilot (IEC) HYVET Pilot (Tous traitements) -53%

29 Après 80 ans : traiter ou non? Augmentation mortalité Réduction des AVC Rationnel de l étude HYpertension in the Very Elderly Trial

30 HYVET : Hypertension in the very elderly trial N Engl J Med 2008;358:

31 HYVET Méthodologie hypertendus 80 ans Etude internationale, multicentrique, randomisée en double aveugle vs placebo Critères d inclusion Age > 80 ans PAS : > 160 mmhg (PAD < 110 mmhg) Critères d exclusion PAS debout < 140 mmhg AVC au cours des 6 derniers mois Démence Soins de nursing quotidiens Critère primaire AVC (fatals ou non) Placebo Placebo + Périndopril 4 mg + Périndopril 2 mg Indapamide 1,5 mg + Placebo + Placebo Objectif tensionnel 150/80 mmhg M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

32 3 845 inclusions Âge moyen 83,5 ans Tranches d âge : : 73% : 22,4% > 90 : 4,6% Placebo 1912 Actif randomisés; Europe Ouest (86) Europe Est (2144), Chine (1526), Asie australe (19), Tunisie (70)

33 Réduction de la Pression Artérielle Pression Artérielle (mmhg) mmhg Placebo Indapamide ± perindopril 6 mmhg Durée du suivi (années) PAS PAD Diminution de la PA après 2,1 années de suivi moyen mmhg (158.5 mmhg) mmhg (143.5 mmhg) -6.8 mmhg (84 mmhg) mmhg (77.9 mmhg) Indapamide ± Perindopril / placebo 15/6 mmhg

34 Analyse intermédiaire 2 nde Analyse Juillet 2007 Recommande un arrêt prématuré de l étude en raison d une réduction significative des AVC (critère primaire) (-41%, p=0.009) et de la mortalité (-24%, p=0.007)

35 Mortalité Réduction de 21% Groupe placebo P=0.019 Groupe Indapamide ± Perindopril

36 AVC Réduction de 30% AVC mortels Réduction de 39%

37 Insuffisance cardiaque Réduction de 64% Groupe placebo P<0.001 Groupe Indapamide ± Perindopril

38 HYVET Bénéfice précoce : dès la première année Effets secondaires graves rares 448 (pcb) vs 358 (Tt) Beckett N. N Engl J Med 2008;358:

39 Les 2 types d analyses possible Analyse en Intention de traiter (ITT) Analyse de tous les patients randomisés quel que soient les modalités de prise du traitement (durée, fréquence, ) Analyse en Per protocole (PP) Analyse des patients uniquement sur le temps de prise des médicaments conformes au protocole Le per protocole reflète l exposition réelle au traitement

40 ITT Résumé HR 95% CI AVC Totaux Mortalité AVC Mortalité totale Mortalité autre cause Mort CV Mort cardiaque Insuf cardiaque Evènements CV 0.70 (0.49, 1.01) 0.61 (0.38, 0.99) 0.79 (0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82)

41 AVC Synthèse des bénéfices du traitement indapamide ± perindopril HR 95% IC 0.70 (0.49, 1.01) Décès suite à un AVC Mortalité globale Décès d origine inconnue Décès d origine cardiovasculaire Décès d origine cardiaque Insuffisance cardiaque Evénements cardiovasculaires 0.61 (0.38, 0.99) 0.79 (0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82)

42 Per-Protocole - Résumé HR 95% CI P AVC Totaux - 34% Mortalité Totale - 28% AVC fatal - 45% Mortalité CV -27% Insuf Cardiaque -72% <0.001 Evènements CV - 37% <0.001

43 Limites de l étude Population sélectionnée Pas de patients en institution Peu de facteurs de risque associés Peu d HTA systoliques pures

44 Conclusions Premier essai à démontrer le bénéfice du traitement antihypertenseur après 80 ans Bénéfice absolu (NNT) : 1 AVC évité pour 94 patients traités 1 décès évité pour 40 patients traités

45 Recommandations HAS 2005 «Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l hypertendu de plus de 75 ans au moyen d une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et afin d évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.»

46 Méta-analyse : effet des anti hypertenseurs pour la prévention des démences après HYVET -13% Lancet Neurol ;7:683-9.

47 Stratégie d association des antihypertenseurs (HAS 2005)

48 Les Béta-bloquants doivent-ils rester le traitement de première intention de l hypertension essentielle? Une méta analyse AVC Tous Beta-bloquants vs. Autre traitement antihypertenseur Lancet 2005;366:

49 HAS 2005 Indications automesure ou MAPA Avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux si PA compris entre / mmhg (en l absence d une atteinte des organes cibles) - chez le sujet âgé

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