La grossesse chez les patientes diabétiques de type I

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1 La grossesse chez les patientes diabétiques de type I Elena Gonzalez Rodriguez Colloque de Service, 9 fèvrier 2012

2 Morbidité de la grossesse diabétique Le diabète de type 1 complique 0,2 à 0,5% des grossesses Les femmes avec un diabète pré gestationnel et leurs enfants ont un risque augmenté de developper des complications par rapport aux femmes non diabétiques: malformations congenitales morbi mortalité périnatale évolution des complications du diabète risque au long terme 1989, déclaration de Saint Vincent Le objectif doit être d obtenir les mêmes résultats lors d une grossesse chez les patientes diabétiques que chez les non diabétiques. The Saint Vincent Declaration. Diabet Med 2010

3 Prise en charge avant la grossesse Planification de la grossesse Contrôle glycémique optimal pré grossesse Diminue le risque d avortement spontané, malformations et mortalité périnatale Suivi de l HbA1c 1x/mois ; cible 7% (ADA), 6,1% (NICE) Eviter une grossesse si d HbA1c>10% ou même >8% Prise en charge par une équipe multidisciplinaire centrée sur la patiente Recherche et prise en charge des complications du diabète Recommandations générales: Substitution en acide folique (5 mg/j avant et jusqu à 12 sem de grossesse) Arrêt de la médication tératogène (IECs, ARBs et statines) Arrêt du tabagisme BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines) Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines) Diabetologia 1990; 33:100

4 Suivi glycémique HbA1c Pendant la grossesse: 6% (ACOG et ADA), suivi 1x/mois (ADA) pas de suivi pendant le 2 ème et 3 ème trimestre (NICE) Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines) Obstet Gynecol 2005; 105:675 (ACOG guidelines) BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

5 Suivi glycémique Autocontrôles ADA NICE ACOG nuit/à jeun (mmol/l) 3,3 5,4 3,3 5,3 préprandiale (mmol/l) 3,3 5,4 3,5 5,9 <5,6 1h postpr. (mmol/l) 5,4 7,1 (pic) 7,8 7,8 2 h postpr. (mmol/l) 6,7 HbA1c (%) <6% <6% CIBLES Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines) Obstet Gynecol 2005; 105:675 (ACOG guidelines) BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines) autocontrôles (sang) (1) CGM (2) NORMOGLYCEMIE PENDANT LA GROSSESSE (3 ème trim.) glycémie à jeun/nuit * 53,7 59 (2,98 3,27) 75,0 (4,16) /68,3 (3,79) glycémie postpr./pic * 91,1 105,2 (5,06 5,84) 105,3 (5,84)/110,1 (6,11) glycémie moy. * 74,7 (4,15) 83,7 (4,65) * mg/l (mmol/l) (1) Diabetes Care 2001; 24:1319 (2) Am J Obstet Gynecol :949

6 Autocontrôles Suivi glycémique

7 Suivi glycémique Autocontrôles Pic postprandiale: MOMENT Grossesse non diabétique non obèse: 70,5±30 min après le début du repas Grossesse diabétique type 1: 93±40 (40 185) min après le début du repas Am J Obstet Gynecol 2004, 191:576 Am J Obstet Gynecol :949 FREQUENCE Diabetologia 2006, 49:25

8 Suivi glycémique Rôle du cgms Mise en évidence des hypoglycémies non ressenties Diabetologia 2006, 49:25 Diminution du risque de macrosomie BMJ 2008; 337:a1680

9 Gestion de l insulinothérapie Besoins en insuline: évolution Diabetologia 2010, 53:446

10 Gestion de l insulinothérapie Analogues: insuline basale INSULINE GLARGINE (LANTUS ) Plus grande homologie avec IGF 1 que l insuline humaine Uniquement des études cas contrôle, rétrospectifs et 1 étude prospective observationnelle Absence d augmentation des risques fœtaux ou pour la mère, tendance à meilleur contrôle et mesures anthropométriques INSULINE DETEMIR (LEVEMIR ) Seulement 2 descriptions de cas avec absence d augmentation des risques fœtaux ou pour la mère Etude clinique randomisée contrôlée en cours Curr Diab Rep 2011; 11:28 Diabetes Metab Res Rev 2011;; 27:5433

11 Gestion de l insulinothérapie Analogues: insuline préprandiale INSULINE LISPRO (HUMALOG ) Plus grande homologie avec IGF 1 que l insuline humaine Absence d augmentation des risques fœtaux ou pour la mère Amélioration du contrôle glycémique, risque d hypoglycémies et confort par rapport à l insuline humaine INSULINE ASPART (NOVORAPID ) Absence d augmentation des risques fœtaux ou pour la mère Amélioration du pic postprandiale malgré HbA1c et taux d hypoglycémies similaires, et plus grand confort par rapport à l insuline humaine Curr Diab Rep 2011; 11:28 Diabetes Metab Res Rev 2011;; 27:5433

12 Gestion de l insulinothérapie Pompe à insuline Peu d études cliniques pendant la grossesse Absence de supériorité dans le contrôle glycémique et les complications de la grossesse en comparaison avec des injections multiples Avantages Meilleur contrôle post partum, év. pour une grossesse successive Désavantages Risque de mauvais contrôle pendant l introduction Risque de acidocétose Curr Diab Rep 2012,53:59

13 Risques liés à la grossesse Acidocétose Facteurs de risque pendant la grossesse Alcalose respiratoire physiologique (ph normal, PCO 2 30mmHg, HCO mmol/l) Augmentation de la résistance à l insuline «Accelerated starvation» Facteurs déclenchants Arrêt de l insuline Diabète inaugural Infection Vomissements Défaut de pompe à insuline Médicaments (maturation pulmonaire, tocolytiques) Présentation clinique Symptômes classiques Glycémies modérément élevées (15 mmol/l) Suivi clinique Cétones urinaires 2x/j (év. capillaires) Spécificités en cas de pompe à insuline Crit Care Med 2005, 33:S347 Postgrad Med J 2003, 79:454

14 Risques liés à la grossesse Cathéters teflon, pose 90 Cathéter Accuchek flex link Catheter Medtronic Quick set Recommendation: cathéters en biais (Silhouette, TenderLink) ou métaliques (RapidLink ou SureT)

15 Risques liés à la grossesse Hypoglycémies Seuil diagnostique pendant la grossesse <3,3 mmol/l Effet de la grossesse sur les hypoglycémies: Fréquence augmentée pendant le 1 er trimestre Le seuil de sécrétion des hormones contre régulatrices est abaissé (2,7 3,2 mmol/l) Les symptômes peuvent être confondus avec des symptômes liés à la grossesse DCCT et grossesse: L incidence d hypoglycémies sévères pendant la grossesse était prédite par leur présence avant la grossesse Les hypoglycémies sévères étaient moins fréquentes chez les femmes du bras «traitement intensif» avant la grossesse Obst Gynaecol Survey 1995, 50:56 Am J Obstet Gynecol 1996, 174:1343

16 Risques liés à la grossesse Prééclampsie Facteurs de risque Diabète préexistante Hypertension chronique Microalbuminurie/protéinurie/insuffisance rénale préexistantes HTA gestationnelle Prééclampsie contrôles 5,6% 2,7% HTA gestationnelle Prééclampsie type 1 sans néphropathie 11,4% 12,8% normoalbuminurie 1,5% 12% Augmente le risque de: Diabetologia 2000; 43: 1534 microalbuminurie 13% 41% Diabetes Care 2010; 33:90 Fœtus: bas poids fœtal, prématurité, complications néonatales Mère: accouchement par césarienne, hypertension, progression de la néphropathie, FRCV

17 Evolution des complications Néphropathie Fonction rénale pendant la grossesse Hyperfiltration Albuminurie 30 mg/24h; protéinurie 300 mg/24h Effet de la grossesse sur la néphropathie Augmentation de l albuminurie et protéinurie transitoire Accélère la progression d IRC modérée sévère à IRT Effet de la néphropathie sur la grossesse Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines) BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

18 Evolution des complications Néphropathie Diabetes Care 2001, 24:1739

19 Evolution des complications Néphropathie Fonction rénale pendant la grossesse Hyperfiltration Albuminurie 30 mg/24h; protéinurie 300 mg/24h Effet de la grossesse sur la néphropathie Augmentation de l albuminurie et protéinurie transitoire Accélère la progression d IRC modérée sévère à IRT Effet de la néphropathie sur la grossesse Risque de prééclampsie, accouchement prématuré, bas poids foetal Prise en charge Détermination de la ClCr/albuminurie avant la grossesse Optimisation du profil glycémique et hypertensif Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines) BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

20 Evolution des complications Néphropathie Diabetes Care 2009, 32:38

21 Evolution des complications Rétinopathie Facteurs de risque de progression pendant la grossesse Suivi Rétinopathie préexistante Longue durée du diabète Mauvais contrôle glycémique Degré d amélioration du contrôle glycémique HTA concomitante ou prééclampsie Néphropathie concomitante Dans les 12 mois avant la grossesse Pendant la grossesse Absence de rétinopathie : 1 er et 3 ème trimestre Rétinopathie background légère: chaque trimestre Rétinopathie modéré à sévère ou proliférative: 1x/mois Dans les 6 mois après l accouchement si présence d une rétinopathie Traitement La grossesse n est pas une contrindication à un traitement par laser L accouchement par voie basse peut induire des complications en cas de rétinopathie proliférative non traitée Diabetes care 2008; 31:1060 (ADA guidelines) BMJ 2008; 336:714 (NICE guidelines)

22 Conclusions En résumé Informer les patientes de l importance de la planification de la grossesse, avec une cible de HbA1c avant la conception 7% Suivi glycémique intensif (glycémies à jeun et postprandiales) avec comme cible la normoglycémie Traitement par insulinothérapie intensive: schéma basal bolus avec Insuline NPH et les analogues insuline lispro ou insuline aspart, en évitant le plus possible les hypoglycémies Instruire les patientes sur le risque accru d acidocétose à des valeurs glycémiques bas Prise en charge précoce de l hypertension Bilan ophtalmologique et néphrologique avant la grossesse, puis suivi régulier jusqu à 1 an après l accouchement

23 MERCI!