Après l infarctus: quelle prévention? Dr Daniel Karila-Cohen Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis (93)
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1 Après l infarctus: quelle prévention? Dr Daniel Karila-Cohen Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis (93)
2 Position du problème Pathologie courante Risque absolu élevé Survie de plus en plus longue Intervention possible Motivant pour le patient
3 Prévention secondaire non pharmacologique Arrêt du tabac: seule intervention capable de diminuer de 50% le risque coronaire (diminution des décès à 5 ans de 31% à 17%) Exercice: Test d effort pour guider la prescription 30 à 60 minutes d activité chaque jour ou au moins 3 à 4 fois par semaine (marche, jogging, vélo, ou autre activité aérobie) Augmenter les activités «de tous les jours» Programmes d'entraînement surveillés médicalement pour les patients à risque modéré à élevé Poids: L IMC idéale se situe entre 18 et 25 kg/m2 Quand l IMC > 25 kg/m2, l objectif pour le tour de taille est < 100 cm chez l homme et < 89 cm chez la femme
4 Prise en charge du diabète Traitement hypoglycémiant approprié pour obtenir une HbA1C < 7% Insuline?
5 Lyon Diet Heart Study: Cumulative Survival without Cardiac Death and Nonfatal MI 100 % Without Event Control P = Experimenta l Year Canola oil based margarine, fiber, low cholesterol, low saturated fat, fruits, vegetables de Lorgeril M et al. Circulation 1999;99:
6 Revascularisation Traitement ou prévention secondaire? Chaque fois que possible
7 La base Aspirine Béta-bloquants Statines
8 Aspirine
9 Aspirin in acute MI: ISIS 2 Placebo 13.2% Cumulative incidence of cardiovascular death Aspirin 10.7% Streptokinase 10.4% Aspirin + streptokinase 8% Days from randomization The ISIS 2 group. Lancet 1988; 2:
10 Antiplatelet Trialists Collaboration British Medical Journal 1994; 308: Category of trial Numbers of trial MI, stroke, vascular death Antiplatelet Control Odds ratio % odds reduction (SD) Prior MI % 17.1% 25% (4) Acute MI % 14.4% 29% (4) ior stroke / TIA % 22.2% 22% (4) Other high risk % 9.2% 32% (4) All trials % 14.7% 27% (2) Antiplatelet therapy better therapy Antiplatelet better
11 Béta-bloquant Bénéfice différent selon revascularisation ou non Bénéfice d autant plus important que patient grave Diabète Dysfonction VG Ischémie résiduelle
12 Statines
13 Major Coronary Events in 4S Patients with or without Diabetes by History (n=202) Proportion without Major CHD Event Diabetes simvastatin P=0.002 Diabetes placebo No diabetes simvastatin P= No diabetes placebo Years Since 5 6 Randomization Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:
14 Diabetic vs. Nondiabetic Patients in 4S Total mortality CHD mortality Major CHD event Cerebrovascul ar event Any atherosclerotic event No diabetes Diabetes Simvastatin Better Placebo Better Relative Risk with 95% Confidence Intervals 1.4 P= P=0.08 7P< P=0.242 P< P=0.002 P= P=0.07 1P< P=0.018 Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:
15 Percent with Event CARE: Major Coronary Events in Diabetic Subgroups No Diabetes by History Diabetes by History Relative risk = 40 Relative risk = P< P= Placebo Placebo Pravastatin Pravastatin Follow-up Time Follow-up Time (years) (years) Percent with Event Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:
16 LIPID Study 9014 patients with known CAD Pravastatin vs placebo 5-year FU
17 Heart Protection Study: Vascular Events by Baseline Disease Baseline feature Previous MI Other CHD (not MI) No prior CHD CVD PVD Diabetes All patients Simvastati n (n=10,269 ) (19.9%) Placebo (n=10,267 ) (25.4%) Risk ratio and 95% CI Statin better Statin worse 24 ± 2.6% (2P < )
18 HPS: Statin Benefit is Entirely Independent of Baseline LDL Baseline LDL (mg/dl) Statin (10,269) Placebo (10,267) Risk ratio and 95% CI Statin better Statin worse < All patients (19.8%) (25.2%)
19 IEC Traditionnellement: IDM + dysfonction VG Découverte de la diminution des morts subites et des récidives d IDM (SOLVD) Diminution de l apparition d un diabète Rôle sur la protection nephronique
20 HOPE (80% coronariens)
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22 EUROPA: Study endpoints Primary end-point CV mortality + non fatal MI + cardiac arrest Secondary end-points Total mortality + non fatal MI + unstable angina + cardiac arrest Heart failure Revascularisation (PCI/CABG) Stroke
23 EUROPA: Selection criteria Male or female > 18 years of age Documented coronary artery disease Non scheduled for revascularisation No clinical signs of heart failure
24 EUROPA: Documented CAD Previous MI > 3 months PCI / CABG > 6 months Angiographic evidence of CAD ( 70% stenosis of at least one coronary artery) In males with angina: positive exercise or stress test
25 Baseline characteristics Mean Age Female gender Known CAD Previous MI PVD Stroke or TIA Diabetes Hypertension Hypercholesterolemia 60 y. (26-89) 15% 100% 65% 7% 3% 12% 27% 63%
26 EUROPA: Primary endpoint % CV death,, MI or cardiac arrest Placebo Perindopril Placebo annual event rate: 2.4% RRR: 20% p = Years n =
27 CLOPIDOGREL
28 Efficacy of Clopidogrel (Primary Analysis) Cumulative Risk % 5.33% 20.3 % % Event rate per year % 7.7% Event rate at 3 years 5.83% p = Placebo Aspirin Clopidogrel 25 % 8.7 % RR Reduction Time from Randomization (Months)
29 MI Paradox Risk reduction by qualifying entry criteria Risk reduction of individual end-points S n= IS (fatal or not) I n= MI (fatal or not) AD n=6452 otal n= Vascular death IS,MI, vascular death 30 clopidogrel better clopidogrel better (Cluster of IS, MI, or Vascular death)
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31 CURE
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33 En pratique Comment débuter les traitements? Comment augmenter les traitements Quand arreter les traitements Au long terme Remotiver le patient Remotiver le MG Surveillance EI
34 L avenir Une pilule pour tout? Comment repérer les patients tirant vraiment un bénéfice??
35 Cette prévention secondaire est commune à tous les coronariens Spécificité de l IDM? DAI?
36 40 ans FE normale Monotronculaire Sportif BL normal 65 ans FE 35% Tritronculaire ponté Diabétique Hyper CT 80 ans Nécrose rudimentaire FE 50% Bilan métabolique normal ESV + salves
37 Les statistiques sont au médecin ce que le réverbère est à l ivrogne Elles servent à le soutenir plutôt qu à l éclairer!
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