Fermeture percutanée des Foramen Ovale Perméables (FOP)

Transcription

1 DIU de cardiologie interventionnelle Année universitaire Fermeture percutanée des Foramen Ovale Perméables (FOP) Pierre Aubry, Eric Brochet, Jean-Michel Juliard Département de Cardiologie Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard Paris

2 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE SEPTUM SECUNDUM COMMUNICATION INTERAURICULAIRE SEPTUM PRIMUM FORAMEN OVALE PERMÉABLE SEPTUM SECUNDUM SEPTUM PRIMUM

3 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE communication interauriculaire (shunt gauche-droit permanent) foramen ovale perméable (sans shunt droit-gauche permanent) foramen ovale perméable (avec shunt droit-gauche permanent)

4 COMMUNICATIONS INTERAURICULAIRES

5 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE FORAMEN OVALE PERMÉABLE (SANS SHUNT DROIT-GAUCHE PERMANENT)

6 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE OSTIUM II FOSSE OVALE FORAMEN OVALE SEPTUM II SEPTUM I

7 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE FORAMEN OVALE PERMÉABLE Vue auriculaire droite Vue auriculaire gauche

8 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE FORAMEN OVALE PERMÉABLE OG OD

9 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE FORAMEN OVALE PERMÉABLE = TUNNEL OG OD

10 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE FORAMEN OVALE PERMÉABLE ÉCHOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE 3-D

11 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE DÉTECTION DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE ECHO TRANSTHORACIQUE Rechercher shunt droit-gauche Niveau intracardiaque Épreuve de contraste Spontanée et provoquée ECHO TRANSOESOPHAGIEN Confirmer foramen ovale perméable Préciser anatomie (longueur, largeur) Rechercher anévrysme associé

12 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Epreuve de contraste spontanée négative

13 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Epreuve de contraste provoquée positive après une manœuvre de Valsalva

14 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Prévalence échographique du FOP Population sans antécédents d accidents ischémiques cérébraux n = 1100 ETT + épreuve de contraste FOP = 164 (14.9%) Di Tullio MR et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:

15 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE FORAMEN OVALE PERMEABLE Variante anatomique non pathologique? Anomalie congénitale pathologique?

16 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE CAS EXCEPTIONNEL LA RA AO Koullias GJ et al. Circulation 2004

17 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Management of patent foramen ovale: no information Eur Heart J 2010;31:

18 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE foramen ovale perméable (FOP) shunt droit-gauche Shunt minime Shunt important

19 ANEVRISME MAJEUR DU SEPTUM INTERATRIAL

20 ANEVRISME MAJEUR DU SEPTUM INTERATRIAL

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22 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Un foramen ovale perméable peut être une anomalie congénitale symptomatique

23 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Pathologies potentiellement liées à un foramen ovale perméable Embolie paradoxale Accident de décompression Migraine Syndrome carcinoïde Hypoxémie Lien de causalité Possible Probable Incertain Probable Certain Agent en cause Thrombus Bulles azote Neuromédiateur Sérotonine Sang veineux

24 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE foramen ovale perméable AVC cryptogénique ~ 15% population générale ~ 30% AVC ischémiques

25 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE AVC cryptogénique foramen ovale perméable Recherche d un lien statistique Etudes cas-témoins < 60 ans FOP 100 patients avec AVC de cause connue 100 patients avec AVC cryptogénique 12% 36%

26 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE foramen ovale perméable lien statistique AVC cryptogénique lien du hasard lien de confusion lien de causalité ~ 15% population générale ~ 30% AVC ischémiques

27 LIEN DE CONFUSION ASSOCIATION STATISTIQUEMENT POSITIVE (ÉTUDES CAS-TÉMOINS) Signe de Franck N Engl J Med 1974

28 LIEN DE CAUSALITE ASSOCIATION STATISTIQUEMENT POSITIVE Anomalie symptomatique Correction anomalie Diminution récidive LIEN DE CAUSALITÉ ÉTABLI

29 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE tunnel FOP disque auriculaire droit disque auriculaire gauche

30 Fiche Code LPP : Désignation : IMPLANT CARDIO-VASCULAIRE DE FERMETURE DE MALFORMATIONS CONGENITALES Implant cardio-vasculaire (type ombrelle) de fermeture de malformations congénitales (canal artériel, communications intercavitaires), l'unité à 3735 euros.

31 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE fermeture percutanée

32 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE prothèses

33 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE guidage échographique

34 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE Traitement antithrombotique recommandé (au moins 6 mois) HBPM : 24 à 48 heures Plavix 75 mg : 3 mois Kardégic 75 mg : 6 mois Après 6 mois : fonction du contexte (avis du neurologue)

35 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE Suivi échographique recommandé ETT à J1 ETT à 3 mois ETT + épreuve de contraste à 6 mois ETT + épreuve de contraste à 12 mois si shunt résiduel ETO à 12 mois si shunt résiduel

36 FERMETURE PERCUTANÉE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE L idéal La réalité : taux de shunt résiduel à 12 mois 15%

37 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE risque de récidive après un premier accident ischémique cérébral en cas de FOP

38 Recurrent cerebrovascular events associated with Patent Foramen Ovale, Atrial Septal Aneurysm, or both (PFO-ASA Study) 581 pts 18 to 55 years 1996/1998 Ischemic stroke of unknown origin Aspirin 300 mg per day Follow-up study of 4 years Recurrent cerebrovascular events TTE and TEE with provocative maneuvers No atrial septal abnormalities Patent foramen ovale (PFO) Atrial septal aneurysm (ASA) PFO + ASA % 37% 2% 9% Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740

39 Follow-up free from stroke or TIA Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740

40 Risk of recurrent stroke within 4 years One-year Four-years No abnormality PFO ASA PFO + ASA 2.0 ( ) 1.8 ( ) ( ) 4.2 ( ) 2.3 ( ) ( ) Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740

41 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE Etudes randomisées

42 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE CAUSES D ENRÔLEMENT DIFFICILE DANS LES ÉTUDES DE PRÉVENTION NEUROLOGIQUE Opinions individuelles tranchées des praticiens Utilisation possible off label de prothèses Inconvénients du traitement médical Traitement concernant une population jeune

43 N Engl J Med 2012

44 Prospective, multi-center, randomized, open-label, two-arm superiority trial Study population: patients 60 years old or younger with a cryptogenic stroke or TIA and a PFO documented by TEE Composite primary endpoint : - 2-year incidence of stroke or TIA - all mortality cause for the first 30 days - neurological mortality from 31 days Statistical design: - superiority study

45 Randomization Randomization 1 : 1 n = 909 N = 909 STARFlex STARFlex (NMT) Percutaneous closure Closure (within 30 Days) Aspirin + Clopidogrel 6 months 6 Months Aspirin and Clopidigrel followed Aspirin by Months months Aspirin n = 447 N=447 N=462 Best medical therapy Best 24 Medical months Therapy 24 Months Aspirin Aspirin or Warfarin Or Warfarin Or or combination Combination n = 462 Between June, 2003 and October 24, 2008, 909 patients were randomized at 87 sites in the United States and Canada

46 2-Year Composite Primary Endpoint 5.9% (STARFlex group) vs 7.7% (medical group) : NS

47 N Engl J Med 2013

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54 Mean follow-up period : 2.6±2.0 years (0 to 8.1years) Recurrent stroke Closure group Medical group At 1 year 1.3% 1.7% At 2 years 1.6% 3.0% At 5 years 2.2% 6.4%

55 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET PRÉVENTION SECONDAIRE

56 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET PRÉVENTION SECONDAIRE

57 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE FERMETURE PERCUTANÉE DU FOP Indication non discutable en 2014 : participation

58 Inclusion 24 mois FERMETURE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE OU ANTICOAGULANTS VERSUS ANTIPLAQUETTAIRES EN PRÉVENTION DE RÉCIDIVE D INFARCTUS CÉRÉBRAL Patients < 60 ans avec AIC et FOP large +/- ASIA groupe AAP groupe fermeture groupe AVK groupe témoin groupe thérapeutique groupe thérapeutique supériorité équivalence Critère primaire : AVC fatal ou non Suivi minimum 36 mois

59 FERMETURE DU FORAMEN OVALE PERMÉABLE OU ANTICOAGULANTS VERSUS ANTIPLAQUETTAIRES EN PRÉVENTION DE RÉCIDIVE D INFARCTUS CÉRÉBRAL ÉTAT DES LIEUX AU 15 JANVIER 2014 Début des inclusions : Nombre d inclusions : Nombre de centres ouverts : Rythme des inclusions : Durée théorique des inclusions : Fin théorique des inclusions : Clôture théorique de l étude : décembre /mois 8.5 ans mai 2016* mai 2019 * Analyse envisagée après inclusion de 700 patients

60 FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET EMBOLIE PARADOXALE CAUSES DE RÉSULTATS «DÉCEVANTS» DANS LES ÉTUDES DE PRÉVENTION NEUROLOGIQUE Design statistique Critères d inclusion Critères d évaluation Durée du suivi

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63 Haute Autorité de Santé Evaluation des Actes Professionnels - juillet 2005 Fermeture du Foramen Ovale Perméable par voie veineuse transcutanée Platypnée-orthodéoxie: dans cette indication, le service rendu est considéré suffisant. L avis de la HAS sur l inscription de l acte à la liste des actes prévue à l article L du Code de la sécurité sociale est favorable. Prévention secondaire d accident ischémique cérébral, traitement de la migraine, ou prévention secondaire d accident de décompression : dans ces indications, le service attendu est considéré comme non encore déterminé. Par conséquent, l avis de la HAS est pour la prévention secondaire d accident ischémique cérébral chez les patients porteurs d un foramen ovale perméable et d un anévrisme du septum interauriculaire, favorable en tant qu acte en phase de recherche clinique, défavorable dans les autres situations.

64 FERMETURE PERCUTANÉE DES FOP NOMENCLATURE CCAM SUR LA FERMETURE DES COMMUNICATIONS INTERATRIALES

65 Statistiques PMSI Actes thérapeutiques au niveau de la cloison interatriale par voie percutanée en France en 2012 (répartition de l acte par GHM) n = 1367 acte classant DASF 004 fermeture d une communication interatriale acte classant DASF 005 fermeture d un foramen ovale perméable Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH)

66 FERMETURE PERCUTANÉE DES FOP Arch Mal Cœur 2007

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68 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE foramen ovale perméable et plongée contre-indications cardiologiques temporaires à la plongée en scaphandre autonome (janvier 2012) Shunts droit-gauche découverts après un accident de décompression à symptomatologie cérébrale ou cochléo-vestibulaire Appréciation de la nécessité d une contre-indication laissée à un médecin spécialiste

69 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Connaître les hypoxémies liées à un foramen ovale perméable

70 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE Hypoxémie en air ambiant Oxygénothérapie à 100% PaO 2 / FIO 2 < 400 PaO 2 / FIO 2 > 400 Shunt + Shunt - Infiltrats Rx + Infiltrats Rx - Shunt Fonctionnel Shunt Anatomique? Echographie cardiaque de contraste

71 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE foramen ovale perméable communication interauriculaire shunt droit-gauche intermittent shunt gauche-droit permanent

72 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE foramen ovale perméable avec hypoxémie shunt droit gauche permanent

73 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE foramen ovale perméable avec hypoxémie avant fermeture après fermeture

74 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE syndrome platypnée-orthodéoxie Platypnée : dyspnée majorée en position verticale Orthodéoxie : hypoxie majorée en position verticale Shunt droit-gauche sans élévation du gradient OD-OG Flux veine cave inférieure vers FOP large Modifications structurales de la cloison interauriculaire - pneumectomie droite - dilatation de l aorte initiale - paralysie diaphragmatique droite - tumeur hépatique - cypho-scoliose

75 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE hypoxémie réfractaire avec FOP

79 FERMETURE PERCUTANÉE DES FOP INDICATIONS ACTUELLES RAISONNABLES FOP et embolie paradoxale (AVC cryptogénique < 60 ans)* FOP peu large FOP + ASIA / FOP large FOP + autre localisation en imagerie FOP + récidive sous AAP ou ACO FOP + épisode thromboembolique veineux FOP sous ACO avec désir ou nécessité d arrêt AAP AAP ou ACO fermeture fermeture fermeture fermeture * En dehors des patients pouvant être inclus dans l étude CLOSE

80 FERMETURE PERCUTANÉE DES FOP INDICATIONS ACTUELLES RAISONNABLES Autres situations FOP et plongée Accident de décompression + FOP FOP + ASIA + activité professionnelle FOP et shunt droit-gauche Hypoxémie sans pressions droites Hypoxémie avec pressions droites FOP et migraine très rares cas par cas fermeture cas par cas non indication

81 FERMETURE PERCUTANÉE DES FOP Conclusions Le foramen ovale perméable ( 15% de la population) peut rester une variante anatomique ou devenir une anomalie congénitale symptomatique Le foramen ovale perméable est encore mal identifié comme une possible cardiopathie Les preuves de la supériorité de la fermeture percutanée sur le traitement médical en prévention secondaire neurologique sont insuffisantes La poursuite à leur terme des études randomisées en cours est fondamentale mais Il existe aujourd hui des indications raisonnables de fermeture percutanée chez des patients non candidats aux études en cours ou ayant une hypoxémie réfractaire

82 FIN