Place du risque infectieux dans la gestion des risques. Objectifs pédagogiques. Atelier 1

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1 Place du risque infectieux dans la gestion des risques Dr Jean-Luc Quenon Objectifs pédagogiques Apprécier l importance des risques infectieux parmi l ensemble des risques d un établissement de santé Comprendre la démarche actuelle de gestion globale et coordonnée des risques Situer sa structure, son activité, son rôle, sa mission dans une démarche de gestion globale et coordonnée des risques Saisir l opportunité d intégration dans une nouvelle démarche Atelier 1 Quels sont les risques non infectieux dans les établissements de santé? Quelle est l importance des risques infectieux parmi l ensemble des risques? 1

2 Densité d incidence (pour 1000 jours d hospitalisation) Médecine Total EIG Effectif [IC à 95%] 106 6,2 [4,9 ; 7,5] % EIG évitables 43,4 Chirurgie Total 149 7,0 [5,8 ; 8,3] 255 6,6 [5,7 ; 7,5] 32,9 37,2 ENEIS, 2004 Part des principaux mécanismes et expositions Interventions chirurgicales Médicament Infections Part du total des EIG 49% 20% 22% Part des EIG évitables 31% 42% 30% ENEIS, 2004 Mise en cause de la responsabilité SHAM, en établissements de santé assurés lits assurés de 1993 à 2002 : 1212 déclarations pour I.N. en 2007 : 905 déclarations pour I.N. 2

3 Répartition des 5088 réclamations liées à des préjudices corporels (SHAM) 9% 3% 88% Année 2007 Vie hospitalière Produits de santé Causes médicales Répartition des 194,9 millions d euros liées à des préjudices corporels (SHAM) 3% 2% 95% Année 2007 Vie hospitalière Produits de santé Causes médicales Répartition des 4503 réclamations liées à des accidents corporels de causes médicales (SHAM) 45% Année % 10% 12% Information Infection Intubation Anesthésie Obstétrique Diagnostic Examen de diagnostic Prescription Soins Divers 3

4 Risque infectieux TYPOLOGIE DES RISQUES Risques cliniques : erreur de diagnostic, défaut de surveillance, iatrogénie, nosocomial, innovation médicale Risque juridique : responsabilité, faute professionnelle, fraude, irrégularité, absence d autorisation, contrats, non respect de la délégation de signature Risques liés au personnel, social : personne-clé, accidents du travail, absentéisme, grève Risque patrimonial, risques naturels : incendie, dégâts des eaux, malveillance, non protection des brevets Risque financier : prévision erronée, trésorerie insuffisante, dépassement de crédit 4

5 TYPOLOGIE DES RISQUES Risque technologique : obsolescence, manque de savoir-faire, pauvreté de l activité de recherche Risque informatique : perte de données, virus, absence de licences, compatibilité Risque commercial, image de marque : concurrence, modification de la demande Risque écologique : pollution, contamination Risques liés aux partenaires : fournisseurs (eau, électricité ), prestataires de services, maintenance Risque éthique : égalité des soins, acharnement thérapeutique, euthanasie Environnement réglementaire Environnement social Environnement concurrentiel ETABLISSEMENT DE SOINS Environnement naturel Environnement économique Environnement politique Sécurité des soins Année 2008 Risque d infections du site opératoire Fréquence des infections du site opératoire (patients à faible risque) 1,2 pour 100 patients opérés Risque d erreurs médicamenteuses Fréquence des erreurs lors de l administration d un médicament 5,4 pour 100 médicaments administrés Inversion d enfants en maternité Nombre annuel d inversion d enfants 1 en

6 Atelier 2 Quels sont les éléments clés d une démarche globale de GDR? Quelles sont les missions d un gestionnaire de risques? Une définition du management des risques Joint Australia/New Zealand Standard «The culture, processes and structures that are directed towards realizing opportunities whilst managing adverse effects» Les questions de base Qu est-ce qui pourrait arriver de défavorable? Quelle est la probabilité que cela arrive et quel en serait l impact? Que pouvons nous faire pour réduire la probabilité que cela arrive ou les conséquences? Que pouvons nous apprendre de ce qui est déjà arrivé? 6

7 Un modèle : Enterprise Risk Management Différents niveaux de préoccupations Niveau I conformité réglementaire dispositifs d alerte et de gestion de crise Niveau II continuité des activités Niveau III réalisation de la stratégie 7

8 LA DEMARCHE Identifier les risques Analyser les risques Prévention Protection Gestion des plaintes Financement assurances Suivi LEGISLATION organisation de la lutte contre les I.N. Circulaire DGS/DHOS/E2 n 645 du Recommandations bonnes pratiques Protocoles fiches techniques Audit Surveillance des I.N. Prévalence Incidence ISO, BMR Consommation ATB Formation professionnels Système d alerte Cas groupés, inhabituels Infections graves Sources environnementales Information usagers Evaluation du programme d action Bilan d activité Présentation de la fiche de poste Gestionnaire de risques 8

9 Atelier 3 Quelles sont les principales méthodes et les outils utilisés en HH? Quelles sont les principales méthodes et les outils utilisés en GDR? Les principales méthodes d évaluation Méthodes microbiologiques Surveillance écologie des patients, de l environnement, des matériels Méthodes épidémiologiques Surveillance et enquêtes : prévalence, incidence, utilisation des antibiotiques, risques professionnels Système d alerte : infectiovigilance Évaluation des connaissances, des attitudes, des pratiques (audit clinique) Évaluation d interventions, de programmes : efficacité, efficience, faisabilité, acceptabilité Indicateurs d efforts (tableaux de bord) Amélioration comparative (benchmarking) Les principales approches méthodologiques Sciences cognitives : facteurs humains et organisationnels (FHO) Sociologie des organisations : culture Ergonomie : risques professionnels, conditions de travail Gestion : analyse coût bénéfice 9

10 Facteurs humains et organisationnels L être humain a des propriétés peu modifiables Ce sont les situations qui appellent les comportements Le travail n est jamais simple exécution L humain, agent de fiabilité et d infiabilité La contribution des collectifs La contribution de l organisation et du management Changer la culture L intégration des FHO dans le système de management de la sécurité Qu est ce qu une culture de sécurité? Définitions de la culture se référent aux valeurs, attitudes, croyances, pratiques, règles, et comportements du personnel La culture peut être définie comme «la manière de faire les choses dans une unité de travail» Dans une culture de sécurité, les acteurs sont guidés par une organisation où chaque acteur prend en compte ses propres normes de sécurité mais aussi celle des autres Qu est ce qu une culture de sécurité? Engagement pour la sécurité articulée au plus haut niveau de l organisation et déclinée en valeurs, croyances, et normes comportementales L organisation apporte les ressources nécessaires, des incitations et des récompenses La sécurité est considérée comme la première des priorités Communication facile entre les acteurs Les actions non sécurisées sont rares, même pour de hauts niveaux de production Transparence sur les erreurs et les problèmes, ils sont signalés lors de leur survenue Valorisation des retours d expériences ayant conduit à une amélioration du système SJ Singer, Qual Saf Health Care

11 Une (r)évolution culturelle Manchester Patient Safety Framework Les principales méthodes d évaluation APR : Analyse Préliminaire des Risques HAZOP : HAZard and OPerability study HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point analyse des risques points critiques pour leur contrôle AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité Visites de risques Matrices d influences Diagrammes Causes - Conséquences Les principales méthodes d évaluation 11

12 Barrier Analysis Analyse des barrières Méthode d évaluation qui vise à identifier de façon proactive les barrières (défenses ou contrôles) qui ont été mises place pour prévenir la survenue d événement indésirable, ou qui pourraient être mises en place. Barrière Défense ou contrôle qui est en place pour augmenter la sécurité d un système. Il existe plusieurs types de barrières : physiques (par exemple pour les erreurs d identité : programmes informatiques, bracelets, codes-barres), naturelles (ex : vérifications de l identité du patient par deux professionnels à des moments différents de la prise en charge médicale), humaines (ex : vérification de l identité des patients à l aide d une pièce d identité), administratives (ex : protocoles et procédures). Politique identification Améliorer l identification du patient - Vérification : responsabilité primordiale des professionnels - Implication et éducation des patients Admission Identifiants du patient - A l admission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre) - Standardisation de l identification du patient - Protocole pour patients sans identité ou même nom - Approches non verbales si non communiquant Soin Patient - Contrôle des données d identification avant le soin - Impliquer le patient dans le processus d identification Méthode des scénarios Représentations des futurs possibles, et des cheminements qui y conduisent Méthode utilisée en prospective Deux grands types de scénarios Exploratoires : à partir des tendances passées et présentes D anticipation ou normatifs : à partir d images alternatives du futur (scénarios souhaités ou redoutés) 12

13 L analyse de scénarios cliniques Expérience du CCECQA Analyse d événements indésirables liés aux soins Approche par problème (différence entre situation existante et situation attendue) Analyse a priori avec une vision systémique, démarche anticipative Démarche participative et peu contraignante en terme de disponibilité Utilisation dans 3 projets : Sécurisation du circuit du médicament (SECURIMED) EPP sur les risques de diffusion de BMR Amélioration de la culture de sécurité des soignants (DECLICS) Objectif Analyser un problème avec les professionnels d une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié Un exemple de scénario (DECLICS) Sur le cahier d approvisionnement de l armoire à pharmacie de l unité de soins, il est demandé du MOPRAL gélules à 10 mg à la pharmacie de l établissement de santé. Le préparateur en pharmacie écrit : «non détenu» et ne délivre rien. Deux jours après, le médecin de l unité de soins téléphone au pharmacien et se plaint que sa patiente n a toujours pas reçu son traitement prescrit pour la prévention d ulcère gastrique. Le pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalé par le préparateur, que l infirmière aurait dû en faire part au médecin et n aurait jamais dû laisser son malade sans traitement, et enfin qu il existe une liste des médicaments détenus en stock à l hôpital qui a été remise, sous la forme d un livret thérapeutique, à tous les médecins. L absence d administration du MOPRAL n a pas eu de conséquences cliniques pour la patiente. 13

14 Déroulement de l analyse Compte- rendu Introduction Présentation du cas (10 ) Discussion d actions d amélioration (15 ) Analyse du scénario survenu dans un autre établissement (10 ) Analyse des vulnérabilités et défenses de l unité (10 ) Parcours d un patient fictif Patient_fictif.ppt Jean-Luc Quenon Florence Delaperche Les principaux instruments de réduction des risques Prévention Surveillance Formation Procédures Matériels Limitation de la durée d exposition au risque Bon usage des antibiotiques Maîtrise de l environnement Protection Information des patients Bon usage des antibiotiques 14

15 Les principaux instruments de réduction des risques Gestion des risques liés à l utilisation des médicaments Créer une culture de sécurité Améliorer la détection des erreurs et leur signalement Évaluer l apport de certaines technologies pour la sécurisation Sécuriser les situations les plus à risques (médicaments, patients ou étapes de prise en charge à risques) Créer un environnement non punitif Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation Favoriser une logique de sécurité sanitaire lors du choix des médicaments Atelier 4 L intégration de la prévention des risques infectieux dans une stratégie globale : une menace ou une opportunité? INTEGRATION HH ET GDR Définition de l intégration optimise les interactions entre les éléments du système pour fournir les meilleurs soins comprend une nouvelle conception des produits, des services et des process pour améliorer la maîtrise des risques infectieux et la sécurité prévoit une collaboration, un soutien des démarches complémentaires, un partage des informations ne nécessite pas obligatoirement d unifier et centraliser ces activités 15

16 Une opportunité pour l établissement Les avantages d une intégration cohérence des objectifs poursuivis et des actions menées maximise des ressources limitées évite la duplication d activités opportunité pour trouver de nouvelles solutions facilite l information et la formation simplifie le financement des deux activités Une opportunité pour l HH Les avantages d une intégration Reconnaissance d une expertise, d un savoir faire, d une connaissance du terrain et des acteurs, d un réseau Consolidation de la LIN Ouverture vers de nouvelles approches : en particulier approche systémique (parcours du patient), approche économique Utilisation de nouvelles méthodes et outils Élargissement du champ d activité : risques cliniques, gestion globale des risques Une menace pour l HH? Perte de visibilité Incertitude liée à une démarche globale récente Diminution du leadership Révision des priorités, moindre vigilance sur les risques infectieux Rapprochement avec des structures perçues plutôt comme «administratives» Situation de dépendance vis-à-vis de la gestion des risques 16