Montages chirurgicaux après exérèse totale du mésorectum pour cancer

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1 Colon Rectum (2013) 7:37-41 DOI /s TECHNIQUE / TECHNIQUE Montages chirurgicaux après exérèse totale du mésorectum pour cancer Anastomosis techniques after total mesorectal excision for rectal cancer T. Hor J-H. Lefevre Y. Panis Springer-Verlag France 2013 Résumé L exérèse totale de mésorectum est un des points les plus importants dans le traitement chirurgical du cancer du rectum. Les différents montages chirurgicaux après exérèse totale de mésorectum sont décrits. Mots clés Exérèse totale de mésorectum Cancer du rectum Anastomose colo-anale Anastomose colorectale Amputation abdominopérinéale Abstract Total mesorectal excision is one of the most important points in the surgical treatment of rectal cancer. Differents assemblies after surgical total mesorectal excision are described. Keywords Total mesorectal excision Rectal cancer Coloanal anastomosis Colorectal anastomosis Abdominoperineal amputation Introduction La notion de mésorectum est apparue dans les traités d anatomie chirurgicale en Il s agit d un tissu cellulograisseux développé sur les trois quarts de la circonférence du rectum, compris entre la musculeuse rectale et le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti. Le drainage lymphatique se fait essentiellement dans le mésorectum en cas de tumeur. L exérèse totale du mésorectum (ETM) est un des points les plus importants dans le traitement chirurgical du cancer du rectum. Heald avait montré une diminution du taux de T. Hor Y. Panis (*) Service de chirurgie colorectale, Pôle des Maladies de l Appareil Digestif (PMAD), Hôpital Beaujon (AP-HP), Clichy, Université Paris VII yves.panis@bjn.aphp.fr J-H. Lefevre Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Saint-Antoine (AP-HP), Paris, Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) récidive locorégionale à 4% par rapport à une exérèse conventionnelle qui était de 15 à 40% [1]. Cette exérèse se fait de façon extrafasciale, entre le fascia pelvien et le fascia recti. Cette technique est minutieuse puisqu elle consiste en une préservation de l innervation autonome à destinée génito-urinaire [2]. En effet, les risques de lésions nerveuses sont multiples avec un risque sur les troncs pelviens lors de la ligature de l artère mésentérique inférieure à son origine et au niveau du promontoire entrainant des troubles de l éjaculation, de la lubrification vaginale, de la motricité vésicale et rectale. Il existe également latéralement un risque au niveau des nerfs rectaux, et antérieurement au niveau des nerfs érecteurs, responsable d impuissance et de troubles mictionnels (pouvant aller jusqu à la dénervation de la vessie). Cette dissection extrafasciale assure une exérèse oncologique optimale, une meilleure hémostase pelvienne et une préservation de l innervation pelvienne. L ETM est indiquée pour les tumeurs du moyen et bas rectum. En ce qui concerne les montages chirurgicaux après ETM, l anastomose coloanale directe fut la première technique réalisée. Cependant, le résultat fonctionnel est très invalidant puisqu on décrit une augmentation du nombre de selles journalières (en moyenne 6,4 par jour) avec des exonérations nocturnes dans 60% des cas et des épisodes d incontinence [3]. Afin d améliorer ce résultat, il est proposé d autres types de techniques. Le développement de ces méthodes permet la conservation du sphincter dans 80% des cas. Selon le siège de la tumeur, on décrit plusieurs variantes de proctectomie avec conservation du sphincter. Afin de permettre l amélioration des résultats fonctionnels, cette anastomose peut s effectuer soit par l intermédiaire d un réservoir, soit avec un réservoir en J, soit en réalisant une anastomose latéro-terminale, afin d améliorer le résultat fonctionnel et la qualité de vie des patients. D autres techniques comme l anastomose colo-anale différée selon Beaulieu, peuvent également être proposées dans certains cas. Enfin, pour les cancers du très bas rectum, l amputation abdomino-périnéale (AAP) est indiquée s il est impossible de conserver le sphincter. La technique de résection intersphinctérienne (RIS) est une alternative à l amputation abdomino-périnéale pour les cancers non fixés du très bas

2 38 Colon Rectum (2013) 7:37-41 rectum. Elle est indiquée lorsque la tumeur est située à moins de 1 cm de la ligne pectinée et n envahit pas le sphincter externe. La conservation sphinctérienne est dans ce cas autorisée grâce au sacrifice du sphincter anal interne qui permet d obtenir une marge distale saine de 1 cm au minimum. Les différents montages après proctectomie pour cancer Une préparation colique est prescrite la veille de l intervention. Le patient est installé en position de double équipe. Une sonde naso-gastrique et une sonde urinaire sont posées. L intervention peut être réalisée en laparoscopie ou en laparotomie. En descendant du rectum, vers l anus, les interventions suivantes peuvent être réalisées. Anastomose colorectale mécanique directe Elle est indiquée après éxérèse partielle du mésorectum (enlevant au moins 5 cm de mésorectum sous la tumeur), en cas de cancer du tiers supérieur du rectum. L anastomose est faite alors sur le rectum moyen laissant au moins 5 cm de rectum. Il n est dans ce cas pas nécessaire de faire un reservoir. Il s agit de la technique décrite par Knight et Griffen: c est une technique d anastomose colorectale directe dite trans-suturaire [4]. On realise d abord une section du rectum 5 cm sous la tumeur par un agrafage linéaire par voie abdominale fermant le moignon rectal puis une pince circulaire introduite dans l anus va permettre un agrafage circulaire réalisant l anastomose colorectale (Figs 1, 2). Fig. 2 Anastomose colorectale directe Anastomose colo-sus-anale ou colorectale basse mécanique avec réservoir en J ou anastomose latéro-terminale mésorectum pour cancer du moyen rectum quand la lésion n est pas trop basse et autorise donc un agrafage par voie abdominale d un court moignon rectal, c est à dire habituellement pour une tumeur située habituellement à plus de 4 à 5 cm de la ligne pectinée. Ce moignon rectal très court est fermé par un agrafage linéaire. Ensuite l anastomose colo sus-anale est réalisée selon la même technique trans-suturaire que précédemment. Néanmoins, étant donnée que le moignon rectal est très court (inférieur à 3 cm), il est préférable de réaliser soit un réservoir en J de 5 à 6 cm de hauteur (Fig. 3), soit une anastomose latéro-terminale, avec un cul de cas colique d environ 4 à 5 cm de long fonctionnant comme un réservoir en J, afin d améliorer le résultat fonctionnel d une anastomose directe qu il faut éviter si possible [5-7]. Anastomose coloanale manuelle avec réservoir en J ou anastomose latéro-terminale Fig. 1 Anastomose colorectale directe mésorectum pour cancer du bas rectum quand la lésion est trop basse pour autoriser un agrafage mécanique par voie abdominale mais suffisamment haute pour autoriser une conservation sphinctérienne. C est le cas pour une tumeur située habituellement entre 1 et 4 cm de la ligne pectinée. Pour les mêmes raisons fonctionnelles, il est nécessaire de réaliser si possible soit un réservoir en J soit une anastomose latéro-terminale selon les mêmes principes que précédemment.

3 Colon Rectum (2013) 7: Fig. 4 Confection d une anastomose latéro-terminale manuelle Anastomose colo-anale différée selon Beaulieux Fig. 3 Confection d un réservoir en J pour une anastomose coloanale mécanique L anastomose est ici réalisée par voie périnéale de manière manuelle avec des points séparées de fil résorbable entre le côlon et l anus (sur la ligne pectinée) (Figs 4, 5). Cette technique est adaptée de celle de Babcock [8]. Elle se positionne, en cas de tumeur du bas rectum, comme une alternative à l anastomose colo-anale manuelle, en permettant d éviter la réalisation d une iléostomie temporaire de protection. Cet avantage explique pourquoi certains chirurgiens l utilisent systématiquement en cas de cancer du bas rectum. Néanmoins, pour la plupart des équipes, cet avantage est malheureusement contre balancée par l absence de réservoir et donc la crainte d un mauvais résultat fonctionnel. Pour cette raison, ces équipes préfèrent réserver l intervention de Beaulieux uniquement aux échecs des anastomoses colorectales basses ou coloanales (fistule chronique, notamment rectovaginale), ou en cas de patient obèse (où l iléostomie et le réservoir peuvent être difficiles à faire) [9]. La dissection abdominale et périnéale est identique à celle d une anastomose coloanale. Une fois la pièce retirée, on extériorise à travers l anus les 10 derniers cm de côlon distal. Le moignon qui est ouvert, est ensuite fixé à l anus et entouré de compresses vaselinées. Au 8 e jour postopératoire, alors qu un accolement s est effectué spontanément entre le côlon

4 40 Colon Rectum (2013) 7:37-41 L anastomose est réalisée par voie périnéale de manière manuelle avec des points séparées de fil résorbable entre le côlon et l anus. Amputation abdomino-périnéale Cette intervention reste encore indiquée aujourd hui dans les cancers du très bas rectum sans conservation du sphincter possible, c est à dire pour les tumeurs atteignant ou dépassant la ligne pectinée, et chez les sujets très âgés ou incontinents (ou même une anastomose colorectale basse donnerait un très mauvais résultat fonctionnel). Après exérèse totale du mésorectum et ablation des releveurs de l anus, on réalise une fermeture du périnée associée à la confection d une colostomie iliaque gauche sous péritonisée définitive. Drainage abdominal et iléostomie temporaire de protection Un drainage aspiratif est mis en place au niveau de l anastomose sous péritonéale. Une iléostomie de protection est également confectionnée pour les anastomoses sous péritonéales car le risque de fistules anastomotiques est plus élevé après ETM. L iléostomie est préférée à la colostomie pour éviter le risque de traction sur l anastomose et le risque de dévascularisation du colon lors de la mise en continuité [3, 10, 11]. Cette iléostomie est refermée 2 mois après l intervention initiale après contrôle de l anastomose par scanner avec opacification de l anastomose éliminant une fistule. Fig. 5 Confection d une anastomose colo-anale manuelle et le canal anal, on réalise une recoupe de ce moignon colique et on réalise une anastomose colo-anale manuelle directe. Anastomose colo-anale après résection intersphintérienne mésorectum pour cancer du très bas rectum comme alternative à l amputation abdomino-périnéale. Le but est d obtenir une marge de sécurité digestive sous la tumeur de 1 cm (ce qui est la règle) en sectionnant le canal anal non pas sur la ligne pectinée (comme dans une colo-anale classique) mais en dessous, ce qui impose une résection partielle ou totale du sphincter interne. C est le cas habituellement pour les tumeurs situées à moins de 1 cm de la ligne pectinée. Du fait de la crainte d un mauvais résultat fonctionnel, il est indispensable de réaliser soit un réservoir en J soit une anastomose latéro-terminale selon les mêmes principes que précédemment. Prescriptions postopératoires La sonde naso gastrique est retirée en salle de réveil. En l absence de nausée, le patient est réalimenté le lendemain de l intervention. Le drain aspiratif est retiré au bout de quelques jours. En ce qui concerne la sonde vésicale, elle est en général conservée pendant 4 à 5 jours. Si un cathéter sus-pubien a été mis en place, des épreuves de clampage peuvent être effectuées à 2 reprises. En fonction du résidu post-mictionnel, le cathéther peut être retiré. La durée d hospitalisation habituelle est de 8 jours en l absence de complication. Conclusion L exérèse totale du mésorectum a fait diminuer le risque de récidive locale. Le développement des techniques de reconstruction avec conservation du sphincter a permis de limiter les indications d amputation abdominopérinéale avec colostomie définitive à moins de 20% des cas de cancer du rectum. Les anastomoses colorectale basse ou coloanale

5 Colon Rectum (2013) 7: manuelle bénéficient de l adjonction d un réservoir en J ou d une anastomose latéro-terminale, par rapport à une anastomose directe. Cependant, 20 % des patients souffrent d un mauvais résultat fonctionnel qui altère leur qualité de vie de manière importante. La connaissance de l anatomie de l innervation autonome permet de diminuer les séquelles liées aux fonctions urinaires et sexuelles. Références 1. MacFarlane JK, RD Ryall, RJ (1993) Heald. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 341: Heald J, EM Husband, RD Ryall (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 69: Hallbook O, Pahlman L, Krog M, et al (1996) Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 224: Knight CD, Griffen FD (1980) An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery 88: Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, et al (1997) Prospective, randomized study comparing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 40: Parc R, Tiret E, Frileux P, et al (1986) Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Br J Surg 73: Seow-Choen F (1996) Colonic pouches in the treatment of low rectal cancer. Br J Surg 83: Olagne E, Baulieux J, de la Roche E, et al (2000) Functional results of delayed coloanal anastomosis after preoperative radiotherapy for lower third rectal cancer. J Am Coll Surg 191: Jarry J, Faucheron JL, Moreno W, et al (2011) Delayed colo-anal anastomosis is an alternative to prophylactic diverting stoma after total mesorectal excision for middle and low rectal carcinomas. Eur J Surg Oncol 37: Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, et al (1994) Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg 81: Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al (2007) Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 246:207 14