Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

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1 La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures administratives On s occupe de Vous! Vous restez évidemment couvert tout le temps de la procédure. La mutation peut avoir lieu 4 fois par an et cette règle est commune à toutes les mutualités. Les fiches «Mutation» et «Inscription» complétées doivent nous parvenir avant le 1er du mois précédant le trimestre. Nous validerons alors votre inscription le trimestre suivant. Pour une inscription au 1er janvier Documents à nous retourner pour le 25 novembre Pour une inscription au 1er avril Documents à nous retourner pour le 25 février Pour une inscription au 1er juillet Documents à nous retourner pour le 25 mai Pour une inscription au 1er octobre Documents à nous retourner pour le 25 août Par exemple : nous recevons votre fiche «mutation» et «inscription» le 25 février. Vous serez alors enregistré comme client pour le 1er avril. Par contre si nous recevons vos documents le 15 mars, vous serez enregistré comme membre à partir du 1er juillet. N hésitez pas à revenir vers nous pour plus d explications à ce sujet! Quels sont les documents indispensables? 2 vignettes de votre «ancienne» mutuelle 1 Fiche «Mutation» par titulaire ci-joint * 1 Fiche «inscription» par titulaire ci-joint* *Fiche à nous retourner soit par courrier, soit à nos guichets dûment complétée. Egalement disponible à nos guichets Un stage d attente est-il à prévoir? Il n y a pas de stage d attente à prévoir. Mutualité Libérale Hainaut-Namur Rue Anatole France La Louvière 064/ Rue Bas de la Place Namur 081/ contact@mut409.be

2 Comment affilier votre famille? Aucune obligation ne vous contraint à inscrire votre conjoint auprès d une même mutualité. Par contre des avantages s offrent à vous si les 2 conjoints choisissent de devenir membre auprès de la Mutualité Libérale Hainaut-Namur. Votre conjoint n est pas à votre charge? Il doit donc compléter ses propres documents! Pour toutes les «personnes à votre charge» (vos enfants, votre conjoint, éventuellement l un de vos parents), remplissez dans les cases prévues à cet effet toutes les informations demandées. Cotisations Avantages complémentaires de la Mutualité Libérale Hainaut-Namur Titulaire sans charge de famille Titulaire avec charge de famille 9 /mois 13 /mois Cotisation individuelle par titulaire. Assurances Hospitalisation Découvrez toutes les conditions avantageuses de nos différentes formules «sur mesure» via notre délégué local, nos guichets ou notre site Le traitement correct de votre dossier et l accès à vos remboursements de santé dépendent de ces documents N hésitez pas à vous rendre auprès d un de nos collaborateurs, il vous aiguillera et vous assistera tout au long de la procédure. Pour connaître votre guichet le plus proche Appelez nous au 064/ ou visitez notre site Mutualité Libérale Hainaut-Namur. Notre priorité, c est Vous!

3 Demande d inscription/réinscription à La Mutualité Libérale Hainaut-Namur 1 Informations obligatoires dans le cadre d une demande d inscription à l assurance obligatoire SSI 2 NISS 3 : Date de naissance 4 : Sexe : M / F Nationalité : Mutualité précédente / actuelle : Oui 5 : Non : Titulaire d une carte d identité spéciale délivrée par la Direction du Protocole 6 : Oui : Non : Votre signature (ou celle de votre représentant légal) Je suis conscient(e) que la signature de la demande d affiliation entraîne l adhésion aux statuts de l organisme assureur 7. Date de la signature : 1 Article 118 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 (libre choix de l organisme assureur) Article 252 de l AR du 3 juillet 1996 (demande d affiliation à une mutualité) 2 Ces données sont traitées dans le cadre de la loi relative à la protection de la vie privée 3 Voir carte SIS en haut à droite ou carte d identité au verso en haut à gauche 4 La date de naissance doit être complétée lors d inscriptions lorsque l on ne dispose pas d un NISS. 5 Le numéro de votre mutualité se compose de 3 chiffres dont le premier désigne l union nationale et les autres la mutualité spécifique ( 6 Les personnes qui appartiennent au personnel des missions diplomatiques et consulaires accrédité en Belgique et qui sont en tant que telles détentrices d une carte d identité spéciale délivrée par la Direction du Protocole du SPF Affaires étrangères, ne peuvent plus, à partir du 1er septembre 2013, être inscrites en qualité de «personnes inscrites au Registre national», comme visé à l article 32, alinéa 1, 15 de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet Article 12 2 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. Ceux-ci peuvent être demandés à la mutualité ou à l union nationale.

4 État civil : Célibataire Marié(e) Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Nom du conjoint : N registre national : Votre conjoint a-t-il la qualité de titulaire? Oui Non Dans l affirmative : Inscrit auprès de la Mutualité : N : Domicile Rue : N : Bte : CP : Localité : Pays : Tél. privé : Tél. bureau : GSM : Adresse courrier (si différente du domicile) C/O Rue : N : Bte : Code postal : Localité : N de compte bancaire (IBAN): Nom et prénom du titulaire du compte : Je sollicite mon inscription / réinscription à la date du : / / en qualité de : Ouvrier Employé Indépendant Agent du Service Public Chômeur Résident Étudiant Veuf Handicapé Pensionné Religieux Orphelin Ma situation Je n ai jamais été inscrit(e) auprès d une mutualité Je suis affilié(e) à la Mutualité Libérale Je suis affilié(e) à une autre mutualité Comme titulaire (dans ce cas complétez le formulaire «Mutation») Comme personne à charge Vignette ancienne mutualité Je déclare avoir été affilié jusqu au : / / à Un autre régime belge d assurance Soins de Santé Un organisme de droit européen ayant son siège en Belgique Un régime d assurance Soins de Santé étranger Pays :

5 Mes personnes à charge 8 J ai des personnes que je souhaiterais inscrire à ma charge pour pouvoir bénéficier d un droit dérivé aux soins de santé. Peuvent être inscrits comme personne à charge : votre conjoint(e); un(e) cohabitant(e) 9, vos enfants ou vos ascendants Toutes les catégories, à l exception des enfants, doivent satisfaire à des conditions de revenus pour pouvoir entrer en ligne de compte comme personnes à charge 12. Date de naissance 13 : Lien de parenté 14 : A compléter obligatoirement lorsque l on souhaite inscrite une personne à charge. 9 Attention : Il est impossible d avoir un(e) conjoint(e) et un(e) cohabitant(e) à charge simultanément. Article 123 de l A.R.du 3 juillet Les ascendants sont des parents et/ou alliés en ligne ascendante, p.ex. parents, beaux-parents, grands-parents. 11 Article 123 de l A.R. du 3 juillet Article 124 de l A.R. du 3 juillet La date de naissance doit être complétée lors d inscriptions lorsque l on ne dispose pas d un NISS. 14 Compléter par l une des options suivantes : conjoint(e) / cohabitant(e) / enfant / ascendant.

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7 Je désire m affilier au(x) Service(s) Mutualiste(s) suivant(s) : Hôpital- Plus Denta-Plus Un dossier d Epargne Prénuptiale est en cours auprès d une autre Mutualité et je désire son transfert Je soussigné déclare avoir été informé de l obligation de souscription aux services complémentaires Je paie ma cotisation Par domiciliation Par virement Fait à: Signature, Le: / / i En utilisant ce formulaire, vous choisissez de vous affilier auprès de cette mutualité. Cette affiliation vous donne droit aux interventions et indemnités de l assurance obligatoire si toutes les conditions réglementaires ad hoc sont remplies. Il s agit toujours des mêmes conditions, quelle que soit la mutualité de votre choix. L assurance obligatoire vous donne droit : a) au remboursement de vos dépenses en soins de santé (médicaments, honoraires de médecins, frais d hôpital, ) ; b) aux indemnités d incapacité de travail (pour compenser la perte de revenus lorsque vous n êtes plus capable de travailler en raison de votre état de santé) ; c) aux indemnités de maternité (pour compenser la perte de revenus en cas de repos de congé de maternité) ; d) au congé de paternité et d adoption (pour compenser la perte de revenus en cas de congé de paternité ou de congé d adoption).

8 Demande de mutation/transfert auprès de La Mutualité Libérale Hainaut-Namur (409) Modèle (bis) Mutation / Transfert au / / à compléter par la personne demandant sa mutation NISS 1 : Adresse domicile Rue : N : Bte : CP : Localité : Affilié jusqu'à ce jour auprès de la Mutualité Vignette ancienne mutualité Nom de la mutualité : N de la mutualité 2 : Rue : N : Bte : CP : Localité : Sollicite sa mutation auprès de la Mutualité Libérale. OA : 409 Rue : Anatole France N : LA LOUVIERE Date : Signature, Vous avez la possibilité de retirer votre demande de mutation jusqu au dernier jour ouvrable précédant la date de mutation. (Art. 257 AR 07/03/1996) Je soussigné(e), mandataire de la mutualité, déclare accepter cette mutation conformément aux dispositions légales. Date : Signature : Cachet de la mutualité Verso : réservé à l ancienne Mutualité. 1 Voir carte SIS en haut à droite ou carte d identité au verso en haut à gauche 2 Le numéro de votre mutualité se compose de 3 chiffres dont le premier désigne l union nationale et les autres la mutualité spécifique (

9 Cadre réservé à l ancienne Mutualité. Je soussigné(e), mandataire de la mutualité, déclare : Accepter. Refuser. Motif : Date : Signature, Cachet de la mutualité