Congres International Sécurité des patients Bâle 211 Dr Aimad Ourahmoune MD, MPH Service Qualité des Soins Direction Médicale et Qualité Hôpitaux Universitaires de Genève Groupe de pilotage GIDI : A. Ourahmoune, P. Chopard, F. Herrmann, I. Douau, J. Simon, T. Laroche, L. Cingria, S. Vallon, S. Guenin, D. Paquet, S. Chalier, F. Mollard Chenevez Plan Périmètre GIDI Présentation succincte de l application Caractérisation des déclarations Evolution du nombre des déclarations Qui déclare? Que déclare-t-on? Quelles actions? 2
Périmètre GIDI 29.11.211 Gestion des incidents / EIG bénins Incidents graves Déclaration volontaire Vigilances (hemo-, pharmaco-, Matério-) Groupe gestion des incidents des services/départements Déclaration obligatoire Secrétariat général Directions professionnelles confidentiel Analyse "système" pas de sanction Rapports d activités Rapports d activités Délégation du CD nominatif Analyse "système" Responsabilités (civile, pénale, disciplinaire) sanction possible Rapport individualisé Application institutionnelle (juin 27) Objectifs: Fournir une application permettant aux services de soins de gérer les incidents Des modalités de déclarations homogènes Une analyse des incidents selon les facteurs contributifs Une gestion des actions correctives Une analyse statistique (nbr d incidents/mois, par catégories ) La rédaction de rapports d activités structurés Avoir un concept et des outils communs
Notification 6
7 Nombre de personnes / GI / département 4 35 Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Direction de la Logistique des Soins Direction et services communs 3 25 2 15 1 5 DISIM Département de Chirurgie Département des Spécialités de Médecine Enfant et Adolescent Exploitation Gynecologie-Obstetrique Médecine Communautaire et Premier Recours Médecine Génétique et de Laboratoire Médecine Interne Neurosciences Cliniques Départements 74 groupes incidents avec 322 membre Moyenne 4 (1 à 17 personnes) 28 février 211 8
Incidents déclarés Juin 27: GIDI 25 Evolution des déclarations par département 2 15 1 5 Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Département de Chirurgie Département des Spécialités de Médecine Direction de la Logistique des Soins Direction et services communs DISIM Enfant et Adolescent Exploitation Gynecologie-Obstetrique Médecine Communautaire et Premier Recours Médecine Génétique et de Laboratoire Médecine Interne Neurosciences Cliniques Psychiatrie Réhabilitation et Gériatrie Structure Transdépartementale
Nb d'incident Nb d'incident 29.11.211 25 Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs 1 2 9 8 15 1 7 6 5 4 3 Anesthésiologie - incidents matériel Anesthésiologie - incidents (sauf matériel) Anesthésiologie - pharmacovigilance Soins Intensifs - incidents matériel Soins Intensifs - incidents (sauf matériel) 5 2 1 25 8 Direction et services communs 2 7 6 15 5 4 Blocs Opératoires Direction de la Logistique des Soins Pharmacie 1 3 Stérilisation centrale Transports Patients CR 2 5 1
Nb d'incident 29.11.211 25 25 Structure Transdépartementale 2 2 15 15 Centre de médecine pénitentiaire Hémo-Vigilance 1 Matério-Vigilance 1 Pharmaco-Vigilance 5 Secteur Privé 5 Anonymat et implication des déclarants 1% 1% 9% 9% 8% 8% 7% 7% 6% 6% 5% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% % 28 29 21 % 28 29 21 anonyme nominatif Non Impliqué Impliqué
Professions des déclarants Médecin infirmier autre non renseigné 365 1531 45 1655 387 1935 32% 7% 8% 53% 2556 2789 313 372 378 458 28 29 21 Médecin infirmier autre non renseigné 1.33 infirmier pour 1 déclaration/an 2.62 médecin pour 1 déclaration/an 1.52 collaborateur HUG pour 1 déclaration/an Matériel impliqué Oui Non 1% 9% 8% 7% 2'33 2'732 3'311 3'859 6% 5% 4% 3% 1'81 2'93 1'962 1'936 2% 1% %
Codage IPSEC et Métier 34% 33% 34% 38% 35% 38% 11% 1% 1% 18% 22% 19% 28 29 21 Nombre d'incidents codés IPSEC et Métier Nombre d'incidents codés qu'en IPSEC Nombre d'incidents codés qu'en Métier Nombre d'incidents NON codés Codage IPSEC et Métier par département (en 21) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 1845 1 131 39 46 68 799 358 113 99 29 125 172 284 273 171 287 5839 Nombre d'incidents NON codés Nombre d'incidents codés qu'en Métier Nombre d'incidents codés qu'en IPSEC Nombre d'incidents codés IPSEC et Métier
Répartition du codage IPSEC (niveau 2) 28-21 6 5 4 3 2 563 57 14 78 135 178 3471 3619 574 11 191 417 11% 17% 3% 69% Evénement sans lien direct avec le patient; 1659; 34% Evénement affectant un collaborateur; 479; 1% 1 28 29 21 Evénement sans lien direct avec le patient Evénement en lien direct avec le patient Evénement affectant un collaborateur Non codé IPSEC Evénement en lien direct avec le patient; 2717; 56% Répartition du codage IPSEC (niveau 3 et 4) Evénement sans lien direct avec le patient; 1659; 34% Evénement affectant un collaborate ur; 479; 1% Evénement en lien direct avec le patient; 2717; 56% 17; 1% 852; 31% Evénement en lien direct avec le patient 73; 3% 17; 4% 81; 3% 83; 3% Produits sanguins; 59; 7% 15; 5% 27; 8% 4; 15% Accident Agression Autres Non codé niv 4; 6; 1% Comportement du patient Documentation et communication Equipements et consommables Infection nosocomiale Management clinique non codé niv 3 Equipements et consommables Equipements et dispositifs médicaux; 326; 39% Médicaments; 439; 53%
Répartition du codage IPSEC (niveau 5) Equipements et consommables Produits sanguins; 59; 7% Non codé niv 4; 6; 1% Médicaments; 439; 53% Equipements et dispositifs médicaux; 326; 39% Qualité et Surveillanc stockage; 15; e; 5; 1% 3% Prescription; 57; 13% Médicaments non codé niv 5; 12; 3% Administratio n; 116; 26% Contreindication; 1; % Inadéquation; 24; 7% Equipements et dispositifs médicaux Indisponibilité; 28; 9% non codé niv 5; 17; 5% Absence de désinfection, décontaminati on; 3; 1% Préparation, dispensation; 233; 53% Effet indésirable; 4; 1% Erreur d'utilisation ; 4; 12% Effet indésirable; 29; 9% Défaillance, dysfonctionne ment; 187; 57% Retrospective analysis of drug-related incidents voluntarily declared in a General Internal Medicine service D. Carli 1,2, E. Gerstel 3, S. Le Du 3,4, M. Tarpin-Lyonnet 3, B. Guignard 1, P. Chopard 4, P. Bonnabry 1,2, A. Perrier 3,5. Drugs involved in incidents Most drug classes involved were narcotics and anticoagulants with morphine,methadone and heparin being the most cited. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters.html
15% 11% 75% Codage des actions 28-21 Non codé Codé IPSEC Codé métier 246 1753 12343 Locaux; 6; % Declaration Vigilance; 21; 1% Documents; 72; 4% Système d'information; 134; 8% codé Autres; 565; 32% Personnes; 473; 27% Investigation supplémentai re; 237; 14% Equipement; 245; 14% Recrute ment; 7; 1% Formatio n; 79; 17% Acquisiti on; 5; 2% Personnes Equipement Retrait ; 11; 5% non codé; 1; 4% non codé; 6; 1% Informat ion; 381; 81% Modifica tion; 127; 52% Réparati on; 47; 19% 23 15% 11% Codage des actions 28-21 Non codé Codé IPSEC Codé métier 246 1753 transformateur; 12; % support tuyaux; 21; 1% stimulateur de nerf; 19; 8% sonde thermique; 15; 4% Materiel concernée ventilateur; 38; 15% autre cable; 9; 4% aspiration; 51; 2% autres; 18; 4% bouton poussoir PCA; 28; 1% cable ECG; 8; % cable Artère; 12; % cable Satu; 2; % chargeur laryngoscope; 19; 1% défibrillateur; 34; 1% fibroscope; 33; 1% fouet ECG; 67; 3% lame de laryngoscope; 19; 1% manche laryngoscope; 199; 8% 75% 12343 réchauffeur perfusion; 53; 2% réchauffeur patient; 49; 2% pousse-seringue; 159; 6% pompe volumétrique; 92; 4% pince Satu; 193; 8% moniteur; 229; 9% pb électrique; 21; 1% manchette à pression; 1; 4% manchette à tension; 122; 5% mano détendeur O2; 66; 3% 24
Codage des actions 28-21 Materiel concernée Non codé Codé IPSEC Codé métier défibrillateur; 34; 1% 15% 246 ventilateur; 38; 15% fibroscope; 33; 1% 11% 1753 stimulateur de nerf; 19; 8% fouet ECG; 67; 3% manche laryngoscope; 199; 8% 75% 12343 manchette à pression; 1; 4% pousse-seringue; 159; 6% pompe volumétrique; 92; 4% pince Satu; 193; 8% moniteur; 229; 9% manchette à tension; 122; 5% mano détendeur O2; 66; 3% 25 15% 11% Codage des actions 28-21 Non codé Codé IPSEC Codé métier 246 1753 Actions Groupe Materiel Autre; 5; % Corrigé sur place; 7; % Echange sans réparation; 284; 12% Irréparable; 393; 17% Réparé; 1225; 51% 75% 12343 Panne non constatée; 223; 9% Réparation non nécessaire; 84; Problème lié à 4% l'utilisateur; 3; 1% Pas d'information; 124; 5% Pas réceptionné à l'atelier; 26; 1% 26
Perspectives Renforcement des capacités d analyse et de codage par les groupes: Poursuite de la formation 27 Formation Formation Gestion des Incidents (formation 3 j) : 23-211: 312 collaborateurs HUG Formation application GIDI (formation 2h) : 28-211:18 séances : 183 collaborateurs HUG 28 février 211 28
Perspectives Renforcement des capacités d analyse et de codage par les groupes: Poursuite de la formation Rapport systématique périodique au niveau des services/départements (supervision par les Quality officers) Evolution de la classification au niveau départemental Communication Connexion au système national (CIRRNET) 29 3
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