Évolution à l âge adulte des scolioses idiopathiques opérées à l adolescence Evolution of operative adolescent idiopathic scoliosis across adulthood C. Garreau de Loubresse*, G. Lonjon* POINTS FORTS L arthrodèse vertébrale et son suivi précoce des scolioses opérées à l adolescence ne sont que des étapes dans la prise en charge de ces patients. Le passage du suivi des médecins/chirurgiens pédiatriques aux médecins/chirurgiens adultes est primordial. Un intervalle libre de plusieurs années ou dizaine d années est souvent observé entre la chirurgie à l adolescence et les premiers problèmes à l âge adulte. Les syndromes jonctionnels sont les complications les plus fréquentes chez ces patients. Vertebral fusion and short-term follow-up of operative idiopathic scoliosis is only a step in the global operative care. Handover between pediatric care providers and adult care providers is primordial. Years and decades free-intervals are often observed between surgery during adolescence and adult complications. djacent segment disease is the most common complication. HIGHLIGHTS Mots-clés : Scoliose idiopathique de l adolescent - Chirurgie - Âge adulte - Complications Keywords: dolescent idiopathic scoliosis - Surgery - dulthood - Complications * Service de chirurgie orthopédique, hôpital Raymond- Poincaré, Garches. La découverte d une scoliose idiopathique peut imposer une prise en charge chirurgicale de l adolescent. Les techniques de correction doivent s associer à une arthrodèse. Le segment fusionné doit être le plus court possible afin de laisser le plus d étages mobiles chez ces jeunes et d éviter l enraidissement immédiat, mais aussi les sollicitations sur les zones restées libres. À long terme, le risque est de développer des phénomènes dégénératifs parfois sévères, sources de douleurs rachidiennes ou neurologiques (1). Plusieurs classifications successives des scolioses idiopathiques de l adolescent ont été proposées (2-4). Un consensus est établi pour la prise en charge chirurgicale de la scoliose idiopathique en cas de preuve de son évolutivité malgré un traitement bien conduit. Dans certains cas, chez l adolescent, le traitement orthopédique par corset est dépassé ou insuffisant. Ces scolioses sont souvent des déformations à grands angles, avec des rotations vertébrales apicales importantes. Malgré les progrès de la chirurgie et des matériels, l arthrodèse entraîne obligatoirement une immobilisation définitive des segments concernés. Le but du bilan préopératoire est d analyser cliniquement et radiologiquement la déformation pour aboutir à une stratégie chirurgicale la moins nocive pour l adolescent. Un principe fondamental est de préserver le plus de segments mobiles lombaires tout en rétablissant un équilibre corporel satisfaisant dans les plans frontal et sagittal. Les courbures thoraciques sévères s accompagnent souvent d un dos creux, d une importante gibbosité et d un trouble de l équilibre des épaules. La courbure thoracolombaire ou lombaire sous-jacente tente de corriger un trouble de l équilibre corporel dans les plans frontal ou sagittal et peut généralement être respectée par la chirurgie. Les courbures thoracolombaires, contrairement aux courbures thoraciques, sont souvent moins bien supportées car elles sont généralement plus douloureuses, plus déséquilibrées et plus évolutives. L arthrodèse va inclure des étages lombaires, et la limite inférieure de la chirurgie est dictée par le bilan opératoire précis. Les courbures lombaires posent un problème délicat chez l adolescent. Une correction par arthrodèse impose un enraidissement difficilement acceptable chez un sujet jeune. La date de la chirurgie est habituellement retardée le plus possible, souvent à l âge adulte, dans le but de préserver la mobilité, mais au prix d une chirurgie tardive complexe sur un rachis déformé et dégénératif. Les courbures scoliotiques doubles thoraciques et lombaires sont habituellement bien tolérées grâce aux compensations entre les 2 déformations et au maintien d un équilibre favorable. La chirurgie est toutefois proposée si les courbures ont une forte angulation, un potentiel évolutif important, ou en présence d une cyphose jonctionnelle thoracolombaire souvent douloureuse. Cette chirurgie impose une longue arthrodèse, laissant le plus possible de segments lombaires libres. La chirurgie d arthrodèse est réalisée le plus tard possible chez l enfant et l adolescent. La fusion osseuse bloque les capacités de croissance du rachis. Le plus 12 ctualités en Médecine Physique - 02 - vril - mai - juin 2015
souvent, il est possible d attendre que la croissance soit suffisamment avancée pour proposer la chirurgie. Cela correspond à un âge osseux de 13 ans chez la fille et de 15 ans chez le garçon, soit l apparition des premières règles ou le début de l ossification du cartilage de croissance de l os iliaque à Risser 1. près cette chirurgie d arthrodèse, les jeunes patients reprennent très vite leur scolarité et s engagent habituellement sans difficulté dans leur vie professionnelle et familiale. Ils ne ressentent plus le besoin d être suivis par les équipes chirurgicales ou de réadaptation durant un intervalle favorable d au moins une vingtaine d années. Les motifs d une nouvelle consultation sont l apparition de douleurs lombaires ou des membres inférieurs, qui sont les témoins de phénomènes dégénératifs sous-jacents à l arthrodèse. ilan à l âge adulte d une scoliose opérée à l adolescence Il faut alors reprendre l historique de la déformation, et si possible récupérer le dossier clinique ainsi que les anciennes radiographies. L interrogatoire précise la localisation des douleurs et distingue le syndrome rachidien de la souffrance radiculaire. L examen comporte : ilan rachidien La taille et le poids du patient. Une perte de taille est le témoin de l évolution des segments adjacents à l arthro dèse. Soit il s agit d une cyphose sus-jacente, soit il s agit le plus souvent d une déformation sousjacente. La prise de poids, surtout récente, est à noter car elle peut être un des éléments aggravants et révélateurs de phénomènes dégénératifs sous-jacents à l arthrodèse. Un déséquilibre rachidien doit être recherché, par la mesure des flèches sagittales du rachis, la déviation de la verticale de C7 par rapport au pli fessier. Un déséquilibre des épaules ou du bassin, une asymétrie des plis de la taille et la présence d un conflit ilio-costal souvent douloureux sont recherchés. La gibbosité de la région arthrodésée est mesurée, ainsi qu une éventuelle courbure sous-jacente connue ou secondairement apparue. ilan neurologique Le bilan neurologique complet des membres inférieurs est pratiqué, tout comme la recherche de troubles sphinctériens. ilan d imagerie Ces éléments cliniques sont confrontés au bilan d imagerie. Radiographies standard Les radiographies standard du rachis lombaire, associées à des clichés de profil dynamiques, vont apprécier l importance des lésions dégénératives, leurs localisations et leur étendue. La présence d une ou de plusieurs dislocations rotatoires et d un spondylolisthésis dégénératif est le témoin d une instabilité rachidienne et d un risque évolutif. Une déformation de la portion non arthrodésée peut survenir, liée à l instabilité et aux phénomènes dégénératifs. Cette déformation scoliotique s accompagne toujours de modifications dans le plan sagittal, avec une perte de la lordose lombaire physiologique, voire une cyphose toujours mal tolérée cliniquement. Un bilan spécifique de la déformation scoliotique se fait par une technique conventionnelle, ou mieux, par le système EOS. Il s agit d une imagerie numérisée basses doses, avec acquisition simultanée de face et de profil debout du rachis en totalité. Cette technique diminue fortement l irradiation et peut fournir une reconstruction tridimensionnelle du rachis. L angle de Cobb est mesuré, mais aussi la rotation vertébrale, la déformation dans le plan sagittal ainsi que les paramètres pelviens (incidence pelvienne, pente sacrée et version pelvienne) [5]. u terme de l étude de ces clichés radiographiques et de radiographies plus anciennes fournies par le patient, la preuve est faite de la survenue de phénomènes dégénératifs, d une déformation dans le plan frontal ou sagittal ou d une perte de l équilibre corporel. Le pronostic du patient et le risque évolutif des lésions sous-jacentes à l arthrodèse sont d autant plus fiables que les données chiffrées cliniques et radiographiques sont nombreuses sur des examens successifs. Cela souligne l intérêt du suivi régulier et au long cours des patients après chirurgie d arthrodèse pour scoliose. L analyse des paramètres pelviens va permettre, à l aide d abaques fournis par l étude de population saine, d évaluer les courbures théoriques du patient pour un équilibre sagittal physiologique. Des clichés en inclinaison latérale (bendings) du côté convexe et concave sont réalisés pour évaluer la réductibilité de la portion non arthrodésée. En cas de trouble de la statique sagittale, un cliché de profil en position couchée avec un rayon horizontal, après avoir placé un billot au sommet de la cyphose, complète le bilan. Tomodensitométrie Le scanner rachidien a pour intérêt d effectuer un bilan précis des lésions dégénératives de la jonction de la zone fusionnée à la charnière lombosacrée. Il apporte des renseignements sur les atteintes discales et surtout sur les massifs articulaires postérieurs. Les nouvelles techniques de reconstruction 2D dans les 3 plans de l espace permettent une évaluation précise des sténoses centrales, mais aussi des portions latérales du canal et des récessus jusqu en zone foraminale. ctualités en Médecine Physique - 02 - vril - mai - juin 2015 13
Imagerie par résonance magnétique L imagerie par résonance magnétique (IRM) apprécie aussi l étendue de la discopathie. Elle renseigne en outre sur les conflits radiculaires avec le sac dural et les racines et recherche une corrélation avec les données cliniques. Il ne faut pas oublier de prendre en compte l état de la musculature postérieure, qui peut être le siège d une dégénérescence graisseuse parfois avancée. Solutions chirurgicales uts Le but de la chirurgie est de traiter la symptomatologie douloureuse de ces patients, qu elle soit d origine rachidienne ou radiculaire. Cela impose une analyse rigoureuse du bilan initial pour identifier les atteintes dégénératives et les conflits radiculaires. La nouvelle arthrodèse a également pour objectifs de rétablir un équilibre satisfaisant par la restitution d un parallélisme des épaules et du bassin et d un équilibre physiologique Figure 1. Patiente de 43 ans consultant pour des lomboradiculalgies droites et un déséquilibre frontal droit. Elle a été opérée à l âge de 15 ans d une scoliose thoracique droite avec arthrodèse instrumentée de T4 à L3. Les radiographies préopératoires montrent une dégradation des étages sous-jacents avec scoliose lombaire gauche et déséquilibre frontal majeur (). Décision d un geste de libération canalaire associé à une extension de l arthrodèse pontant l ancienne zone et s étendant au bassin. Restitution d un parallélisme des épaules et du bassin (). de profil (figure 1). Dans le plan sagittal, la verticale de C7 ou du conduit auditif externe doit passer en arrière des têtes fémorales. Les paramètres pelviens, dont l incidence pelvienne, permettent le calcul de la pente sacrée idéale et de la lordose théorique vers lesquelles la stratégie chirurgicale doit tendre. Moyens Il faudra différencier les simples projections douloureuses des membres inférieurs, qui vont être soulagées par l arthrodèse rachidienne, des radiculalgies systématisées qui nécessitent un recalibrage lombaire par lamino-arthrectomie. L extension de l arthrodèse impose une prolongation de la fusion vertébrale jusqu à inclure la charnière lombosacrée dans la très grande majorité des cas. Plus qu une fixation sacrée, il s agit d une fixation pelvienne qui s appuie sur un vissage pédiculaire de S1, mais aussi sur un vissage dans les ailes iliaques. Cette prise dans l épaisseur des ailes iliaques, par son obliquité en avant et en dehors, à l aide de vis de grande longueur et de gros diamètre, s oppose aux forces d arrachement antéropostérieures très nocives pour un vissage sacré isolé. La limite supérieure de la fixation est toujours plus délicate. La rigidité du nouveau montage lombaire et lombosacré va transférer les efforts sur l ancienne arthrodèse. Même en présence d une arthrodèse solide de plusieurs décennies, les sollicitations en flexion répétées peuvent aboutir à une fracture de fatigue de l ancienne greffe (figure 2). Ce nouveau trouble de l équilibre douloureux impose une reprise chirurgicale, avec une nouvelle extension au-delà du sommet de l ancienne fusion. L idéal serait de se connecter à l ancien montage supérieur, mais le matériel utilisé, souvent trop ancien et non disponible, limite cette possibilité. La puissance des ostéosynthèses actuelles est supérieure aux montages anciens. Le choix d un chevau chement des ostéosynthèses nouvelles et anciennes sur une portion déjà solide peut aussi entraîner des contraintes trop fortes. Une rupture de l ancienne arthrodèse est également possible dans ce cas. Sa survenue implique une nouvelle chirurgie d extension de la fixation, si besoin jusqu en zone thoracique supérieure, en suivant les principes déjà décrits. Finalement, la chirurgie d extension d arthrodèse soit impose l utilisation de connecteurs entre nouvelle et ancienne fixation, soit nécessite l ablation du matériel ancien et l utilisation d une nouvelle ostéosynthèse pontant toute l ancienne arthrodèse (figure 3). Techniquement, la réduction d une déformation sous-entend un premier temps de libération articulaire par la suppression des butoirs osseux et des liens ligamentaires ou des rétractions tendineuses. L exérèse capsulaire et la résection partielle ou totale des facettes articulaires inférieures sont systématiques. Le but est de retrouver les meilleures capacités de réduction à chacun des étages vertébraux instrumentés. Lorsque l arthrectomie inférieure ne suffit pas, il faut alors pratiquer une libération à un même étage d un foramen à l autre. Cela conduit à une 14 ctualités en Médecine Physique - 02 - vril - mai - juin 2015
ctualités en Médecine Physique Figure 2. Patiente de 52 ans, opérée à l âge de 14 ans d une scoliose thoracique droite avec arthrodèse instrumentée de T6 à L2. blation du matériel à l âge adulte en raison d une gêne. pparition de lomboradiculalgies droites. Les radiographies préopératoires () montrent une dégradation des étages sous-jacents à l ancienne arthrodèse, avec un bloc de fusion entre T6 et L2. Une IRM confirmait une sténose latérale expliquant la symptomatologie. Décision d un geste de libération canalaire associé à une arthrodèse de L1 (dans le bloc de fusion) aux ailes iliaques (). Survenue d une fracture de tassement vertébral au niveau de la jonction supérieure avec mobilisation du matériel, malgré la fixation sur l ancienne fusion (C). Cette complication a imposé une reprise chirurgicale avec prolongation jusqu en T4 (D). C D Figure 3. Patient de 51 ans consultant pour des lomboradiculalgies droites. Opéré à l âge de 16 ans d une scoliose thoracique droite avec arthrodèse instrumentée par une tige distractante (Harrington) de T6 à L3. Les radiographies préopératoires montrent une dégradation des étages sous-jacents (). Décision d un geste de libération canalaire associé à une arthrodèse rejoignant la zone fusionnée en laissant l ancienne tige (). Les radiographies de suivi (C) montrent une fracture de L2 avec cyphose et mobilisation du matériel en L1 et L2. Nouvelle chirurgie pour extension de montage et greffe circonférentielle (D). arthrectomie totale bilatérale associée à une section du ligament jaune interlamaire. La correction estimée est de 5 degrés par étage libéré dans le plan sagittal. Si nécessaire, une ostéotomie transpédiculaire est pratiquée. Elle consiste, après exérèse de la totalité de l arc postérieur, à réaliser une résection osseuse vertébrale cunéiforme corporéale à base postérieure. Un déséquilibre antérieur fixé représente sa meilleure C D indication. Si une déviation latérale s associe au trouble de l équilibre du plan sagittal, la base du triangle de résection osseux corporéal excisé sera déplacée d autant du côté opposé au déséquilibre frontal rachidien. Les limites anatomiques neurologiques et discales imposent une correction qui ne peut dépasser 25 degrés sur la zone d ostéotomie. Le niveau de cette correction doit être déterminé par une planification soigneuse. ctualités en Médecine Physique - 02 - vril - mai - juin 2015 15
Plus l ostéo tomie est basse, plus la correction dans le plan sagittal ou frontal est importante, mais sa réalisation devient plus difficile. Suites L ostéosynthèse rachidienne doit être suffisamment rigide pour autoriser un lever dès les premiers jours postopératoires. La position assise sur sièges bas doit être proscrite durant au moins 6 semaines postchirurgie. La première semaine postopératoire est consacrée aux soins chirurgicaux, puis le patient doit être transféré dans un service spécialisé de réadaptation fonctionnelle. Un corset thoracolombaire est ensuite confectionné et utilisé en dehors de la position couchée pendant 3 mois. La rééducation permet une reprise de l autonomie pour les gestes de la vie quotidienne, aide à la restitution de l équilibre postural et maintient ou restaure la mobilité sous-pelvienne. Les contrôles successifs cliniques et radiologiques en consultation du troisième et du sixième mois permettent de suivre le résultat clinique et la consolidation de l arthrodèse. La reprise est progressive, et le retour à des activités professionnelles se fait habituellement entre le sixième et le douzième mois postopératoire. Les résultats fonctionnels sont fortement corrélés à la correction anatomique et à la fusion vertébrale, mais aussi à la qualité de la prise en charge de réadaptation fonctionnelle postopératoire. Conclusion L arthrodèse vertébrale pour la scoliose idiopathique de l adolescent n est qu une étape de la prise en charge médicale et chirurgicale. Ces patients nécessitent un suivi régulier, au départ tous les 3 à 5 ans. près la survenue de phénomènes dégénératifs sur la portion laissée libre par l arthrodèse, la surveillance doit être progressivement rapprochée. Lorsque les moyens médicaux et fonctionnels sont dépassés, la chirurgie peut être discutée. Elle correspond à une extension de l arthrodèse et au maintien ou à la restitution d un équilibre corporel satisfaisant dans les plans sagittal et frontal. Cela impose, si nécessaire, une chirurgie lourde et très spécialisée, mais aussi une prise en charge par une équipe de réadaptation fonctionnelle habituée aux pathologies des déformations rachidiennes. Ces problèmes difficiles soulignent l importance d une colla boration multidisciplinaire efficace et spécialisée. Références bibliographiques 1. Marty-Poumarat C, Scattin L, Marpeau M, Garreau de Loubresse C, egerter P. Natural history of progressive adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(11):1237-34. 2. King H, Moe JH, radford DS, Winter R. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J one Joint Surg m 1983;65(9):1302-13. 3. Moe J, Winter R, radford D, Lonstein J. Scoliosis and other spinal deformities. Philadelphia: W Saunders, 1978:359-3691. 4. Lenke LG, etz RR, Harms J et al. dolescent idiopathic scoliosis : a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J one Joint Surg m 2001;83-(8): 1169-81. 5. Legaye J, Duval-eaupère G, Hecquet J, Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J 1998;7(2):99-103. PETITE NNONCE Tarifs insertions MODULES COLLECTIVITÉS PRTICULIERS 1/16 de page L 50 mm x H 55 mm 1/8 de page L 50 mm x H 110 mm 1/4 de page L 90 mm x H 110 mm 1/2 de page L 182 mm x H 110 mm 289,65 144,83 579,30 289,65 1 082,39 541,20 2 058,06 1 029,03 * bonnés particuliers : profi tez d une deuxième insertion gratuite. * Collectivités : dégressif à partir de deux insertions, nous consulter. * Quadri offerte. nnonces gracieuses pour les étudiants abonnés Pour réserver cet emplacement, contactez dès maintenant le service nnonces professionnelles (Valérie Glatin) au tél. : 01 46 67 62 77 - fax : 01 46 67 63 10 16 ctualités en Médecine Physique - 02 - vril - mai - juin 2015