Le sevrage de la trachéotomie Journée de formation «infirmière» et «kinésithérapeute» SKR. Maison de la réanimation Paris 01 / 06 / 2012 Dr G.Beduneau Réanimation Médicale CHU ROUEN gaetan.beduneau@chu-rouen.fr CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Déclaration de conflit d intérêt Mon intervention ne présente aucun conflit d intérêt CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2
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! Indications :! Ventilation Mécanique (VM) prolongée! Systématique! Échec(s) à tentative de sevrage! Insuffisants Respiratoires Chroniques évolués Idem intubation! Protéger les voies aériennes! Faciliter le drainage bronchique! Ne concerne que 10% des patients de réanimation! Blot, Chest 2005 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
! Arguments en faveur :! Lésions trachéales en lien avec une intubation prolongée # nets progrès des matériaux utilisés pour les sondes! Baisse de Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique (PAVM) # développement de conduite à tenir et progrès technologiques des ballonnets! Confort. Discutable! Débat autour de la trachéotomie précoce (<7j) aujourd hui tranché :! 3 études randomisées multicentriques «négatives» en terme de mortalité, de PAVM et de durée de ventilation Trouillet, Réanimation 2011 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
! Pour qui?! Recommandations de conférence de consensus : proposé en cas échec(s) de sevrage, au-delà de 21j de VM Boles, ERJ 2007! Situations spécifiques :! Insuffisant respiratoire Chronique! Patients neur-lésés! Fonction d habitudes locales! Méthode :! Développement majeur des techniques percutanées.! Problème du devenir! Difficultés du transfert d un patient trachéotomisé, notamment en France Clec h, Crit Care Med 2007 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
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18 % CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
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Recours à la trachéotomie en Réanimation médicale à Rouen! Échec(s) de sevrage :! Quid des Neuromyopathies acquises en réanimation?! Oui+++ si probablement transitoire :! Sécurisation, confort, alternance VM/respiration spontanée facilitée! Réflexion différente en cas d IRCO, conjointe avec pneumologues! Explications patient/famille! Structure prise en charge au-delà?? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Unité de Sevrage et de Réhabilitation (CHU Rouen)! Intégrée au service de Réanimation médicale.! 6 lits.! Ouverture mars 2004.! 1 infirmière / 8h! 1 aide soignante / 8h.! 1 ETP kinésithérapeute théorique (jamais pourvu)! 1 médecin référent. 1 interne dédié.! Equipe de garde de Réanimation médicale. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
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Needham, JAMA, 2008, 300, 1685 Morris, CCM, 2008, 36, 8 Bailey, CCM, 2007, 35, 139 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
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Trachéotomie en pratique au CHU de Rouen! Idéalement chemise interne! Ballonnet systématique initialement! Rare recours à la ventilation en fuite! Intérêt majeur porté à la gestion du diamètre des canules, et au caractère gonflé ou non du ballonnet! Jamais de canule fenêtrée (granulomes, charge en soins excessive) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
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Rq : pas de canule fenêtrée CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
! Conditions nécessaires: La décanulation! sevrage de la ventilation mécanique! drainage efficace autonome des voies aériennes! absence de granulome ou de contre indication (arguments cliniques et fibroscopiques)! petit diamètre de canule et +/- contrôle de la déglutition! Mise en place d un bouchon pendant 48h! Si bonne tolérance, ablation de la canule! Pansement compressif avec éducation du patient à appuyer sur celui-ci pour tousser, parler CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
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Sevrage prolongé, selon période 2001-2003 (sans USR) 2004-2007 (avec USR) p N classe III 88 150 IGS II 53 [13-104] 53 [16-98] NS DS Réanimation DVM Réanimation 39 [16;270] 33 [16;105] 0,02 34 [16;162] 32 [16;141] NS Trachéotomie 51 (58%) 87 (58%) NS Sevrage VM 43 (49%) 88 (59%) NS Décanulation 9 (10%) 41 (27%) 0,03 Mortalité 40% 37% NS CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
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Admissibles USR + p N classe III 47 81 IGS II 47 [13-104] 48 [18-98] NS DS REANIMATION 49 [21-270] 36 [16-105] 0,0007 Trachéotomie 43 (91%) 74 (91%) NS Sevrage VM 31 (66%) 63 (78%) NS Décanulation 9 (19%) 40 (49%) 0,0014 Mortalité 3 11 NS CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Unité de sortie de réanimation ou d'usr selon période 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 USC conventionnelle CRF, SSR autres 0 période 2001-2003 période 2004-2007 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Mme P. Evolution charge en soins Trachéotomie Vent./SV/KTC 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Entrée Déglutition Décanulation S. de base S. techniques S. relationnels Crevel, Lacroix, Congrès IDE SRLF 2009 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
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