Orientation actuelle de la chirurgie des lombalgiques M. Szadkowski, A. Faline Centre Orthopédique SANTY, Lyon www.ortho-santy.com
Rôle de la colonne vertébrale Charpente du tronc Troubles de la posture Protection du système nerveux Radiculalgies Claudication
Lombalgie Aiguë Discale Articulaire Dure mérienne Musculaire Trouble antalgique de l équilibre Chronique Globale Trouble mécanique de l équilibre Déformation en cyphose
Lombalgie et radiculalgie Aiguë Douleur neurogène lésion radiculaire directe mécanisme inflammatoire Discale, articulaire, tumorale Chirurgie du «nerf» Chronique Douleur référeé Irritation radiculaire de contiguité Mécanisme lié aux mouvements de la colonne vertébrale (Sténoses, instabilité dynamique) Parfois inflammatoire (MODIC 1) Origine globale Chirurgie du «dos»
Lombalgie post chirurgie Non instrumentée Discopathie post discectomie Dislocation post libération Instrumentée Pseudarthrose Dos plat iatrogène Syndrome jonctionnel
Physiopathologie mécanique m Perte de hauteur discale Etalement du disque Hypertrophie des articulations Epaississement du ligament jaune Sténose foraminale Sténose latérale Sténose centrale
Conséquences STATIQUES Sténose centrale Sténose foraminale
Listhésis dislocation instabilité DYNAMIQUE
Variations dynamiques des espaces En flexion, tous les espaces s ouvrent (foramen, canal) En extension, tous les espaces se ferment
Corollaire L imagerie couchée (IRM, TDM) définit les sténoses statiques L imagerie dynamique (debout, clichés en stress) démasque les sténoses dynamiques et l instabilité de la colonne vertébrale Il faut relier la plainte fonctionnelle et l imagerie
RELATIONS ENTRE FORME ET CONTRAINTES NORMAL GLISSEMENT (Spondylolisthesis, Hypertrophie articulaires) HYPERPRESSION (Discopathies)
J.C. ROUSSOULY I= 35 I=75
CORRELATION INCIDENCE ET LORDOSE, PENTE SACREE ET LORDOSE (Duval GUIGUI Beaupère 2003, re, ROUSSOULY Guigui, Roussouly) 2003 Incidence faible, faible lordose Incidence forte, forte lordose
CLASSIFICATION DE ROUSSOULY 2003 Type 3 Type 4 Type 1 Type 2
Physiopathologie inflammatoire Discopathie du sujet jeune (maladie discale) Discopathie post discectomie Discopathie L5 S1 post promonto fixation MODIC 1 Biochimie du disque Cause osseuse tumorale: primitive, métastase
LES MOYENS de la CHIRURGIE Déformation Réduction Libération Stabilisation Foraminal Stenosis and Single-Level Degenerative Disc Disease: A Randomized Controlled Trial Comparing Decompression With Decompression and Instrumented Fusion Hallett, Alison MRCS and al. Spine:Volume 32(13)1 June 2007pp 1375-1380 Instabilité Stabilisation Sténose statique Recalibrage Sténose dynamique Alignement The Relationship Between the Cross-sectional Area of the Cauda Equina and the Preoperative Symptoms in Central Lumbar Spinal Stenosis Ogikubo, Osamu MD, PhD and al. Spine:Volume 32(13)1 June 2007pp 1423-1428
LES MOYENS de la CHIRURGIE ARTHRODESE Blocage par fusion osseuse d une partie plus ou moins longue du rachis. Réduction et stabilisation par le matériel d ostéosynthèse. Greffe osseuse prélevée «in situ», (épineuses, massifs articulaires). Réglage de la position de l arthrodèse adapté au profil du patient. Libération Stabilisation
ARTHRODESE
STABILISATION SANS FUSION Ligamentoplastie Prothèse de disque Dispositif inter épineux
RESTAURER LA FORME Stabiliser en tenant compte du type de dos Restaurer l équilibre sagittal
RESTAURER LA FORME = RELORDOSER Allonger en avant RACCOURCIR EN ARRIÈRE
ALIF
PTD
Intérêts de l abord antérieur Pas de lésion des muscles Abord direct du disque Pas de manipulation radiculaire Grande surface de stabilisation
LIMITES DE L ABORD L ANTÉRIEUR ISOLÉ
LIMITES DE L ABORD L ANTÉRIEUR ISOLÉ Angulation discale locale (types 1 et 4) Lésions multi étagées (types 1, 3 et 4) Sténoses canalaires sévères Disques noirs sans MODIC 1? (prothèses) Pseudarthroses (ALIF L4 L5) par défaut de stabilité Terrain (obésité, chirurgie vasculaire..)
GESTES COMPLÉMENTAIRES Pour raccourcir la colonne vertébrale en arrière
Abord combiné
OSTÉOTOMIE OTOMIE DE SMITH PETERSEN
PÉRENNISER LA FORME
Espaces discaux largement ouverts Evolution cyphosante par collapsus discal
INSTABILITÉ APRÈS S OTP
Liebensteiner MC, Jesacher G, Thaler M, Gstoettner M, Liebensteiner MV, Bach CM. Restoration and preservation of disc height and segmental lordosis with circumferential lumbar fusion: a retrospective analysis of cage versus bone graft. J Spinal Disord Tech. 2011 Feb;24(1):44-9. The cage proved superior to the bone graft as anterior support in CF with respect to restoration/preservation of lordosis and disc height. However, no conclusions concerning clinical outcome or cost effectiveness can be drawn on the basis of this study.
Comblement antérieur complémentaire mentaire
Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R, Hansen ES, Helmig P, Niedermann B, Eiskjoer SP. Circumferential fusion improves outcome in comparison with instrumented posterolateral fusion: long-term results of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Dec 1;31(25):2875-80 Circumferential lumbar fusion demands more extensive operative resources compared with posterolateral lumbar fusion. However, 5 to 9 years after surgery, the circumferentially fused patients had a significantly improved outcome compared with those treated by means of posterolateral fusion. These new results not only emphasize the superiority of circumferential fusion in the complex pathology of the lumbar spine but are also strongly supported in all of the validated questionnaires used in the study.
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. Cui C, Zhu Y, Han XX. [Meta-analysis of lumbar posterolateral fusion versus circumferential fusion in the treatment of the lumbar disease].[article in Chinese] 2009 Sep 15;47(18):1374-8. To compare with the posterolateral fusion, the circumferential fusion can increase the fusion rate and reduce the re-operation rate. It can also increase the complication rate and the blood loss. More high quality large-scale randomized controlled trials are required.
Discectomie sup dorsal On isole le disque par 4 poinçons. On place une valve en AV et une valve en AR. On replace le patient en décubitus latéral strict.
Impaction de la cage dorsal sup
Changement de niveau dorsal sup
L abord antérieur mini invasif permet: De restaurer la hauteur discale (lordose) D éviter le collapsus discal (lordose) D aborder directement le disque (vs PLIF/ TLIF) De ne pas disséquer les vaisseaux D aborder plusieurs niveaux (L2 L5) De positionner un implant de grande surface
Pour résumer Discopathie: Prothèse ou ALIF Sauf type 1 ou 4: défaut de lordose (ALIF), ou rétrolisthésis (prothèse) SPL, dislocation, discopathie multi étagée: Arthrodèse circonférentielle
Chirurgie mini invasive Principes: Intervention classique par mini incision Épargne musculaire et sanguine Diminuer les douleurs post - op Problèmes: Irradiation, ou O - Arm Greffe Lordose sur multi niveaux