Le projet clinique du RLS de Sherbrooke Programme-services

INTRODUCTION Le projet clinique du RLS de Sherbrooke Programme-services PERTE D AUTONOMIE LIÉE AU VIEILLIISSEMENT ( PALV) 2006-2009 DONNÉES POPULATIONNELLES DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ET TROUBLE ENVAHISSANT DU DÉVELOPPEMENT DÉFICIENCE PHYSIQUE DÉPENDANCES JEUNES EN DIFFICULTÉS PERTE D AUTONOMIE LIÉE AU VIEILLISSEMENT (PALV) SANTÉ MENTALE -VOLET ADULTE -VOLET JEUNESSE SANTÉ PHYSIQUE CANCER ET SOINS PALLIATIFS MALADIES CHRONIQUES URGENCE ET HOSPITALISATIONS SANTÉ PUBLIQUE SERVICES GÉNÉRAUX Avril 2006

TABLE DES MATIÈRES 1. INTRODUCTION.3 2. LA DÉMARCHE..3 5.2.1 Le comité clinique PALV.3 5.2.2 Les étapes.4 3. LE PROGRAMME-SERVICES PALV.4 4. LES ORIENTATIONS RÉGIONALES 5 5. DONNÉES POPULATIONNELLES (SOCIODÉMOGRAPHIQUES ET SOCIOSANITAIRES). 6 6. OFFRE DE SERVICES.7 7. LA CONSOMMATION DES SERVICES..8 8. LES CLIENTÈLES ÉMERGENTES 8 9. LE PLAN D AMÉLIORATION.8 5.9.1 Les préoccupations. cibles et moyens 9 5.9.2 Les axes d amélioration et les liens avec les orientations régionales.13 5.9.3 Fiche synthèse 14 10. LE PLAN DE MISE EN ŒUVRE.15 11. LE SUIVI DU PROJET CLINIQUE, VOLET PALV...15 Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 2

1. INTRODUCTION En Estrie, l architecture des programmes-services du MSSS (annexe 8) sert de trame de base à l élaboration du projet clinique de chaque réseau local de services de santé et de services sociaux. Le projet clinique se découpe donc en 8 volets. Le programme-services de santé publique, un des programmes services du MSSS, ne fait pas l objet d un volet spécifique puisque chaque territoire a réalisé en 2004 son plan d action local; toutes les activités prévues à ce plan sont par ailleurs intégrées dans un ou l autre des volets du projet clinique. 2. LA DÉMARCHE 2.1 Le comité clinique PALV Le comité directeur du projet clinique a choisi de mettre sur pied un comité clinique PALV. Le comité était composé de 23 personnes : Nom Audet, Jasmin Beaulieu, Dr Yves Boisvert Judith Boudreau, Jean-Marie Carbonneau, Nathalie Caunter, Jane Delisle, Marlène Fecteau, Isabelle Gauthier, Nathalie Gobeil Louise Gosselin, Dr Suzanne Grégoire, Maryse Grondin, Martine Jacob, Micheline Lalonde, Louise Meunier-Lavigne, Chantal Noël, Pierre Ouellette, Céline Pronovost, Paul Tardif, Carole Tessier, Dr Daniel Turcotte, Dr Suzanne Veilleux, Nicole Organisation Centres de réadaptation DRMG (médecine de famille) CSSS IUGS - SAD (MAH) CHUS CSSS IUGS - SAD CSSS IUGS UCDG (courte durée) Table des organismes communautaires (Réseaux d ami Estrie) CSSS IUGS - SAD CHUS CSSS IUGS - SAD (MAH) CSSS IUGS - URFI CHUS Pharmacie communautaire Résidence privée Domaine Fleurimont CSSS IUGS - DSPH (hébergement) CSSS IUGS URFI et HJ (courte durée) CSSS IUGS DSPH (hébergement) Coop de services à domicile de l Estrie CSSS IUGS - SAD (o.c) CSSS IUGS - SAD CSSS IUGS (gériatre) DRMG (médecine de famille) CSSS IUGS (hébergement) Son mandat était de : Prendre connaissance du profil populationnel Documenter l offre de services Procéder à l analyse des écarts Proposer des cibles cliniques prioritaires Le comité a tenu six rencontres. Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 3

2.2 Les étapes Le comité a suivi une démarche rigoureuse, selon la méthodologie suivante : - le portrait de la population et des besoins, - le portrait de l offre de services du et du réseau local, - les écarts entre les besoins et l offre et établir le diagnostic en fonction des objectifs poursuivis, - les cibles cliniques prioritaires, - les objectifs de programmation. Dans ses travaux, il a constamment considéré les éléments d analyse suivants, en conformité avec les cadres de référence du réseau local de service et du projet clinique : - la responsabilité populationnelle, - la hiérarchisation des services, - le continuum de santé et de services, - le concept de développement des communautés, - l analyse différienciée selon les sexes, - l accessibilité en langue anglaise, - les priorités ministérielles et régionales, - l entente de gestion. 3. LE PROGRAMME-SERVICES PALV Le programme-services PALV 1 se caractérise comme suit : - Il regroupe tous les services dispensés dans un établissement, à domicile ou ailleurs, qui sont destinés aux personnes en perte d autonomie et à leur entourage; - Il s adresse à toutes les personnes qui sont en perte d autonomie principalement due à l avancement en âge, et ce, peu importe la cause : perte d autonomie fonctionnelle, problèmes cognitifs ou maladies chroniques; - Il inclut les personnes de moins de 65 ans qui ont les mêmes besoins que celles de 65 ans et plus aux prises avec le même problème; - L âge seul (65 ans et plus) ne saurait constituer un critère pour recevoir ou non les services de ce programme; - Le proche aidant est aussi visé par le programme. Selon le MSSS 2, le proche aidant désigne toute personne de l entourage qui apporte un soutien significatif, continu ou occasionnel, à titre non professionnel, à une personne ayant une incapacité. Il peut s agir d un membre de la famille ou d un ami; - Les services que reçoivent les personnes qui sont hébergées à cause d un autre problème que la perte d autonomie liée au vieillissement (ex. déficience intellectuelle), peu importe leur âge, ne font pas partie de ce programme; - Les services destinés aux personnes qui ont une incapacité temporaire appartiennent au programme-services santé physique; - Les services destinés aux personnes ayant une incapacité significative et persistante sont classés dans le programme-services déficience physique; - Les services de longue durée pour les personnes en perte d autonomie sont souvent ponctués d épisodes de soins aigus qui font partie du programme-service santé physique; 1 MSSS, L architecture des services de santé et des services sociaux, Les programmes-services et les programmessoutien, janvier 2004, p.15. 2 MSSS, Chez soi, le premier choix La politique de soutien à domicile, 2003. Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 4

- Les services prévus pour les personnes qui ont une maladie dégénérative et qui correspondent à un profil de besoins de type déficience physique (ex. sclérose en plaques, Ataxie de Friedreich) ne font partie du programme-services PALV, mais plutôt du programmeservices déficience physique. Cependant, avec l avancement en âge, la condition de ces personnes pourrait s aggraver et se confondre avec la perte d autonomie liée au vieillissement. Dans ces cas, le programme-services PALV répondrait davantage aux besoins de ces personnes. - En regard des services rendus via la mission CLSC (selon le cadre normatif) : les services aux personnes ayant des troubles mentaux non-associés au processus de vieillissement doivent être attribués au programme santé mentale, même si les problèmes reliés au vieillissement viennent s ajouter à leurs problèmes antérieurs. 4. LES ORIENTATIONS RÉGIONALES En novembre 2005, le conseil d administration de l Agence adoptait sept orientations régionales, trois étant identifiées comme prioritaires (en gras) : a) Par rapport à l accessibilité Adapter l organisation des services de soutien à domicile afin de se conformer à la politique de soutien à domicile Chez soi : le premier choix, et assurer l optimisation des ressources à domicile, et ce, en tenant compte des besoins différenciés des femmes et des hommes. Améliorer l accès aux services pour les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement et leurs proches, incluant : o l accès à des services de santé publique (de promotion, de prévention et de protection); o l accès à des services spécialisés; o l accès à des services de longue durée à domicile, dans la communauté, en langue anglaise, en hébergement non institutionnel, en soins posthospitaliers, en hébergement institutionnel; o maintenir le nombre de personnes desservies dans la communauté; o intensifier les services; o repositionner le rôle du CHSLD. Soutenir le développement d alternatives à l hébergement et de formules diversifiées de logement en vue d offrir le plus d options possibles aux personnes en perte d autonomie et à leurs proches. b) Par rapport à la continuité : Poursuivre l amélioration du système et l intégration des services entre l ensemble des dispensateurs de services, incluant les médecins : le bon service, à la bonne personne, au bon moment, au meilleur coût, sans dédoublement. Partager des outils communs tels l OEMC (l outil d évaluation multiclientèle), le PSI (plan de services individualisé) et suivis systématiques, afin de favoriser une approche transversale avec les autres programmes-services concernés, plus particulièrement la santé publique, la santé physique, la santé mentale, la déficience physique et la déficience intellectuelle. c) Par rapport à la qualité : Transformer l offre de service en courte durée, en fonction de sa mission, afin de l adapter aux besoins des personnes en perte d autonomie liée au vieillissement. Mettre en place un programme d assurance qualité des services de longue durée à domicile et dans la communauté. Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 5

5. DONNÉES POPULATIONNELLES (SOCIODÉMOGRAPHIQUES ET SOCIOSANITAIRES) La démarche d élaboration du projet clinique permet de mieux répondre aux besoins de la population. À cet effet, il est donc important de dresser un portrait le plus complet possible de la population. Même si le programme services PALV s adresse aux personnes âgées en perte d autonomie, les données concernent souvent celles de 65 ans et plus, quel que soit leur niveau d incapacité. Par ailleurs, il faut noter que les informations sont parfois propres à la population sherbrookoise alors que d autres décrivent la population du Québec, selon les bases de données disponibles. L analyse de diverses bases de données 3 a permis de faire ressortir les caractéristiques de la population âgée de Sherbrooke et des personnes âgées en perte d autonomie 4 : - une forte majorité des personnes âgées se considère en bonne santé; - la population des 65 ans et plus passera de 14% à 21,5% entre 2006 et 2021*; - en nombre absolu, il y aura 25 000 personnes de 65 ans et plus en 2011*; - la proportion des 85 ans et plus doublera presque entre 2006 et 2011*; - 31,6% des personnes de 75 ans et plus ont des incapacités modérées à graves; - le nombre des années avec incapacités après 65 ans est de 6,8 ans sur 20 ans chez les femmes et de 4,1 ans sur 15,5 ans chez les hommes; - les femmes vieillissent plus seules que les hommes et ont un revenu plus faible (29% vs 16% sont sous le seuil de faible revenu); - les problèmes de santé chronique sont très présents; - les personnes âgées présentent moins de détresse psychologique que la population en général, sauf celles qui ont une limitation fonctionnelle importante; - la vie familiale, sociale et spirituelle est plutôt bien ancrée; - l aide à une personne âgée avec des incapacités provient de moins de deux personnes; - près de 3 700 personnes vivent dans une résidence privée dont près de 600 dans une communauté religieuse*; 38% ont 85 ans et plus*; près de 50% des résidents de ces milieux ont des incapacités modérées à sévères; - l excès de poids et fumer sont deux comportements à risque aussi présents chez les 65 ans et plus; - 35% des personnes de 85 ans et plus souffrent de démence. 3 Direction de la santé publique de l Agence de l Estrie, CHUS, GMF, etc 4 les données avec un * sont propres à la population de Sherbrooke. Les autres décrivent la population estrienne ou québécoise Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 6

6. OFFRE DE SERVICES Le tableau ci-après présente de façon synthétique l offre de services aux personnes âgées à Sherbrooke alors que l annexe 2 décrit plus précisément l offre de services des organismes communautaires. Tableau 1 Offre de services Services Description sommaire Dispensateur Soutien à domicile Centre de jour Prévention, accueil-évaluation, soins infirmiers, ergothérapie, services d aide (ex. : activités de la vie quotidienne, activités de la vie domestique), physiothérapie, inhalothérapie, services psychosociaux, gestion de cas, allocation financière Activités de groupe pour le maintien des capacités cognitives et physiques et répit aux aidants Hôpital de jour Programme externe d évaluation et de traitement Hébergement temporaire Hébergement permanent Hébergement permanent non institutionnel (ressources intermédiaires) Hébergement de courte durée (1 à 3 semaines), planifié ou requis en urgence, avec une fréquence variable (1 semaine par mois ou une fois par an) 9 lits dont 3 par alternance Milieu de vie institutionnel IUGS : 778 lits Shermont :52 lits Milieu de vie permanent en partenariat avec le secteur privé Haut-Bois : 48 places dont 1 h.t. Gîte du Bel âge : 42 places (17 autres en janvier) Autres : 20 CHSLD Shermont (privé conventionné) Partenariat milieu privé UCDG 40 lits URFI 24 lits Cliniques externes gériatriques Services spécialisés de gériatrie avec gériatres, gérontopsychiatres, médecine spécialisée, soins infirmiers spécialisées Cliniques externes physiothérapie orthopédique et générale Hospitalisation de courte 2 urgences; 46%% des patients hospitalisés ont 65 et +; 60% CHUS durée proviennent de Sherbrooke Médecine de famille Suivi médical en cabinet, à domicile ou dans une résidence ± 15 cliniques dont 5 GMF Entretien domestique Présence- surveillance (gardiennage) Services communautaires Aide à l entretien ménager Présence-surveillance à domicile Voir l annexe pour une description détaillée de l offre Pharmacies ± 25 Coopérative de services à domicile de l Estrie Organismes communautaires Résidences privées 75 milieux pour ± 3000 places Secteur privé Services spécialisés de réadaptation ( visuels, auditifs, dépendance et déficience intellectuelle) Autres ressources régionales spécialisées : déficience intellectuelle, dépendances Habitation Loisirs Protection Voir l annexe sur les centres de réadaptation Voir l annexe sur les centres de réadaptation CRE CJPC/MStG CNDE/Dixville CNDE Dixville Centre Jean-Patrice Chiasson Ville (loisir, habitation) Bureau du curateur SCHL Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 7

7. LA CONSOMMATION DES SERVICES - En 2003, 75% des estriens et 89% des estriennes ont un médecin de famille. - Chez les personnes âgées très vulnérables suivies en gestion de cas, plus de 95% ont un médecin de famille. - Il y a 5 GMF (groupe de médecins de famille) à Sherbrooke; environ 28% des personnes inscrites ont 65 ans et plus. - Le taux de vaccination pour les personnes demeurant dans la communauté est d environ 72 %; les médecins sont d importants vaccinateurs. - Le programme de prévention a rejoint près de 250 usagers; il est peu connu par les services gériatriques et les médecins de famille. - Le taux d hébergement était de près de 4% en avril 2005; le délai d accès a diminué entre 2003-2004 et 2005-2006; il y a en moyenne 15 personnes qui attendent en courte durée, leur admission en hébergement, dont 12 ont dépassé la cible qui est de 7 jours. - Le nombre annuel de demandes reste assez stable depuis trois ans. Le délai d attente pour un CHSLD est d environ 50 jours et plus de 200 jours pour celles qui attendent une ressource intermédiaire. Les personnes en attente en courte durée sont priorisées. Près de 75% des personnes admises en CHSLD ont un profil ISO-SMAF de 10 et plus. - Plus de 4 000 personnes âgées ont été desservies en soutien à domicile en 2004-1005. Le délai d accès est très important; l intensité moyenne est de 16 interventions par an par usager. - Il y a eu près de 400 admissions en courte durée gériatriques, près de 200 en réadaptation; 6 000 visites en hôpital de jour, 300 consultations en gérontopsychiatrie et jusqu à 700 consultations par spécialiste dans les services ambulatoires de gériatrie. Les délais d accès dans certaines cliniques sont importants. - À l UCDG, le délai moyen d attente est de 11 jours et à l URFI, il est de 14 jours. - La clientèle des personnes âgées est très importante au CHUS; 30% des personnes de 65 ans et plus sont hospitalisées à chaque année. - L entreprise d aide domestique dispense plus de 100 000 heures de services par année; - Les organismes communautaires sont très sollicités. - Les centres de réadaptation en déficience physique et intellectuelle ont une proportion croissante de personnes âgées, avec des listes d attente. 8. LES CLIENTÈLES ÉMERGENTES Parmi la population âgée, certains groupes seront de plus en plus présents dans les prochaines années, soit les personnes avec une démence et des comportements perturbateurs, les personnes avec une déficience intellectuelle, les personnes en posthospitalisation avec un potentiel de récupération et, enfin, les personnes très âgées hospitalisées en courte durée. 9. LE PLAN D AMÉLIORATION Au terme de l analyse, des préoccupations, des écarts ou des besoins non comblés ont été identifiés ainsi que vingt-deux cibles d amélioration, dont six sont considérées prioritaires. Des exemples de moyens à mettre en place pour atteindre les cibles ont aussi été identifiés. Le tableau 2 présente ces informations. Le tableau 3 présente quant à lui les cibles, en identifiant cette fois le domaine d amélioration qui est concerné, soit l accessibilité, la continuité, la qualité et les orientations régionales avec lesquelles elles sont en lien. Enfin, une fiche synthèse présente de façon schématique l ensemble du projet clinique, volet PALV. Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 5 page 8

No 9.1 Les préoccupations, cibles et moyens Préoccupations ou besoins non comblés 1 Connaissance de l offre du RLS Tableau 2 PROJET CLINIQUE DU RLS DE SHERBROOKE, VOLET PALV 2006-2009 Cibles/Objectifs Faire connaître les ressources et les services du RLS aux partenaires et à la population, notamment les activités de promotion/prévention des organismes communautaires (rôle social, défense des droits, chutes et mauvais traitements) Prévoir : Moyens - Publicité dans les médias - Salon de soutien à domicile organisé par la Table des organismes communautaires personnes âgées - Présentation des services aux intervenants 2 Optimiser les modes de dispensation de vaccins, pour les personnes non hébergées, avec les divers vaccinateurs (clinique de masse, médecins, infirmières) en révisant la contribution des infirmières, infirmières-auxiliaires et médecins Activités de 3 prévention Augmenter le repérage des personnes en perte insuffisamment d autonomie (incapacités auditives, visuelles, arrimer aux physiques, cognitives ou liées à des problèmes de services cliniques dépendance) Revoir la répartition des rôles en matière de vaccination avec une perspective d alléger l implication des médecins Poursuivre le déploiement du PRISMA-7 ou SMAF (ex. : clinique préparatoire à la chirurgie, CJPC, CNDE-Dixville) 4 Augmenter le nombre de personnes jointes par le nouveau programme de prévention des chutes, en prévoyant un arrimage avec les médecins, l urgence et les services gériatriques Prévoir un mécanisme d information aux médecins 5 Assurer la continuité du suivi médical aux personnes PALV en recherche d un médecin de famille Implanter des modalités de transfert de patients entre médecins (en lien avec le programme-services Services généraux) 6 Accessibilité à un médecin pour les PALV «orphelines» suite au départ de leur médecin ou leur besoin de suivi à domicile Améliorer l arrimage du service à domicile avec les groupes de médecins de famille et les cliniques médicales Clarifier les fonctions respectives des infirmières de GMF, du SAD-PA et des gestionnaires de cas Développer, avec le DRMG, des zones de collaboration médecins- professionnels de la santé et des services sociaux dans la prise en charge de PALV en maximisant la collaboration interdisciplinaire et la loi 90 (ex. : suivi INR par pharmacien, pratique infirmière avancée, guichet clinique pour l accès aux tests diagnostics (en lien avec le programme-services Services généraux ) 7 Accessibilité réduite aux services médicaux aux heures défavorables Augmenter la couverture médico-nursing 24/7 pour les personnes vulnérables Étendre les modalités de garde médicale et infirmière développées entre le GMF, (Info-Santé et le SAD (Info-Santé, médecin et infirmière à domicile) 8 Accessibilité insuffisante aux cliniques externes gériatriques Optimiser la contribution des médecins de famille et des gériatres en adoptant une perspective de hiérarchisation Explorer les modalités de collaboration (ligne téléphonique INFO-MED, gériatre répondant pour un groupe de médecins, formation, rétroaction aux médecins de famille, etc Renforcer les mécanismes de triage des demandes aux cliniques externes gériatriques et de mémoire Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 4 page 9

Tableau 2 (suite) No Préoccupations ou besoins non comblés 9 Meilleure adaptation des soins en courte durée au PALV PROJET CLINIQUE DU RLS DE SHERBROOKE, VOLET PALV 2006-2009 Cibles/Objectifs Implanter, au CHUS, des modes de soins et services adaptés à la clientèle vieillissante, dans une perspective de continuum de services pré, per et posthospitalier Moyens Augmenter les collaborations et CHUS afin de partager l expertise à tous les niveaux (cliniques et administratifs) Revoir la programmation, les ressources, les processus et les approches par rapport aux éléments tels : dépistage, interdisciplinarité, soins adaptés aux personnes démentes, gestion des comportements perturbateurs, équipe gériatrique, personne de référence sur les unités, formation, planification précoce du congé, outils d évaluation réseau (OEMC), dossier informatisé réseau (SIGG), lits d UCDG aigus et arrimage avec UCDG, hiérarchisation des soins gériatresmédecine générale, lits de convalescence, validation de l orientation en hébergement avec équipe multi des services de première ligne 10 Utilisation de lits de courte durée (CHUS, UCDG) par des personnes en attente d hébergement Réduire le nombre de personnes en attente d hébergement en courte durée afin de ne pas dépasser le seuil acceptable (norme régionale) Ajuster les ressources en aval (promotionprévention, services médicaux, services gériatriques, SAD) et en amont de l hospitalisation (places CHSLD et RI, services de première ligne) 11 Accès insuffisant à l URFI pour les personnes âgées (PALV ou PALV +DP) Diminuer le délai d attente à sept jours ou moins en URFI (l unité de réadaptation fonctionnelle intensive) Poursuivre la réflexion sur une augmentation du nombre de lits à l URFI Inclure le dans les discussions CHUS et CRE sur le continuum en orthopédie 12 Accès insuffisant aux services de physiothérapie externe pour la clientèle non orthopédique et à domicile, pour toutes les PALV 13 Accès insuffisant aux mesures de soutien à domicile Établir et respecter des délais acceptables : - en physiothérapie externe, pour la clientèle non orthopédique - à domicile, pour toutes les PALV Intensifier les mesures de soutien aux clientèles cibles, en lien avec la politique de soutien à domicile Poursuivre la réorganisation des services de physiothérapie externe et à domicile, avec arrimage avec les ressources communautaires de promotion de l activité physique Suivre l évolution de la demande et de l offre Ententes de dispensation de services par les cliniques privées? Augmenter l intensité de la prise en charge, particulièrement le soutien aux AVD et AVQ et le soutien aux proches aidants Documenter et diffuser les délais d attente pour les services de soutien à domicile Considérer le domicile comme la première option lors de la décision de soutenir la personne à domicile ou de l héberger Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 4 page 10

No Préoccupations ou besoins non comblés Tableau 2 (suite) PROJET CLINIQUE DU RLS DE SHERBROOKE, VOLET PALV 2006-2009 Cibles/Objectifs 14 Dresser un portrait en continu des clientèles de soutien à domicile et de résidences privées Moyens Mettre en place le processus pour obtenir un portrait fiable Contribuer au développement des outils permettant de lier le système de classification ISO-SMAF avec les services requis 15 Accès insuffisant aux mesures de soutien à domicile (suite) Augmenter les arrimages et la complémentarité entre les partenaires des services de soutien à domicile du RLS (organismes communautaires, Coop, hébergement temporaire) et ceux des services spécialisés (gériatriques, DI, DP, Santé mentale et Dépendances) Déployer le SIGG dans les GMF et pharmacies Maximiser l utilisation des PSI Créer des corridors de services ou cheminements cliniques ou protocoles cliniques Mise en place d un mécanisme d analyse rétroactive de cas (audit) comme moyen d amélioration continue Revoir la programmation et le mécanisme d accès à l hébergement temporaire en CHSLD ou RI (hébergement temporaire planifié ou dépannage ou répétitif ou alternance) Formations conjointes des intervenants 16 Offre insuffisante de services aux personnes atteintes de démence et celles avec démence et comportement perturbateur Améliorer et adapter les services aux personnes atteintes de démence et démence avec comportements perturbateurs Développer une programmation spécifique interorganisations (approche, services de répit, évaluation du fardeau du proche aidant, contribution des organismes communautaires spécialisés en démence et de la COOP de services à domicile, etc.) pour les personnes à domicile et leurs proches aidants, avec le soutien de l équipe de gérontopsychiatrie Développer des milieux de vie adaptés (résidence privée ou RI) avec le soutien de l équipe de gérontopsychiatrie Former le personnel (SAD, résidence privée et RI) en fonction de la programmation 17 Contribuer à l amélioration de la qualité des services en résidence privée et à la mise en place du processus d évaluation de la qualité 18 Qualité des services aux personnes en résidence privée et résidence publique DI Assurer l équité dans l accès aux services de soutien à domicile offerts par le réseau public aux personnes vivant en résidence privée, y compris celles vivant en résidence à contrat avec le CNDE-Dixville Participer activement, et en partenariat, à la création et à la mise en place du processus d accréditation des résidences privées Définir l offre de services du RLS et les critères de priorisation Optimiser l organisation des services médicaux avec le DRMG 19 Bris de continuité et duplication d évaluations et d interventions Améliorer les interfaces entre les services du RLS en matière d évaluations et d interventions Réviser les interfaces en terme de processus, de rôles des intervenants et d outils communs (ex. : déterminer les modalités d implication des gestionnaires de cas dans l équipe soignante de courte durée, utilisation du SIGG en GMF, accès direct des ergothérapeutes des différents services au prêt d équipements de SAD, révision des modalités de fonctionnement du comité d accès à l aide à domicile pour accueillir des demandes d intervenants hors SAD ) Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 4 page 11

No Préoccupations ou besoins non comblés 20 Accès à l hébergement RI et CHSLD Tableau 2 (suite) PROJET CLINIQUE DU RLS DE SHERBROOKE, VOLET PALV 2006-2009 Cibles/Objectifs Réserver les places de CHSLD et RI aux clientèles ayant besoin de ce type de milieu de vie et de soins Moyens Poursuivre le redéploiement de l offre de services, y compris les services médicaux, pour augmenter les places en RI et les services de soutien à domicile Développer une offre de services adaptée aux personnes dont le pronostic d hébergement permanent est questionnable (ex.; créer des places d hébergement permanent court terme ou de convalescence moyen terme, en portant une attention spéciale au coût, de façon à ne pas désavantager les femmes à faible revenu) Revoir et optimiser le processus d admission (préparation, admission et 48-72 heures après), en collaboration avec des résidents, des familles et les référents (courte durée, SAD et ressources spécialisées DP ou DI ou santé mentale Développer un plan (mesures de soutien à domicile et d hébergement) pour faire face aux fluctuations des demandes 21 Assurer l équité des services entre les 4 pavillons, en fonction des besoins des résidents 22 Qualité des services en CHSLD Accentuer la culture «milieu de vie» (personnalisation des soins) Déterminer l organisation optimale (présence médicale, plateau technique, loi 90, mauvais logements, espaces communautaires, contribution des bénévoles, etc), en maximisant l opportunité créée par la construction au pavillon Argyll Revoir les processus d accueil, l implication des familles, les horaires Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 4 page 12

9.2 Les axes d amélioration et les liens avec les orientations régionales Tableau 3 AXES D AMÉLIORATION ET LIEN AVEC LES ORIENTATIONS RÉGIONALES Objectifs Cibles Accessibilité Continuité Qualité Liens avec les orientations régionales 1 Connaissance des ressources du RLS 1.2 2 Vaccination contre l influenza 1.2 3 Repérage des personnes avec incapacités 1.2 4 Prévention des personnes avec incapacités 1.2 5 6 Accès à un médecin de famille pour la «clientèle orpheline» Arrimage soutien à domicile et groupe de médecins de famille ou cliniques médicales 2.1 et 2.2 2.1 7 Garde médicale-infirmière 24/7 2.1 8 9 10 11 12 Hiérarchisation des services (médecin de famille-gériatre) Adaptation des services de courte durée (CHUS) à la clientèle vieillissante Réduction du nombre de personnes en attente d hébergement en courte durée Accès à l unité de réadaptation fonctionnelle intensive Accès à la physiothérapie en externe et à domicile 1.2 3.1 et 2.2 1.2 et 2.1 1.2 1.1 et 1.2 13 Intensification du soutien à domicile 1.1 14 15 16 Disponibilité en continu du portrait des clientèles suivies en soutien à domicile, y compris celles des résidences privées Complémentarité entre les services de soutien à domicile dans le réseau local de services Services adaptés aux personnes atteintes de démence 1.1 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 3.2 17 Qualité des services en résidence privée 3.2 18 19 20 Accès équitable aux services pour les personnes vivant en résidence privée Interface entre les partenaires du réseau local de services en matière d évaluation et d intervention Clientèles cibles pour les CHSLD et ressources intermédiaires 3.2 2.1 1.2 et 2.1 21 CHSLD - équité entre les pavillons 22 CHSLD - milieu de vie (personnalisation des soins) 9.3 La fiche synthèse Afin d offrir une vue d ensemble de la démarche et des cibles d amélioration, une fiche synthèse est produite (voir ci-joint) Le projet clinique du RLS de Sherbrooke, volet PALV 2006-2009 Avril 2006 Section 4 page 13

10. Le plan de mise en œuvre et le suivi À venir 11. Le suivi du projet clinique, volet PALV Le comité directeur du projet clinique pour le RLS de Sherbrooke a confié au comité de gestion PALV du RLS de Sherbrooke le mandat de coordonner la mise en œuvre du projet clinique et d en faire le suivi. Il doit déposer un bilan annuel au comité directeur. Un bilan sera aussi déposé annuellement au conseil d administration du. Le comité de gestion PALV du RLS de Sherbrooke est formé d un comité de base qui se réunit à chaque mois, auquel s ajoutent des membres (comité élargi) lors de rencontres, 2 à 4 fois par an. Comité de base Directrice des soins infirmiers Directrice des services professionnels Directrice du secteur de soutien à domicile personnes aînées Coordonnatrice du RISPA Sherbrooke Directrice des opérations et des partenariats cliniques Directrice adjointe à la DSP Directrice des soins infirmiers et de la qualité Responsable de la gestion des lits Médecin de famille désigné par le DRMG Comité élargi Représentant des CR Présidente de la table des organismes communautaires personnes âgées Pharmacien(ne) communautaire CHUS CHUS CHUS CHUS DRMG CR Organismes communautaires \\cs05iugs90008\usagers\burc6682\projet clinique\palv\palv - VERSION FINALE- Projet clinique PALV 2006-2009.doc Section 5 page 14