ORGANISME RELAIS INSTRUCTEUR : Réception par le relais Réception Agence de l Eau Visite préalable (pré diagnostic) Date : / / Date : / / Date : / /

Logo instructeur DEMANDE DE PARTICIPATION FINANCIERE Opération collective IMPRIMERIE ORGANISME RELAIS INSTRUCTEUR : Réception par le relais Réception Agence de l Eau Visite préalable (pré diagnostic) Date : / / Date : / / Date : / / UNE NOTICE EXPLICATIVE EST DISPONIBLE EN FIN DE DOCUMENT 1.- RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS CONCERNANT L'ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise :.. Adresse du siège social :.... Identité du responsable :.... Téléphone : - - - -_ Courriel : Forme juridique de la Société : Effectif :.. - Chiffre d affaires (HT). :... Adresse du site concerne : N SIREN : (Joindre une immatriculation INSEE) Nom / Prénom du contact : TAILLE DE L ENTREPRISE : Définitions : encadrement européen des aides aux entreprises et recommandation de la Commission du 06/05/2003 L entreprise respecte les critères de : Petite Entreprise : oui non - moins de 50 salariés - et dont le chiffre d affaires ou le bilan annuel n excède pas 10 millions d euros et qui respecte les mêmes règles d'indépendance que celles définies pour les PME. I M P O R T A N T : PME : oui non - moins de 250 salariés, - chiffre d affaires inférieur à 50 M ou un total de bilan annuel inférieur à 43 M et n étant pas détenue à hauteur de 25 % ou plus du capital ou des droits de vote par une ou plusieurs entreprises qui ne sont pas ellesmêmes des PME Groupe : oui non L'Agence de l'eau, étant soumise aux règles de comptabilité publique, ne peut prendre en considération des dépenses déjà engagées ; elle doit donc avoir communication du dossier complet et être en mesure de prendre une décision avant tout engagement de la dépense par le maître d'ouvrage. Attendre l accord formel de l Agence pour passer votre commande si ce financement est déterminant pour votre investissement. Le présent imprimé devra être rempli de la façon la plus complète et la plus explicite possible en fonction des informations dont dispose le demandeur. Si certaines informations sont estimées, les signaler comme telles Aucune aide n est accordée dans le cadre de création d activités ou d achat de matériel d occasion

2 2. INFORMATIONS SUR L'ACTIVITE Rotative bobines Offset feuilles Prépresse..m² de film/an..m² de plaques/an Imprimerie tonnage annuel : Autre(s) : préciser : Situation de l entreprise vis-à-vis de la marque IMPRIM VERT Détentrice depuis. En cours (référent:.... ) Pas de démarche entamée ORIGINE(S) DE L'EAU UTILISEE : Réseau public Puits ou forage autre(s) (préciser) Disposez-vous d un compteur d eau sur arrivée générale? Consommation annuelle d eau : GESTION DES REJETS AQUEUX Nature des rejets Rejets d ateliers Eaux pluviales Eaux usées domestiques Autres :... SITUATION ACTUELLE Destination du rejet Dispositif(s) en place oui non.. m 3 /an PROJET PRESENTE Dispositif(s) à mettre en place Exemples de «destination du rejet»: cours d eau, réseau collectif, collecte pour traitement externe Exemples de dispositifs : mise sous rétention, traitement interne, plus de rejet suite à technique propre GESTION DES DECHETS DANGEREUX Nature des rejets* SITUATION ACTUELLE** PROJET PRESENTE (Dispositions prévues) R oui non C oui non R oui non C oui non Mise sous rétention oui non Nom du collecteur :. Mise sous rétention oui non Nom du collecteur :. R oui non Mise sous rétention oui non C oui non Nom du collecteur :. * par exemple bains concentrés (révélateur, fixateur, etc..), solvants de nettoyage, solutions de mouillage, autres ** R = Mise sous rétention des déchets dangereux / C = Collecte par prestataire spécialisé Investissement prévu dans des rétentions sous les produits neufs dangereux pour l eau? oui non 3. INVESTISSEMENTS ET FINANCEMENTS ENVISAGES Date prévue pour la réalisation du projet : Dans quel cadre se déroule votre projet? Nouveau site Transfert / extension d un site existant Prévoyez vous de financer votre projet en leasing? oui non

Nature des équipements à financer Coût unitaire présenté ( ) Quantité Total HT 3 TOTAL Résultats attendus sur : Economie d eau : m 3 /an Pollution : kg/jour Indiquer les financements publics complémentaires sollicités Organisme Nom du contact - téléphone Nature des travaux aidés Montant de l aide ( HT) Etat de la demande déposée acquise déposée acquise Au dépôt du dossier : 4. DOCUMENTS A TRANSMETTRE Devis des équipements à financer Extrait des registres du commerce ou du répertoire des métiers Relevé d Identité Bancaire ou Postal du compte à créditer Carte localisant les rejets, leur destination finale et les dispositifs à financer Arrêté préfectoral d autorisation ICPE d exercer ou récépissé de déclaration d activité en préfecture Factures d eau (deux dernières années) Annexe 2 complétée si investissement dans une technique propre Pour le versement de la participation financière (solde du dossier) Factures et contrat de leasing (le cas échéant) Copie du contrat de collecte des déchets dangereux ou justificatif d'élimination des déchets Si rejet au réseau public de collecte, copie du courrier d information du rejet à la collectivité compétente pour l assainissement (voir modèle en annexe 1) Je certifie exacts et sincères les renseignements portés sur ce document Je m engage à respecter les obligations et contrôles liés à la présente demande En cas de fausse déclaration je m expose au remboursement de l aide demandée Je sollicite, l aide financière de l Agence de l Eau pour le projet décrit ci-dessus et pour un montant total de travaux de.euros. Fait à.., le. /. / - Nom, prénom et fonction : Signature (joindre les pouvoirs de signature si nécessaire) : Dossier à retourner dûment complété en un seul exemplaire à : AGENCE DE L EAU ARTOIS PICARDIE à l attention de Mme Jeannine LACZEWNY 200 rue Marceline Desbordes - 59508 DOUAI OU Organisme relais instructeur de la demande d aide financière

Annexe 1 - Modèle de lettre de demande d autorisation 4 Etablissement raccordé à un réseau d assainissement collectif et non autorisé à ce jour Courrier à adresser à Monsieur le Maire ou à l autorité compétente si délégation du pouvoir de police Le (date), à (commune) Objet: Raccordement au réseau d assainissement collectif Madame le Maire, Monsieur le Maire, Je soussigné (nom, prénom), agissant en qualité de (fonction : directeur, responsable ) souhaite le raccordement de l entreprise (nom ou raison sociale) sise (adresse), dont l activité principale est (nature de l activité principe et code NAF), au réseau d assainissement de la commune de (nom de la commune) ou la régularisation administrative des modalités de raccordement de l entreprise (nom ou raison sociale) sise (adresse), dont l activité principale est (nature de l activité principe et code NAF), au réseau d assainissement de la commune de (nom de la commune), et sollicite, si l un des régimes suivants s applique à la nature de mes activités, la délivrance d une autorisation de déversement, ou d une autorisation de déversement accompagnée d une convention spéciale de déversement, ou d un certificat jugeant de la conformité de mon raccordement et de mes rejets au réseau public de collecte. Si mon établissement n est pas concerné pas ces démarches, merci de bien vouloir m en informer. Cette démarche s inscrit dans le cadre de la mise en œuvre au sein de notre d un dispositif de traitement des eaux usées de nettoyage de rouleaux et pinceaux avant leur rejet au réseau public de collecte afin d en améliorer la qualité, financé par l Agence de l Eau Artois Picardie. Restant à votre disposition pour toute information nécessaire à l élaboration de ces documents, je vous prie de croire, Madame le Président/Monsieur le Président / Madame le Maire/Monsieur le Maire, en l assurance de mes salutations distinguées. Signature du demandeur P.J : Description des documents joints au courrier. Exemple de liste : Description de l activité de l entreprise (IC ou non) Nature des rejets envoyés au réseau d assainissement (provenance, volumes rejetés ou à défaut volumes consommés, analyses, produits utilisés ) Les coordonnées de l autorité compétente pour délivrer l autorisation de raccordement (ou de déversement) au réseau public de collecte sont disponibles sur simple demande auprès de l organisme instructeur de votre dossier de demande de financement. Il peut s agir d un syndicat intercommunal, d une communauté urbaine/d agglomération/de communes, à défaut de la mairie de la commune d implantation de votre établissement.

Annexe 2 - Information sur l évolution des couts 5 Document à compléter si vous investissez dans une technique propre (CTP, ) L objectif de ce formulaire est de nous permettre de réaliser une veille sur l évolution des coûts (investissement et fonctionnement) liés au changement de technologie employée. 1 - INVESTISSEMENTS Surface de film traité m² /an Coût de remplacement à l identique des matériels existants : Développeuse(s) de films : Développeuse(s) de plaques : Autre :.. Surface de plaques (formes imprimantes) produites m² /an Matériel Coût «à l identique» ( ) TOTAL Coût des nouveaux matériels : Matériel Coût ( ) TOTAL 2 - FONCTIONNEMENT Consommation annuelle de produits chimiques : Situation avant Situation après Nature du produit Quantité (unité) Coût ( /an) Quantité (unité) Coût ( /an) Total Gain ou perte (différence entre situation avant et après) : Elimination annuelle de déchets dangereux produits : Situation avant Situation après Nature du déchet Quantité (unité) Coût ( /an) Quantité (unité) Coût ( /an) Total Gain ou perte (différence entre situation avant et après) :

Main d œuvre : Temps de main d œuvre évité : Gain ou perte (différence entre situation avant et après) : Dépenses supplémentaires liés à la nouvelle technologie Sucoût par plaque Autres surcoûts :.... Autres surcoûts :.... Gain ou perte (différence entre situation avant et après) : jour/an /an /plaque /an 6

7 NOTICE EXPLICATIVE POUR LE DOSSIER DE FINANCEMENT Les dispositifs et travaux finançables par l Agence de l Eau Dans le cadre de la gestion des eaux de procédés d imprimerie, l Agence de l Eau Artois Picardie peut attribuer des financements sur la période 2013 à 2015 - pour les PME : investissements finançables jusqu à 50.000 sous la forme d une subvention de 60 % du montant HT, soit un maximum de 30.000 de subvention. Pour les technologies propres en prépresse (CTP, ), les économies réalisées sur 5 années seront forfaitairement déduites du coût des travaux pour le calcul de l investissement finançable (forfait de 3 /m² de plaques et/ou de films produits par jour). - hors PME : participation financière sous la forme d avance et de subvention, les économies réelles attendues sur 5 années étant déduites du coût des travaux pour l investissement finançable Les modalités de nos financements sont disponibles sur notre site internet http://www.eau-artois-picardie.fr/rubrique «10ème programme»/modalix Stockage rationnel et séparatif des déchets Ouvrages Bacs de rétention, Cuves, Entonnoirs et bassines, Conteneurs intermédiaires subventionnés Abris extérieurs : en fonction de la surface dédiée aux déchets banaux et dangereux Une liste de fournisseurs référencés est disponible auprès de vos interlocuteurs Observation départementaux* * Agence de l Eau, Chambres de Métiers, CCI, Organisations professionnelles (CNPA ) Ouvrages subventionnés Observation Techniques propres, valorisation matière et économie d eau Fontaines de dégraissage biologique, technologie CTP, filtration des eaux de rinçage des films et plaques, recyclage après filtration des eaux de mouillage, recyclage des eaux pluviales (dans ce cas, préciser la surface toiture collectée (m²) et le volume annuel recyclé attendu (m 3 ) Le retour sur investissement sur 5 ans est déduit de l aide

8 Etapes de l instruction de votre demande de financement en cas d organisme relais instructeur de la demande de financement ETAPE 1 DEPOT ET ENREGISTREMENT DE LA DEMANDE Envoyer ou remettre à {nom de l organisme instructeur} le dossier «demande de participation financière Opération collective IMPRIMERIE» daté et signé avant toute passation de commande, accompagné des pièces mentionnées au chapitre 4 «documents à transmettre au dépôt du dossier». Nous nous engageons, en relation avec l Agence de l Eau, à solliciter ces compléments d information ou à émettre des réserves sur le caractère finançable de votre projet dans un délai de 15 jours suivant la date de réception de votre demande. Dès que jugé complet, votre dossier sera officiellement transmis à l Agence par nos soins pour décision de financement. Un avis de transmission vous sera alors remis qui vous permettra de passer commande. ETAPE 2 DECISION DE FINANCEMENT Environ 2 mois après réception par l Agence du dossier complet, celle-ci informera le demandeur et l organisme instructeur de sa décision de financement ou de son refus qui sera motivé. La pièce jointe au courrier vous indiquera le montant de la subvention acquise. ETAPE 3 VERSEMENT DE LA SUBVENTION Après réalisation des travaux, nous faire parvenir les pièces mentionnées au chapitre4 «documents à transmettre au solde du dossier», que nous transmettrons à l Agence, en complément du dossier original. Attention au respect de la forme suivante : facture(s) fournisseur(s) acquittée(s), et le cas échéant le contrat de leasing, avec mention manuscrite «Certifié conforme à notre comptabilité» datée et signée par le demandeur + Cachet de l entreprise Le paiement de l Agence interviendra environ sous 2 mois. Dossier et pièces de solde à retourner dûment complété en un exemplaire à : AGENCE DE L EAU ARTOIS PICARDIE à l attention de Mme Jeannine LACZEWNY 200 rue Marceline Desbordes - 59508 DOUAI OU Organisme relais instructeur de la demande d aide financière