www.coopami.org L importance d un système d information pour la gestion d une assurance maladie 28 novembre 2014 Michel Vigneul Cellule Expertise&COOPAMI
PARTIE 1 Système d information
Qu est-ce qu un système d information?
Un système d'information (SI) est un ensemble organisé de ressources (matériels, logiciels, personnel, données et procédures) qui permet de collecter, regrouper, classifier, traiter et diffuser de l'information sur un environnement donné.
Pourquoi la gestion d une assurance maladie nécessite-t-elle un système d information?
La bonne gestion d un système d assurance de soins de santé repose sur la collecte de données : o Pour suivre les dépenses (consommation) o Pour établir les budgets o Pour évaluer l effet de mesures envisagées : plan chronique, plan cancer, nouvelle nomenclature des aides à la mobilité, o Pour financer certains prestataires de soins (institutions): prix de journée, forfait médicaments, imagerie médicale, biologie clinique, o Pour informer les prestataires des soins (individus) [profils, feedbacks] sur leurs activités o Pour améliorer la qualité des soins : médicaments bon marché, antibiotiques, o Pour détecter certaines fraudes comme la surconsommation ou l application fautive des règles de la nomenclature o Pour aider à la définition de la politique de santé
Le système d information nécessaire à la gestion d un système d assurance maladie doit donc enregistrer un certain nombre d informations relatives aux: - bénéficiaires des soins - prestataires des soins - types de soins prestés - coûts des soins prestés - adéquation des soins prestés -
BENEFICIAIRES nom (ou codification) des assurés statut (principal ou bénéficiaire) codification de regroupement familial âge genre domicile type de remboursement (préférentiel ou non) nom (ou codification) de la mutuelle montant mensuel de cotisation (payé ou non)
PRESTATIONS nom (ou codification) des prestations dépenses cas date de réalisation date de comptabilisation lieu de prestation type de prestataire
Il est donc nécessaire de récolter ces informations et de les intégrer d une base de données que l on appelle généralement un système d information
La construction d un système d information opérationnel nécessite que la récolte des données soit organisée tant sur le plan : - du schéma d encodage des données - de la fréquence de l encodage - du circuit de l encodage
Assuré/Patient Prestataire de soins BELGIQUE Organe central de gestion de l assurance maladie universelle INAMI Organe décentralisé de gestion de l assurance maladie universelle MUTUELLES
Le Data WareHouse à l INAMI
Le Data WareHouse (Entrepôt de données) désigne une base de données utilisée pour collecter, ordonner, journaliser et stocker des informations provenant de base de données opérationnelles et fournir ainsi un socle à l'aide à la décision en entreprise, il s agit donc d une base de données décisionnelle.
Entrons d le Data WareHouse de l INAMI
Base étudiée : DOCN Exploitation : SAS CONNEXION DESCRIPTION QUERYS Données anonymisées Données patients Qu est-ce qu un cas?
PARTIE 2 Exploitation des bases de données
Les prévisions budgétaires
Exemple : quel est le montant nécessaire et suffisant pour couvrir les dépenses de remboursement en soins de santé de la population assurée au cours de l année 2014 au titre de l Assurance Maladie
4.000.000 Représentation graphique de l évolution des dépenses sur la période 2009-2013 : 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2009 2010 2011 2012 2013
Un système d information sert-il uniquement à récolter des données en vue de réaliser des prévisions budgétaires?
Le système d information doit permettre aux gestionnaires de l assurance maladie de répondre à un certain nombre de questions :
1) Est-ce que ce sont les enfants qui consomment le plus de soins de santé? 2) Est-ce que ce sont les enfants qui coûtent le plus à l assurance soins de santé? 3) Est-ce que les assurés d un quartier particulier consomment plus de prestations de santé que ceux d un autre quartier de la même commune? 4) Est-ce qu il y a des périodes de l année où les assurés consomment plus de soins de santé (phénomène saisonnier)? 5) Est-ce que la consommation des prestations de santé des femmes diffère-t-elle de celle des hommes? 6) Est-ce que la consommation des prestations de santé est influencée par le lieu de prestation? 7) Est-ce que la consommation des prestations de santé évolue différemment pour un type de prestataire en particulier par rapport aux autres types de prestataires? 8) Est-ce que la comptabilisation des dépenses s effectue-t-elle selon un rythme régulier? 9) Est-ce que le système d assurance soins de santé est-il en déficit? 10)
Quels enseignements tirer des graphiques qui suivent?
Répartition des dépenses des prestations PS et PG selon des classes d âges
0 100 200 300 400 500 600 0 an 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 102 105 108 PG PS PG PS Pour toutes les personnes ayant bénéficié de soins remboursés
Consommation générale des soins de santé selon le genre
0 an 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 0 an 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 90 Répartition des hommes d la population des assurés 80 70 60 50 40 30 20 10 0 250 200 150 Répartition du nombre de cas (hommes) Consommation générale des soins de santé selon des classes d âge 100 50 0
PARTIE 3 Rapport d audit permanent
La bonne gestion financière d un système d assurance de soins de santé repose sur : la fixation à priori d un budget annuel suffisant pour financer le remboursement des dépenses de santé à législation constante ainsi que les réformes initiées (prévisionnel) la mobilisation des ressources financières nécessaires pour couvrir le budget annuel un processus continu de maîtrise des dépenses au cours de l année budgétaire permettant de rester d les limites budgétaires initialement fixées (au lieu d un constat de dépassement ou de sous-consommation à postériori)
En termes de maîtrise des dépenses, le but poursuivi par les rapports d audit est en cas de nécessité de pouvoir prendre des mesures de corrections sélectives structurelles et non des mesures linéaires d ajustements annuels. L estimation du dépassement BUDGETAIRE brut de l objectif budgétaire (que le système essaye généralement de récupérer rapidement par des diminutions linéaires de remboursement, de portée souvent annuelle se limitant à équilibrage des comptes) a donc été remplacée par la mise en place de rapports d audit permanent (semestriel) (afin de faciliter la prise de mesures de corrections structurelles agissant sur la CONSOMMATION, de portée pluriannuelle remédiant à la racine du dysfonctionnement).
Sages-femmes
Est-ce que cette évolution de la répartition des dépenses a un impact sur l évolution des dépenses?
ACCOUCHEMENTS Une évolution continue de la répartition des dépenses au cours du temps mais une évolution différenciée des dépenses selon les années qui explique la résultante de l évolution globale
Est-ce que l évolution de la proportion des dépenses relatives aux accouchements signifie-t-elle que les dépenses correspondantes sont sous contrôle?
dépenses 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Accouchements 3.959.881 4.119.406 3.975.018 4.109.135 4.442.667 4.524.820 4.299.205 4.440.138 4.657.153 4.746.901 Accouchements Etablissement hospitalier accouchement 422225 assistance (médecin) 422240 assistance (accoucheuse) 422262 Domicile ou hospitalisation de jour assistance (jour ouvrable hôpital) 422531 accouchement (jour ouvrable dom.) 422656 accouchement (jour ouvrable hôp.) 422671 assistance (jour ouvrable) 422693 assistance (jour ouvrable domicile) 422752 accouchement (jour f érié domicile) 423651 accouchement (jour f érié hôpital) 423673 assistance (jour f érié) 423695 assistance (jour f érié domicile) 423754
dépenses 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Accouchements 3.959.881 4.119.406 3.975.018 4.109.135 4.442.667 4.524.820 4.299.205 4.440.138 4.657.153 4.746.901 95,22% 94,80% 93,86% 93,66% 93,42% 92,26% 91,14% 89,68% 89,41% 90,69% code 422240 dépenses 3.770.431 3.905.099 3.730.807 3.848.566 4.150.541 4.174.574 3.918.426 3.981.845 4.163.986 4.304.924 cas 101.475 103.759 98.147 98.129 104.628 104.902 99.709 107.269 112.173 111.724 Un code de la nomenclature des accouchements réalise 90% des dépenses et a subi une diminution d honoraire à partir de 2007
NAISSANCES 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 114.883 114.172 111.225 112.149 115.618 118.002 121.382 125.228 128.049 127.297 CAS du 422240 101.475 103.759 98.147 98.129 104.628 104.902 99.709 107.269 115.173 111.724 88,33% 90,88% 88,24% 87,50% 90,49% 88,90% 82,14% 85,66% 89,94% 87,77% Le code 422240 est un code d assistance. La diminution de l honoraire a pour but de lutter contre une pratique médicale jugée abusive
NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Soins prénatals Séances prénatales 422030 424.136,58 532.901,95 13.394 16.219 25,64 21,09 Séances prénatales 422052 1.419.918,89 1.777.352,66 62.850 76.041 25,17 20,99 Séances prénatales 422074 57.672,55 964,21 2.551 43-98,33-98,31 Séances prénatales 422516 2.545,78 2.237,73 112 94-12,10-16,07 Séances prénatales 422553 812,76 725,95 27 23-10,68-14,81 Séances prénatales ouvrable 422870 26.694,76 109.621,42 1.170 4.823 310,65 312,22 Séances prénatales W-E 422892 5.702,10 19.674,19 166 592 245,03 256,63 Séances prénatales 423555 285,33 571,27 6 12 100,21 100,00 Préparation à l'accouchement 422096 437.139,32 531.580,12 28.877 33.863 21,60 17,27 Préparation à l'accouchement 422111 283.168,56 295.824,85 23.452 23.563 4,47 0,47 Préparation à l'accouchement 422133 140.944,54 143.407,85 18.643 18.340 1,75-1,63 Total 2.799.021,17 3.414.862,20 151.248 173.613 22,00 14,79 Cas TABLEAU de suivi?
Soins postnatals NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses à partir du 6ème jour 422435 1.850.388,12 1.975.425,94 81.386 83.800 6,76 2,97 suite 422435 422450 114.630,13 145.865,24 5.027 6.188 27,25 23,10 complications 422472 212.933,41 244.722,11 9.334 10.349 14,93 10,87 4ème et 5ème jours 422730 453.532,21 21.421,54 10.671 503-95,28-95,29 1er au 3ème jour ouvrable 422774 313.456,45 340.941,98 5.886 6.167 8,77 4,77 jour accouchement ouvrable 422796 43.365,17 45.962,19 1.356 1.385 5,99 2,14 1ère consult allaitement (jour ouvrable) 422811 137.710,19 254.889,38 4.026 7.189 85,09 78,56 1ère consult allaitement (w -e ou jour férié) 422833 49.304,64 103.421,69 962 1.939 109,76 101,56 consultation de suivi allaitement maternel 422855 173.405,91 356.317,97 5.998 11.884 105,48 98,13 4ème jour ouvrable 422914 69.288,01 244.756,39 1.626 5.541 253,24 240,77 4ème jour W-E 422936 55.325,62 176.119,89 866 2.654 218,33 206,47 5ème jour 422951 138.462,77 465.077,47 3.247 10.519 235,89 223,96 1er au 3ème jour W-E 423776 236.509,70 231.761,71 2.961 2.793-2,01-5,67 jour accouchement W-E 423791 29.605,31 27.541,09 617 552-6,97-10,53 Total 3.877.917,64 4.634.224,59 133.963 151.463 19,50 13,06 Cas TABLEAU de suivi?
Autres exemples
Autres exemples
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Coût moyen des plus de 60 I N F I R M I E R S
Rapports d audit ou tableaux de bord de gestion du risque maladie?
Un tableau de bord permet de visualiser, d'un coup d'œil, une série de données stratégiques. Il permet de mesurer l'impact des actions entreprises et de dégager les évolutions prévisibles. Un tableau de bord est un outil de pilotage et d'aide à la décision à destination des responsables, mettant en évidence des écarts entre une situation prévue et une situation réelle. Les données d un tableau de bord doivent permettre de prendre rapidement et efficacement des décisions, de mettre en place de nouvelles actions ou de corriger des actions déjà entreprises.
Les tableaux de bord de gestion du risque maladie reposent sur des indicateurs de gestion : Un indicateur est une information chiffrée visant à mesurer une variable. Son caractère informatif et comptable est primordial et constitue le préalable nécessaire à toute analyse ultérieure.
On distingue en matière de gestion de l assurance maladie quatre grandes catégories d indicateurs: 1.Les indicateurs d effectifs. 2.Les indicateurs des prestations. 3.Les indicateurs financiers. 4.Les indicateurs de gestion.
1.Les indicateurs d effectifs. Ils ont pour but de mesurer l état d enrôlement et d évolution de chaque régime d affiliés, leur répartition selon les différentes filières de soins du système, selon certains affections remboursées
2.Les indicateurs des prestations. Ils ont pour objectif principal de suivre l état des dépenses de remboursement, de la consommation, de la qualité des prestations de santé
3.Les indicateurs financiers. Sont ici visés : (i) le recouvrement des cotisations ; (ii) le ratio entre les dépenses de santé et les cotisations collectées (taux de sinistralité) ; (iii) le solde financier par régimes d affiliés avant et après imputation des dépenses de gestion ; (iv) les ratios financiers.
4.Les indicateurs de gestion. Ces indicateurs permettent notamment de mesurer les dépenses de fonctionnement par rapport aux montants de cotisations collectées afin d estimer la part disponible pour la prise en charge des dépenses statutaires (provisions, réserves) et les dépenses de soins mais aussi de gérer différents postes budgétaires au sein des dépenses de fonctionnement ; ils prennent aussi en compte la mesure d autres facteurs non financiers liés à la gestion
CONCLUSION La construction d un SYSTÈME d INFORMATION est donc une des premiers projets opérationnels à réaliser pour la gestion d un système d assurance maladie
Type 2012 2013 2014 2015 2016 Totales dépenses 4 999 453 619 5 388 610 1332 5 777 766 646 6 166 923 159 6 556 079 672 Masse salariale 63 229 404 884 65 426 842 867 67 703 060 507 70 060 902 248 72 503 315 778 Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS