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Santé physique et santé mentale: deux expertises,une même profession Optimisation de la gestion du diabète et réseautage interne au CSSS de Gatineau entre VERS SA Santé et l hôpital Pierre-Janet Marie Chantal Leclerc Martine Gagnon Geneviève Cyr Inf. M.Sc. Étudiante D.B.A Inf. BSc., ASI Inf. BSc. HPJ VERS SA Santé VERS SA Santé CISSSO CISSSO CISSSO 32e colloque annuel Association Québécoise des infirmières et infirmiers en santé mentale Mai 2015 2
Plan Présentation des services impliqués Éléments déclencheurs du projet Description du projet Expérimentation Résultats et constatations Commentaires des participants Commentaires des organisatrices Ressources et outils Recommandations et suite 3
VERS SA Santé Service interdisciplinaire de première ligne en pré diabète, diabète, hypertension et dyslipidémie, asthme et leurs comorbidités Basé sur : la pratique interdisciplinaire la responsabilisation à l autogestion de la maladie pour la personne et ses proches les pratiques fondées sur les données probantes le lien avec la communauté. Souci constant de s adapter aux besoins des usagers, grâce aux différents moyens d évaluation en continue. Réseautage des différents intervenants du Réseau local de services (RLS) est au centre de l amélioration de la continuité des services et de l efficience du réseau. Inspiré du Réseau Québécois sur l asthme et la MPOC(RQAM) 4
Nom de l équipe VERS SA Santé VERS : vitalité-éducation-réseautage-soutien SA : support à l autogestion SANTÉ : pour sa santé Infirmières, nutritionnistes, médecins superviseurs Partenariat avec le RLS pour autres professionnels: pharmacienne, kinésiologue, psychologue 5
VERS SA Santé Objectifs Améliorer l accessibilité aux services Responsabiliser l usager par rapport à son état de santé et à l autogestion de sa maladie pour améliorer sa qualité de vie et diminuer les complications de la maladie. Diminuer les recours à l urgence et à l hospitalisation Assurer l intégration des services et une meilleure continuité entre le volet hospitalisation et le milieu de vie Supporter le médecin de première ligne dans l évaluation le diagnostic et le suivi des clientèles 6
VERS SA Santé Offre de services Évaluation et suivi clinique individuel par l infirmière, selon les lignes directrices ou selon l atteintes des valeurs cibles pour autocontrôle Évaluation et suivi éducatif par l infirmière et la nutritionniste visant les modifications d habitudes de vie et apprentissage de l autogestion, durant la période de référence Ateliers de groupe thématiques facultatifs Discussion de cas et détermination d un plan d intervention Collaboration avec le médecin traitant et compte-rendu écrit Approche motivationnelle visant le changement de comportement Liens de réseautage dans tout le RLS, table territoriale clinique 7
VERS SA Santé Offre de services Fréquence minimale des interventions cliniques et éducatives Diabète : 0 3 6 9 12 HTA : support au diagnostic ( jusqu à 4 visites) HTA suivi : 0-1-3-6 mois Dyslipidémie : 0-3-6 mois Asthme: 0-1-3-6-9-12 mois Documents disponibles si besoin 8
Références provenant des des usagers eux-mêmes VERS SA Santé Offre de services médecins, pharmaciens, nutritionnistes, infirmières et autres professionnels du RLS Clientèle ciblée Usagers correspondant à des critères de services généraux ambulatoires Avec médecin de famille Accessibilité Horaires variables ( jour, soir et fin de semaine) Trois sites communautaires(clsc) du CSSS 2 langues officielles Traducteurs pour les nouveaux arrivants 9
VERS SA Santé Reconnaissances et visibilité 2011 Pratique exemplaire par Agrément Canada VERS SA santé Programme de gestion de l asthme en milieu scolaire 2012 Prix «reconnaissance» de la qualité (direction des soins infirmiers et pratiques professionnelles du CSSS de Gatineau) Prix d excellence régional ; accessibilité aux services 2013 Récipiendaire du prix d'excellence du réseau de la santé et des services sociaux 2013 volet accessibilité aux soins et aux services 10
VERS SA Santé Points forts Coté novateur d un suivi éducatif auquel on ajoute un suivi clinique calqué sur les lignes directrices et en partenariat avec le médecin traitant Interdisciplinarité Réseautage (RLS) et uniformisation des pratiques Rôle autonome de l infirmière clinicienne dans le suivi clinique en collaboration avec le médecin traitant Multi morbidités Modèle adaptable pour tout maladie chronique 11
Hôpital Pierre-Janet Fondé le 27 août 1965 Ouverture officielle de l Hôpital Pierre-Janet se tient le 12 septembre 1969 Sa mission principale était de prodiguer des soins psychiatriques à toute la population de l Ouest du Québec (Gatineau, Hull, Pontiac et Papineau) 200 000 habitants desservis Capacité de 68 lits 12
Hôpital Pierre-Janet Aujourd hui Près de 350 000 citoyens desservis en Outaouais 87 lits d hospitalisation 256 places d hébergement dans la communauté Cliniques spécialisées Comité des utilisateurs Suivi intensif Équipe de réadaptation-réhabilitation Hôpital de jour Services résidentiels 13
Hôpital Pierre-Janet Reconnaissance et visibilité 1999 Cérémonie de remise de prix Persillier-Lachapelle Excellence dans la catégorie de la personnalisation des soins et services du programme pour adolescents 2010 Prix QQESSS Innovation 2011 catégorie Services de soutien Système de communication d urgence Vocera de IBM 14
Éléments déclencheurs du projet Une rencontre non planifiée Validation d une rumeur Interrogations au niveau des soins prodigués aux usagers souffrant de diabète Partage d informations concernant un usager de VERS SA Santé hospitalisé à l Hôpital Pierre-Janet Création d un corridor de communication entre VERS SA Santé et l Hôpital Pierre-Janet 15
Contexte du projet Complicité de la gestion Disponibilité d une infirmière de VERS SA Santé Mise en oeuvre aux unités 3 et 4 27 lits actifs clientèle adulte Équipe interdisciplinaire Tout diagnostique confondu Expérience de travail variée du personnel infirmier Collecte de données verbale 16
Objectifs Initier un partenariat d expertises bilatéral entre VERS SA Santé et l Hôpital Pierre-Janet Améliorer la qualité des soins et des services offerts aux usagers Actualiser les connaissances du personnel soignant Cultiver le réseautage interne 17
Description du projet Capsules, d une durée de 30-45minutes; Durant les heures de travail; Discussions dirigées Questions préalablement soumises par les intervenants du HPJ à la formatrice; Discussion entre collègues, concernant: Vision Priorisation Conception du rôle infirmier avec un usager diabétique. 18
Expérimentation 3 groupes (Jour, soir et nuit) ont participé à ce jour, à la 1 ière Capsule en diabète ; Discussion présentée sous forme de questions ouvertes entre la formatrice et les infirmiers et infirmières; Différents outils présentés: Protocole du CSSS hypoglycémie, Programme VSS et formulaire de référence Lignes directrices en diabète, livres, Questions et opinions diversifiées en fonction du quart de travail, du savoir, savoir-faire, expériences antérieures de travail. 19
Résultats et constatations Opinions et pratiques cliniques différentes envers la prise de glycémie chez l usager diabétique hospitalisé; Rôle de l infirmière (l élimination d une urgence chez l usager diabétique et assurer une surveillance) Importance de valider un ou des symptôme(s) d hypoglycémie et/ou hyperglycémie Besoin de formation: La nutrition, l exercice, La médication et insulinothérapie intensive (type 1 et 2) * Sensibilisation à inclure la pathologie physique à l admission de l usager. 20
Commentaires des participants Points appréciés: L échange entre professionnels; Mise à jour d information en diabète; Prise de connaissance de documents existants (protocole hypo du CSSS, ) Prise de conscience du rôle infirmier «Empowerment» Points à développer Appui de la direction et plus de temps alloué 21
Commentaires des organisatrices Geneviève: Échanges et partage des connaissances Manque de connaissances qui induit la peur (vécue par les infirmier(ières) de VSS et HPJ) Demande de souplesse et maitrise du contenu; Me permet de visualiser et mieux connaître le milieu HPJ: environnements physiques; soins offerts et programmes & fonctionnement ; reçoivent des usagers avec des urgences en santé mentale mais qui nécessite également un suivi en santé physique (ex: diabète, MPOC, HTA, asthme, ) 22
Commentaire des organisatrices Marie Chantal La communication Aller au-delà des silos La richesse des expertises La volonté et la motivation au partage Petit projet grande portée Se familiariser avec sa propre organisation Les services offerts Installations physiques 23
Commentaire des organisatrices Martine Intégration des intervenantes de Pierre Janet dans le réseau local de service et la table territoriale clinique en maladies chroniques Collaboration et enrichissement professionnel Faire autrement 24
Ressources et outils Volume: Connaître son diabète pour mieux vivre, diabète Qc et Unité de jour métabolique de l Hôtel-Dieu de CHUM Tablette pour éducation: Apprivoiser son diabète, 4 ième édition, guide d enseignement pour la personne diabétique http://www.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/hclm/brochure/hclm_guide_diabete _2009%20version%20finale3%20fran.pdf Lignes directrices en diabète, 2013 http://guidelines.diabetes.ca/cdacpg_resources/cpg_quick_reference_g uide_web_fr.pdf Protocole du CSSSG : Hypoglycémie 25
Ressources et outils Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques physiques du MSSS http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-942-01f.pdf Guides pratiques en maladies chroniques: http://www.agencesssbsl.gouv.qc.ca/telechargements/publications/2013/bon_com mande-outils_dr_gilles_cote.pdf Site internet de la Chaire de transfert de connaissances, éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire. http://www.coeurpoumons.ca/accueil/ 26
Ressources et outils Info-diabète de Diabète Québec ( nutritionniste )1-800-361-3504 poste 233 infodiabete@diabete.qc.ca RQAM ( Réseau Québécois sur l asthme et la MPOC) www.rqam.ca SQHA http://www.hypertension.qc.ca/ Hypertension Canada http://www.hypertension.ca/fr/ Association canadienne du diabète http://www.diabetes.ca/ Fondation des maladies du cœur de l Outaouais http://www.fmcoeur.qc.ca Les diététistes du canada http://www.dietitians.ca/your-health.aspx Guide alimentaire canadien http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guidealiment/index-fra.php
Recommandations et suites Ajouter d autres capsules en interdisciplinarité (diabète type 1 et 2); Développer avec l équipe existante un réseau ou corridor de services en soutien aux infirmiers (ières) au HPJ et VSS en diabète ( bidirectionnel) Profiter de l expertise de chaque équipe ; invitations mutuelles à des formations dans nos domaines respectifs Planifier des capsules d informations en santé mentale pour les intervenantes en maladies chroniques du RLS Connaitre les outils et services offerts dans le CISSSO lors du congé de l usager. Impliquer l agent de formation du HPJ lors de formations cliniques organisées 28
Recommandations et suites Ajouter une représentante du HPJ à la table territoriale en maladies chroniques Ajouter une représentante du HPJ à la table territoriale en maladies chroniques Prévoir un atelier sur la médication en santé mentale et son influence sur le traitement des maladies chroniques physiques par une pharmacienne( en cours) Présentation du projet au colloque annuel de l AQIISM: «Optimisation de la gestion du diabète- réseautage interne au CSSS de Gatineau entre VERS SA Santé et l Hôpital Pierre-Janet» : 29
Questions? 30
Merci de votre participation Marie Chantal Leclerc lecm06@uqo.ca Martine Gagnon martine_gagnon@ssss.gouv.qc.ca Geneviève Cyr genevieve.cyr@ssss.gouv.qc.ca 31