THESE Pour l obtention du Doctorat en Sciences Médicales Spécialité : Pédiatrie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l enseignement supérieur et de la recherche scientifique UNIVERSITE D ORAN FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE THESE Pour l obtention du Doctorat en Sciences Médicales Spécialité : Pédiatrie Intitulé de la thèse : Présentée par Dr. NACEUR MALIKA épouse LOUZI. Soutenue publiquement le 18 Décembre 2014. Jury : Président : Pr. A. CHALABI BENABDELLAH Membres : Pr. M. A. BOUKLI- HACENE Pr. K. BOUZIANE-NEDJADI Pr. K. BENALLAL Pr. A. RADOUI Directrice de thèse : Professeur G. BOUDRAA Faculté de Médecine d Oran Faculté de Médecine d Oran Faculté de Médecine d Oran Faculté de Sidi Bel Abbes Faculté de Médecine d Oran Faculté de Médecine d Oran

A ALLAH le tout miséricordieux, le très miséricordieux, qui m a donné du courage dans les moments de faiblesse et la foi dans les moments de désespoir. A la mémoire de mes grands parents. A mes chers et regrettés père, et beaux parents ; que Dieu le tout puissant les garde dans son vaste paradis. A ma chère mère Fatima : Vous m avez toujours comblée de bénédictions, de prières et de conseils, par ce travail, reçois mes sincères et éternels remerciements. A mon cher époux Abdelhafid. A mes adorables enfants qui ont sacrifié leurs moments de loisir, pour m accompagner pas à pas dans mon travail, je leur demande sincèrement pardon. A mes frères et sœurs : Merci pour votre affection et soutien. A mes neveux et nièces, avec tout mon amour. A Fatiha : Merci d avoir toujours cru en moi, et pour ton soutien sans faille à tous les moments clés de ma vie. A Leila : Merci pour ton soutien permanent et pour tes attentions qui sont le reflet d une générosité sans égal. A Djamila : Aucun mot ne saurait traduire toute ma reconnaissance. A Mr Boudraa, merci beaucoup pour votre bonté et soutien, je vous souhaite le rétablissement du fond de mon cœur. A Nadia Hamidi : Merci pour ton aide. A tous les enseignants et professeurs que j ai eus depuis mon jeune âge. A mes amis sincères, A mes malades qui m ont appris la patience, de l espoir et de la joie face à la maladie, le défi et la lutte permanente contre la souffrance. J espère ne jamais vous décevoir.

A notre Maître le Professeur TOUHAMI M. Toute ma gratitude de m avoir acceptée au sein de votre équipe et de m avoir aidée à réaliser ce travail avec beaucoup de rigueur. Vous m avez appris à évoluer, vous m avez initiée à la recherche scientifique. Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère reconnaissance et l expression de notre profond respect. Je vous souhaite une bonne santé et beaucoup de bonheur dans votre vie et celles de vos proches. A notre Maître Professeur CHALABI A. Vous avez accepté avec beaucoup d enthousiasme et de générosité de présider ce jury. Je vous remercie pour toutes vos remarques qui vont contribuer à améliorer ce travail. Je vous remercie de m avoir si bien encadrée dans mon parcours de pédiatrie. Je vous témoigne énormément de respect et de gratitude. A notre Maître, et Directrice de thèse le Professeur BOUDRAA G. Je vous remercie pour votre disponibilité, et vos conseils sans réserve dans notre vie professionnelle et sociale. Votre accompagnement et votre rigueur à diriger ce travail m ont été d une aide inestimable. Je vous exprime toute ma gratitude. Enfin, permettez-moi de vous souhaiter beaucoup de bonheur, de santé dans votre vie et celles de vos proches. Au Professeur BOUKLI HACENE M A. Grand nom de la chirurgie pédiatrique Algérienne, vous nous avez fait l honneur de juger notre travail. Vous côtoyer, c est côtoyer une grande école de la chirurgie pédiatrique. Nous vous remercions pour vos remarques judicieuses. Nous vous exprimons toute notre gratitude et reconnaissance. Au Professeur BOUASRIA H. Je vous remercie d être membre de mon jury, votre grande connaissance en gastro-entérologie de l adulte est un gage de rigueur et de fiabilité pour ce travail. Je vous remercie de l intérêt que vous avez porté à mon travail, veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude.

Au Professeur BOUZIANE- NEDJADI K. Vous êtes pour moi un frère attentif et généreux par votre disponibilité, votre encadrement et vos efforts continuels sans réserve dans la réalisation de ce travail. Travailler avec vous est une continuelle source d enrichissement. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans tous les domaines. Au Professeur BENALLAL K. Vous êtes pour moi une sœur, une amie et une collègue. Je vous remercie d avoir accepté avec enthousiasme et générosité de juger mon travail. Je vous souhaite beaucoup de réussite et surtout du bonheur dans votre vie familiale. Au Professeur RADOUI A. Vous êtes pour moi un ami et un collègue Je vous remercie d avoir accepté avec générosité de juger mon travail. Je vous remercie pour votre collaboration. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans tous les domaines. Au Professeur BENBOUABDELLAH M. Je vous exprime mes profonds sentiments de respect pour toutes les qualités humaines et professionnelles que j ai appris en travaillant avec vous. Veuillez trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre sincère reconnaissance. Je vous souhaite beaucoup de bonheur. Aux Professeurs et amies BESSAHRAOUI M, et NIAR S. Vous êtes pour moi des sœurs, amies et collègues exceptionnelles, attentives et généreuses. Je vous remercie pour votre soutien permanent et votre aide. Puisse Dieu nous soit témoin de notre profond respect et notre sincère gratitude et reconnaissance. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans tous les domaines et surtout du bonheur dans votre vie familiale. Aux Professeurs et amies BOUMEDDANE A, et MECIFI R. Merci de m avoir encouragé. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans votre vie professionnelle et familiale. Aux Professeurs BOUHAS R, MEZIANE-AGUERCIF F, SAHBATOU R. qui ont contribué à ma formation de pédiatre et à qui j exprime beaucoup de respect.

A ma collègue et amie Dr BOUCHETARA A, et à son personnel pour leur collaboration. Je vous remercie en vous souhaitant de finir votre thèse et beaucoup de bonheur dans votre vie. Je remercie tous mes collègues et amis pédiatres : Docteurs : Adlaoui, Bouanani, Abdi, Rahal, Zouania, Darabid, Meguitif, Benderdouche, Azouz, Bouhamidi, Cheriet, Djedid, Zoubir, Terki, Zennaki Kandsi, Merine, Khellil, Aichaoui, Ammari, Gharnouti, Chater, Sediki, Bentaallah. Au personnel de la clinique A Cabral : Hachelaf Wahiba, Ould Kadi Aziza, Safa Yamina, Mekkous Oumria, Boukhalfa Salima, Dendi Leila, Foughali leila, Benothmane. F Zohra, Addou Amel, Belkacem Maatallah Rokaia, Hadri Rachida, Malika Boukhalda, Gourara Mama, Mansour Fatiha, Gougui Malika, Gougui Fatiha, Touili Mama, Moussa Oussaid Soraya, Berrahal Nadia, Benamara.A, Hebbar Hayet, Baghdad Salima, Abbes Allia,,Yatim Djamila, Bellabes Hakima, Moussaoui Kawtar, Gasmi Baya, Tahar Nadia, Foughali Nadia, Kacem Naima, Kara dalila, Afghoul Houaria, Nesnes Kheira, Bendjebbour Houaria, Yahia Hafida, Gherras Abdelhamid, Sini Abderrahmane, Zaamouche Abdelmalek, Agha Fodil. A tous les résidents qui ont travaillé avec moi. A mes collègues membres de la Société de Pédiatrie de l Ouest. Enfin un grand remerciement à l ANDRS, qui m a permis de mener une partie de ce travail, dans le cadre d un projet de recherche «jeune chercheur».

SOMMAIRE AA Allergie alimentaire AMM Autorisation de mise sur le marché Anti-H2 Antagoniste des récepteurs H2. Problématique 1 Chapitre I. REVUE DE LA LITTERATURE 3 1. La ph-métrie œsophagienne.. 4 1.1. Principe de base.. 4 1.2. Les aspects techniques et méthodologiques de la ph-métrie œsophagienne.. 4 1.2.1. Le matériel de réalisation de la ph-métrie.. 4 1. 2.1.1. Les boîtiers d enregistrement.... 5 1. 2.1.2. Les électrodes de la ph-métrie œsophagienne... 5 1. 3. Déroulement de la ph-métrie... 6 1. 3.1. Calibration de l électrode.... 6 1.3.2. Position de la sonde... 6 1.3. 3.Conditions d enregistrement... 7 1. 3.4.Durée des enregistrements... 8 1.2.3. Analyse de la ph-métrie œsophagienne... 8 1.4.1. Analyse du tracé.. 9 1.4. 2. Critères de définition des épisodes de RGO acide... 10 1.4.3. Mesure du RGO acide.. 10 1.4.4. Détermination des seuils de normalité... 1.5. Analyse des symptômes... 11 15 1.6. Reproductibilité de la ph-métrie œsophagienne 15 1.7. Valeurs diagnostiques la ph-métrie œsophagienne 16 2. RGO.. 16 2.1. Définition... 16 2. 2. Epidémiologie. 18 2.3. Rappel physiologique.. 19 2. 3. 1. Les mécanismes anatomiques.. 19 2. 3. 2. Les mécanismes moteurs.. 20 2.4. Rappel Physiopathologique... 21 2.4.1. Défaillance de la barrière anti-reflux.. 22 2.4. 1.1. Incompétence du SIO.. 22 2.4. 1.2. Altération anatomique de la région cardiale.... 23 2.4.2. Anomalies du péristaltisme œsophagien et altération de la clairance œsophagienne. 23 2.4. 3. Composition du matériel de reflux. 24 2.4. 4. Défaillance des moyens de résistance de la muqueuse œsophagienne.. 24 2.4. 5.Ralentissement de la vidange gastrique 2.4. 6.Sensibilité de la muqueuse œsophagienne..... 25 25 2.4. 7. Théorie de la «poche acide gastrique.... 26 2.4. 8. Rôle de l hélicobacter pylori.... 26

2.4. 9. Facteurs génétiques..... 26 2.5. Histoire naturelle du RGO..... 27 2.6. Prévalence des signes cliniques.... 28 2.6.1. RGO et période néonatale.. 28 2.6.2. RGO du nourrisson.. 30 2.6.3. RGO de l adolescent 30 2.7. Complication digestives. 30 2.7.1. L œsophagite peptique 31 2.7.2. La sténose peptique... 33 2.7.3. L hémorragie digestive 33 2.7. 4. L endobrachy-œsophage 33 2.8. Diagnostiques différentiels..... 34 2.8.1. Diagnostiques différentiels d un RGO extériorisé... 34 2.8.2. Diagnostiques différentiels d un RGO occulte compliqué... 35 2.9. Les autres explorations complémentaires 36 2.9. 1. Le transit œsogastroduodénal... 36 2.9.2. La Scintigraphie œsophagienne au technétium 36 2.9.3. L échographie œsophagienne. 36 2.9. 4. L endoscopie digestive haute.. 2.9.5. La biopsie œsophagienne.. 36 37 2.9.6. La manométrie. 37 2.10. Stratégie diagnostique.. 3. Les indications de la ph-métrie œsophagienne.. 38 39 3. 1. Manifestations digestives... 39 3. 2. Manifestations Respiratoires.. 39 3. 2.1. RGO et affections des voies aériennes basses 39 3. 2.1.1. RGO et asthme... 39 3. 2.1. 2. RGO et toux Chronique... 43 3. 2.1.3. RGO et terrain particuliers 43 3. 2.1. 4. Autres affections des VAI... 44 3. 2.2. Manifestations respiratoires hautes.. 44 3. 3. Troubles du sommeil.. 45 3.4. Manifestations Neurologiques. 45 3.4. 1. Le malaise du nourrisson. 45 3.4. 2. La mort subite du nourrisson 46 3.4. 3. Le Syndrome de Sandifer.. 46 3.4.4. L encéphalopathie. 46 3.5. La chirurgie œsophagienne. 47 3.5. 1. Mégaoesophage 47 3.5. 2. Atrésie de l œsophage 47 3.5. 3. Hernie hiatale. 49 3.5.4. Hernie congénitale diaphragmatique.. 49 3.6. Les sténoses caustiques œsophagiennes.. 50 3.6.1. Le produit caustique. 50

3.6.2. Les mécanismes physiopathologiques de la sténose caustique. 51 3.6. 3. Classification endoscopique des lésions caustiques.. 51 3.6.4. Les sténoses caustiques œsophagiennes dilatées.. 52 3.6. 5. Les sténoses caustiques œsophagiennes opérées... 53 5. Le concept de reflux non acide et limites de la ph-métrie œsophagienne 54 5.1. Limites de la ph-métrie œsophagienne 54 5.2. L impédance-métrie œsophagienne 55 6. Récapitulatif.. Chapitre II : TRAVAIL PERSONNEL.. 1. Patient.. 59 1.1. Origine de l ensemble du recrutement. 59 1.2. Description du service... 59 1.3. Patients. 59 13.1. Recherche du RGO dans l asthme bronchique.. 59 1.3.2. Recherche du RGO dans les sténoses caustiques. 61 1.3.3. Recherche du RGO dans l œsophage opéré et les autres pathologies.. 61 2. Méthodologie. 62 2.1. La technique de la ph-métrie œsophagienne. 63 2.2. Analyse des résultats de la ph-métrie 65 2.3. La fibroscopie digestive haute 66 3. Suivi des malades. 66 3.1. Avec asthme bronchique.. 66 67 3.2. Avec sténose caustique 67 3.3. Avec œsophage opéré 68 Résultats 1. Description globale du recrutement 69 2. Résultats ph-métriques dans l asthme bronchique. 3. Sténoses caustiques et RGO.. 4. RGO dans l œsophage opéré pour d autres causes en dehors des sténoses caustiques 5. Suivi Chapitre III DISCUSSION GENERALE... 96 CONCLUSION GENERALES RECOMMANDATIONS et PERSPECTIVES 110 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES..... 115 ANNEXES. 145 LISTE DES PATIENTS. 168 RESUMES 56 58 73 79 85 91

LISTE DES TABLEAUX TABLEAU TITRE PAGES 1 Valeurs moyennes normales accompagnées de l erreur standard des variables ph- métriques de 12 différentes séries. 2 Valeurs moyennes normales des variables ph-métriques de la ph-métrie œsophagienne des 24 13 heures chez les témoins en fonction de l âge. 3 Valeurs normales de la ph-métrie œsophagienne des 24 heures chez l enfant en comparaison 14 avec l adulte. 4 Symptômes du RGO en fonction de l âge. 29 5 Critères de contrôle de l'asthme selon GINA 2006. 60 6 Répartition des patients selon le service d origine (n= 213) 70 7 Répartition des patients selon les indications de la ph-métrie (n=213). 71 8 Résultats de la ph-métrie œsophagienne à visée diagnostique (n = 213). 71 9 Paramètres ph-métriques en fonction de la durée de l enregistrement (n= 236). 72 10 Comparaison des paramètres ph-métriques dans l asthme bronchique entre les patients avec 74 RGO et sans RGO (n= 58) 11 Fréquence du RGO dans l asthme bronchique en fonction du niveau de contrôle de l asthme (n 74 = 58) 12 Paramètres ph-métriques des enfants asthmatiques avec RGO en fonction du niveau de contrôle 75 de l asthme (n= 30). 13 Valeur prédictive positive et valeur négative du contrôle de l asthme dans la prédiction du RGO 76 chez les enfants asthmatiques. 14 Répartition des patients asthmatiques en fonction de la symptomatologie digestive de reflux 77 (n=58). 15 Valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative des signes digestifs dans la 78 prédiction du RGO chez les enfants asthmatiques 16 Fréquence du RGO dans les autres manifestations respiratoires. 79 17 Répartition des patients dans les sténoses caustiques opérées selon le type d intervention 81 (n =20). 18 Résultat de la ph-métrie œsophagienne dans la pathologie caustique (n=41) 81 19 Fréquence du RGO dans les sténoses caustiques (n=41). 82 20 Paramètres ph-métriques chez les patients avec sténoses caustiques dilatées (n=21) 83 21 Paramètres ph-métriques des patients avec sténoses caustiques opérées (n=20) 84 22 Paramètres ph-métriques des patients avec sténoses caustiques opérées avec RGO en fonction du type d intervention (n= 8) 85

23 Répartition des patients en fonction de la pathologie œsophagienne (n=34). 86 24 Résultat de la ph-métrie dans l œsophage opéré (n =34). 86 25 Fréquence du RGO à la ph-métrie œsophagienne en fonction de l étiologie de 87 l œsophage opéré (n =34). 26 Paramètres ph-métrique chez les patients avec échec du montage antireflux (n= 8). 88 27 Comparaison des paramètres ph-métriques dans l œsophage opéré avec MAR avec 89 présence de RGO en préopératoire et absence de RGO en post opératoire (n=6). 28 Paramètres ph-métriques dans les AO opérées avec RGO (n=4). 90 29 Paramètres ph-métriques des asthmatiques avant et après traitement par les IPP (n = 12) 92 30 Comparaison des paramètres ph-métriques entre les asthmatiques traités par IPP seuls (n= 12) et les asthmatiques traités par chirurgie anti reflux (n=5). 94

LISTE DES FIGURES FIGURE TITRE PAGES 1 Exemple de boîtier de ph-métrie. 5 2 Sonde de ph-métrie. 5 3 Illustration de la technique de mise en place de la sonde de ph-métrie à 5 cm du SIO distal. 7 4 Tracé de ph-métrie normal avec quelques reflux physiologiques post prandiales 9 5 Tracé de ph-métrie montrant un RGO (fléché) nocturne modéré. 9 6 Tracé de ph-métrie montrant un RGO (fléché) nocturne sévère. 10 7 Tracé de ph-métrie montrant un RGO (fléché) diurne et nocturne sévère. 10 8 Mécanismes anatomiques de la barrière anti-reflux. 19 9 Facteurs intervenant dans le RGO. 20 10 RTSIO survenant pendant une période de stabilité du tonus de base du SIO (flèche). 23 11 Arbre décisionnel 38 12 Répartition des patients selon le sexe. 69 13 Provenance géographique des patients (n=213) 69 14 Fréquence du RGO dans les différentes indications de la ph-métrie œsophagienne (n=213). 72 15 Indice de reflux moyen chez les asthmatiques contrôlés vs asthmatiques non contrôlés (n= 58) 76 16 Nombre total moyen de reflux chez les asthmatiques contrôlés vs asthmatiques non contrôlés (n=58) 17 Fréquence du RGO dans l asthme bronchique en fonction de la présence des signes digestifs de reflux 18 Répartition des patients avec sténose œsophagienne caustique en fonction de l origine géographique (n= 41). 19 Répartition des patients avec sténose caustique en fonction de la nature de caustique ingéré (n= 41). 20 Résultats de la ph-métrie œsophagienne chez les patients avec sténoses caustiques opérées selon la technique utilisée et les patients avec sténoses dilatées non opérées (n = 41). 21 Proportion de reflux après montage antireflux et en fonction du type de montage (n=26) 87 22 Fréquence du RGO en fonction des différentes indications (n= 26) 90 23 Evolution des asthmatiques avec RGO 91 24 Comparaison de l IR en pré et postopératoire (n=6) 93 25 Comparaison du nombre total de reflux en pré et postopératoire (n=6) 93 76 77 80 80 82

LISTE DES ABREVIATIONS AO APLV ASGE BO BPO DG EBO EEG EPSGHAN GERD GINA FIG HCD HH IMC IPLV IPP IR IS ISS MCT MGN MO MSN NASPGHAN OP ORL RDGO RGO ROCT RSP RTSIO SFED SIO SSO SPO T TOGD VAI vs Atrésie de l œsophage Allergie aux protéines de vache Société Américaine d endoscopie gastro-entérologique Brachy-œsophage Broncho-pneumopathie obstructive Diagnostique Endobrachy-oesophage Electro-encéphalogramme European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Gastro-oesophageal reflux disease Global Initiative for Asthma Figure Hernie congénitale diaphragmatique Hernie hiatale Infirmité motrice cérébrale Intolérance aux protéines du lait de vache Inhibiteurs de la pompe à protons Indice de reflux Index symptomatique Indice de sensibilité symptomatique Malposition cardio-tubérositaire Malaise grave du nourrisson Mégaoesophage Mort subite du nourrisson North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Oesophagite peptique Otho-rhinolaryngologique Reflux duodeno-gastro-oesophagien. Reflux gastro-œsophagien Région oeso-cardio-tubérositaire Retard staturo-pondérale Relaxations transitoires du sphincter inférieur de l œsophage Société Française d endoscopie digestive Sphincter inférieur de l œsophage Sphincter supérieur de l œsophage. Sténose peptique œsophagienne Taille Transit œsogastroduodénal Voies aériennes inférieures Versus

PROBLEMATIQUE 1

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une pathologie très fréquente en pédiatrie. Elle touche environ 40 % des nourrissons à l âge de 3 à 4 mois, et 8 % des enfants à 3 ans [325]. Le RGO est généralement transitoire, et les signes cliniques du reflux sont bien connus. Les plus habituels sont les rejets à type de régurgitations ou de vomissements [22]. Cependant, il existe des formes trompeuses qui empruntent une symptomatologie atypique, dominée par les signes extradigestifs: respiratoires (toux, asthme), neurologiques (apnées, malaises), ORL (stridor, laryngite, otite), nutritionnels (retard staturo-pondéral) et qui peuvent poser un problème de diagnostic [117]. Dans ces situations, la ph-métrie œsophagienne joue un rôle majeur, en permettant de reconnaître le RGO. Par ailleurs, il est bien connu que le RGO pathologique peut être à l origine de nombreuses complications graves telles que l œsophagite peptique, la sténose, l endobrachy-oesophage avec son risque potentiel de dégénérescence, qui ont quasiment disparu dans certains pays mais qui demeurent neanmoins une préoccupation des pédiatres et chirurgiens pédiatres et surtout des médecins d adultes dans notre pays. Ces complications surviennent volontiers dans certaines situations telles que les hernies hiatales, les atrésies de l œsophage, et les sténoses caustiques. Les objectifs de notre travail sont de : 1-montrer l intérêt de la technique de la ph-métrie œsophagienne dans le diagnostic du RGO. 2- déterminer la fréquence du reflux dans l asthme, les sténoses caustiques, l œsophage opéré et l évaluation fonctionnelle du montage anti reflux. 3-Faire une mise au point sur notre expérience de la technique de la ph-métrie œsophagienne, et ses principales indications. Ainsi notre travail est divisé en trois parties : La première partie concernera la revue de littérature : portant d une part sur la déscription de la technique de la ph-métrie œsophagienne et d autre part sur le RGO. La deuxième partie exposera notre travail personnel avec notre méthodologie et nos résultats. La troisième partie portera sur la discussion, conclusions, et recommandations. 2

CHAPITRE I REVUE DE LA LITTERATURE 3

1. La ph-métrie œsophagienne 1.1. Principe de base Le ph traduit, la concentration en ions d un milieu. Il correspond au logarithme décimal de l inverse de la concentration en ions H + (ph= log 10 1 / [H + ]). Une variation d une unité ph, correspond donc à une variation de la concentration des ions H + d un facteur 10 [113]. Le contenu gastrique est acide (ph aux environs de 2). Quand il reflue dans l œsophage, il entraine une baisse du ph œsophagien, qui est normalement entre 5 et 7 [101]. Une électrode sensible au ph introduite dans l œsophage, par voie nasale enregistre en continu les variations de ph dans l œsophage distal, et quantifie les reflux acides d origine gastrique [193]. La détection des périodes d acidification, permet ainsi de repérer directement les épisodes de RGO acides, et de quantifier l exposition de l œsophage distal à l acide. 1.2. Les aspects techniques et méthodologiques de la technique de ph-métrie œsophagienne Développée il y a plus de trente ans, la ph-métrie œsophagienne a permis de faire progresser considérablement les connaissances physiopathologiques dans le RGO acide [117]. Spencer a été le premier à avoir décrit l enregistrement prolongé du ph intra- œsophagien chez l adulte [296]. Mais, c est grâce à Johnson et DeMeester, que la ph-métrie est devenue une méthode reconnue pour le diagnostic et la quantification du RGO acide. Ces deux chirurgiens, américains ont été les premiers à avoir étudié des sujets témoins adultes sains et quantifié l exposition acide de l œsophage. Ils ont établi en 1974 les valeurs normales de la ph-métrie œsophagienne à travers un score composé de six paramètres ph-métriques, appelé score de Johnson et DeMeester, utilisé jusqu à présent dans les logiciels d analyse de la ph-métrie œsophagienne [168]. Ces deux auteurs ont été les premiers ainsi à proposer le concept de reflux acide physiologique chez l adulte. Par la suite l apparition de dispositifs d enregistrement miniaturisés et ambulatoires, associée à des logiciels d analyse d utilisation simple, a contribué au succès et au développement de cette méthode diagnostique chez l enfant. 1.2.1. Le matériel de réalisation de la ph-métrie œsophagienne L enregistrement continu du ph dans l œsophage fait appel à une chaîne de mesures faites de plusieurs structures qui constituent autant de sources potentielles d erreurs dans la mesure de l exposition acide de l œsophage [229]. Ainsi, la fiabilité des paramètres enregistrés repose principalement sur la qualité du capteur (l électrode), les performances de la structure de stockage, la position de l électrode dans l œsophage, le mode de restitution et d analyse du signal enregistré [47]. 4

1.2.1.1. Les boîtiers d enregistrement. La ph-métrie œsophagienne, est effectuée à l aide d enregistreurs numériques portables (Fig.1), portés à la ceinture ou en bandoulière. Ces boîtiers doivent donc être légers, solides et difficilement manipulables par les malades. Sur le plan technique, ces appareils doivent avoir une autonomie électrique d au moins 24 heures en enregistrement, et de plusieurs jours pour le stockage des données enregistrées. Outre ces caractéristiques, la principale exigence est la fréquence d échantillonnage du signal. Une fréquence d échantillonnage supérieure à 8 par minute semble suffisante [89,107]. Les chutes de ph très brèves peuvent être ignorées car elles ont un impact très faible sur l exposition acide de l œsophage [118]. Les boîtiers enregistreurs doivent être impérativement équipés d un ou plusieurs marqueurs d événements facilement activables par le malade pour signaler les symptômes et les autres événements de l enregistrement (repas, position). Fig.1 Exemple de boîtier de ph-métrie Fig.2 Sonde de ph-métrie 1.2.1.2. Les électrodes de la ph-métrie œsophagienne. La bonne qualité de la ph-métrie œsophagienne repose sur les performances de l électrode. Les électrodes (Fig.2) sont soit en antimoine, soit en verre. Les électrodes de verre à référence combinée sont considérées comme les plus fiables en raison de leur rapidité de réponse et de la linéarité de celle-ci. Cependant, leur utilisation en routine est difficile, en raison de leur coût élevé et les limites, de leur désinfection [47]. En réalité, la plupart des auteurs estiment que les électrodes monocristallines à l antimoine sont suffisamment fiables en pratique clinique pour la ph-métrie œsophagienne [89,262]. Elles sont plus petites (souple et de petit diamètre), moins fragiles, à usage unique et beaucoup moins coûteuses. Bien que les phénomènes de corrosion réduisent leur durée de vie par rapport à celles des électrodes de verre [118]. De plus elles ont 5

désormais une électrode de référence incorporée, évitant le recours à une référence externe source de dysfonctionnement. Ces dernières années des électrodes à l antimoine sans fil ont été développées (capsule Bravo). Ce sont des électrodes autonomes qui émettent un signal radiofréquence dont l intensité varie en fonction du ph enregistré. La capsule est fixée à la paroi œsophagienne à la hauteur souhaitée à l aide d un dispositif de largage soit sous contrôle de la vue lors de l endoscopie, soit à l aveugle par voie nasale ou buccale [190]. 1.3. Déroulement de l examen Le patient ou les parents doivent être informés de la technique d examen, avoir bien compris l utilisation du boitier d enregistrement, et en particulier du marqueur d événement. Les patients doivent avoir une activité et des repas le plus proche possible de leurs conditions de vie habituelles pendant l enregistrement. Avant de commencer l examen, le patient doit avoir jeûné pendant au moins 4 heures et arrêté tout traitement qui pourrait interférer avec les résultats. La réalisation de l examen comporte : 1.3.1. Calibration de l électrode. La bonne calibration de la chaine de mesure à l aide de solutions tampons de références connues, habituellement ph (ph 4) et ph 7 [89] est une étape préalable indispensable. Une calibration à la fin de l enregistrement est souhaitable, afin de déceler une dérive au cours de l examen [47]. A l issue de la calibration, la sonde de ph-métrie est introduite par voie nasale. 1.3.2. Position de la sonde. Chez l adulte, par convention l extrémité sensible de l électrode est placée à 5 cm au-dessus du bord proximal de l extrémité supérieure du sphincter inférieur de l œsophage (SIO) (Fig.3). Cette distance permet d éviter les passages intra gastriques de l électrode chez un malade ayant une hernie hiatale (HH) et lors du raccourcissement de l œsophage lié à la déglutition. Idéalement, le SIO devrait être repéré par manométrie œsophagienne [47]. Lorsque les repères manométriques ne sont pas disponibles ou sont difficiles à déterminer avec précision (notamment lors d une hypotonie franche du SIO), la recherche de la zone de transition de ph peut aider à situer correctement l électrode. Elle parait suffisamment satisfaisante en raison d une assez bonne concordance entre les mesures déterminées par les deux méthodes [249,118]. En pédiatrie, il est toujours possible de repérer l emplacement du SIO par manométrie en cas de hernie hiatale (HH) ou déformation thoracique. Pour les enfants de taille inférieure à un métre, 6

la formule de Strobel peut être appliquée (distance narines-sio = 5 + 0,25 (Taille en cm) [302]. Chez l enfant âgé, la recherche de la zone de transition du ph est appliquée comme chez l adulte. Idéalement la position de l électrode est contrôlée par radiographie ou mieux à l amplificateur de brillance. L électrode doit être positionnée en regard de la troisième vertèbre située au-dessus du diaphragme [319] Le mode de détermination de la jonction oeso-gastrique doit être précisé dans le compte-rendu de la ph-métrie [249]. Fig 3.Illustration de la technique de mise en place de la sonde de ph-métrie à 5 cm du sphincter inférieur del œsophage distal [87] 1.3.3. Conditions d enregistrement. Il est recommandé d interrompre des traitements susceptibles de modifier la sécrétion acide gastrique et/ou la motricité oeso-gastrique. Ainsi il est recommandé d interrompre les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) huit jours avant l enregistrement, les antagonistes des récepteurs à hydrogène 48 heures avant, les prokinétiques et les antiacides 12 heures avant l acte de la phmétrie [118,47]. Ces délais sont nécessaires à la disparition de l activité pharmacodynamique des traitements. Les effets des conditions d alimentation, de la position corporelle et / ou de l activité physique sur les résultats de la ph-métrie ont fait l objet de nombreux travaux dont la pertinence n est pas toujours claire. Les résultats de ces études sont parfois contradictoires, et suggèrent que la plupart de ces effets sont vraisemblablement modestes [232]. 7

En réalité, ces questions de standardisation sont passées complètement au second plan avec le développement des enregistrements ambulatoires et l analyse des symptômes, pour caractériser les relations temporelles entre les symptômes et les épisodes de reflux. Ainsi les malades sont désormais encouragés à maintenir leurs conditions de vie habituelles, de façon à reproduire les circonstances de survenue des symptômes. 1.3.4. Durée des enregistrements. Il existe 2 types de ph-métrie selon la durée des enregistrements: Les enregistrements de courte durée (3 6h), couplées ou non à un repas d épreuve étaient fréquemment utilisés pour éviter au malade l hospitalisation. Ces enregistrements de moyenne durée ont montré une bonne concordance diagnostique avec les enregistrements de 24 heures. Cette attitude peut se justifier, car le plus souvent la majorité des épisodes de reflux surviennent pendant la journée et notamment en période Postprandiale [134,99]. Cependant, la reproductibilité de l exposition acide œsophagienne mesurée est moins bonne lorsque la durée de l enregistrement est réduite [170]. De plus, leur sensibilité diagnostique serait plus faible [93,122] notamment chez les malades n ayant pas de lésion endoscopique [118]. Enfin, ces enregistrements limitent la possibilité de réaliser une analyse symptomatique de l enregistrement et réduisent la probabilité de survenue des symptômes [293]. Les enregistrements prolongés d au moins 18 à 24 heures optimisent la sensibilité, la spécificité et la reproductibilité diagnostique de l examen de la ph-métrie œsophagienne [122, 64,262]. Ils permettent une évaluation précise du reflux acide ainsi qu une analyse de la concordance entre les épisodes de reflux et les symptômes signalés par le malade pendant l enregistrement [224]. Par ailleurs, ils permettent une interprétation qualitative en étudiant les conditions de survenue du RGO lors de la vie normale de l enfant, pendant le déroulement de l examen: changement de position, influence de l alimentation, du sommeil, et de l éveil [318,18]. 1.4. Analyse de la ph-métrie œsophagienne La bonne interprétation d une ph-métrie œsophagienne repose sur l analyse qualitative et quantitative du tracé, ainsi que sur l analyse des symptômes associés. Ces deux analyses imposent préalablement de préciser les critères définissant les épisodes de RGO. 8