La désensibilisation Mise au point et Impact Economique

La désensibilisation Mise au point et Impact Economique Dr Maud Deschampheleire Service de Pneumo-Allergologie STR et CHR CITADELLE Liège

Rappel Mécanismes-Définitions Allergie; forme d hypersensibilité immédiate (type I) dépendant du type d antigène déclenchant la réaction Action via mastocytes et basophiles =Réponse anormale de l organisme à une substance habituellement inoffensive Allergène; antigène déclenchant une réaction d hypersensibilité immédiate

Maladies Allergiques Épidémiologie et Impact Socio-Economique 4 e maladie mondiale selon OMS Touchent 20-30% de la population européenne Fréquence en constante augmentation; 40 à 50% dans 15 ans selon groupement européen? (EAACI) Rôle environnement et hérédité

Prévalence Rhinite Allergique 26% 1 La prévalence de la RA en Europe est de ~ 23%, dont ~45% non diagnostiqués 1 21% 1 29-30% 1,2 25% 1 17% 1 21% 3 Environ 15-20% des patients avec RA ont des symptômes sévères 22% 1 1.Bauchau V., Durham S.R. Eur Respir J 2004; 24: 758-764 2.Bachert C. Allergy 2006; 61: 693-698 3.Brehl P. Ind Health 2003; 41: 121-3

Maladies Allergiques Épidémiologie et Impact Socio-Economique Coût majeur en soins de santé et coûts indirects Souvent sous-diagnostiquées (45% RA?) et sous-estimées Impact majeur sur la qualité de vie (R dépression!!), capacités professionnelles et absentéisme!! Etude sur + de 8000 employés américains avec RA; (Lamb, Curr Med Res Op, 2009) Symptômes >50j/an Non productifs 2-3h/j Absence 3-6j/an!! Rhinite allergique augmenterait de 40 % risque d échec pendant examens, 70% si ajout anti-histaminique sédatif (Walker, JACI 2007)

RA: un impact important sur la productivité au travail et à l école RA/rhume des foins Stress important Migraine Dépression Arthrite/rhumatisme Troubles anxieux Infections respiratoires Hypertension ou PA élevée Diabète Asthme Maladies coronariennes 40 85 105 95 181 277 273 269 248 518 593 0 100 200 300 400 500 600 Perte moyenne de productivité par employé, par an ($) P<0.05 pour RA/Rhume des foins vs autres conditions; n = 8267 employés US; 1 h = 34.25 $. Lamb et al. Curr Med Res Opin. 2006; 22: 1203-10

L immunothérapie spécifique ou «Désensibilisation» Définition Administration répètée de doses progressivement croissantes d un extrait allergénique à un patient allergique Objectif; atténuer les symptômes consécutifs à une exposition ultérieure Seul traitement susceptible de modifier le cours naturel de la maladie allergique

Historique Eupator 132-63 AC s immunise contre le venin de serpent

Historique

Mécanismes Immunothérapie Effet immunomodulateur Induction d anticorps IgG bloquants (IgG4?) IgE spécifiques Diminution recrutement cellules effectrices Induction de cellules T régulatrices Shift Th2 Th1 SLIT Rôle cellules dendritiques puis capture par cellules Langerhans et migration vers cellules lymphoïdes

Immunothérapie en pratique? Vocabulaire Désensibilisation aéro-allergènes (Rhinite-Asthme) Désensibilisation venins hyménoptères (guêpe-abeille) Désensibilisation médicamenteuse et alimentaire? Inductions de tolérance!

Désensibilisation et Aéroallergènes

Quels allergènes en pratique Nécessite allergie prouvée! Clinique compatible (Anamnèse; agenda pollens!!! Cf airallergy.be et pollen-info.be) Tests cutanés ±IgE spécifiques Test de provocation nasale (TPN) parfois New; Aide des recombinants; facteur de meilleurs pronostic si +; rphl p1-5 Graminées rbetv1 Bouleau

Quels allergènes en pratique En pratique; Acariens-Pollens (+++Bouleau-Graminées) Encourager éviction!animaux?bof Standardisation des allergènes!! (puissance-composition-stabilité) Mélanges? Peu d études!! Pas + de 2 allergènes;! R incompatibilités (cf! pollens acariens non)

Qui désensibiliser? Rhinite allergique prouvée! Réponse insuffisante aux traitements et à l éviction; qualité vie!! Mauvaise tolérance ou souhait réduire traitements pharmacologiques Eviction impossible Asthme allergique? oui si association rhinite allergique; non si asthme sévère Pas de limite âge Enfants? Oui Effet préventif prouvé!! Réduit apparition Asthme Nouvelles sensibilisations Doit être discuté et réflèchi!! Patient informé (coûtdurée-avantages et effets 2nd)!! Rôle ++ compliance et suivi (minimum 2x/an)

Rappel ARIA

Indication et succès de l ITS? «Le succès de l ITS dépend d un diagnostic allergologique précis, d une bonne indication et d un suivi optimal du patient» Histoire clinique positive Rhinite allergique sévère (± asthme) non contrôlée + Tests cutanés positifs compatibles = Allergène (s) responsable (s) Discuter Indication d une ITS!!

Non si Patient non collaborant (ados?) et/ou non compliant Diagnostic peu clair cf diagnostics différentiels rhinite!! Asthme sévère et/ou non contrôlé (VEMS<70%?) Plaies buccales pour la sub linguale Femme enceinte; non pour introduction oui si poursuite

Effets secondaires?

Effets Secondaires SLIT + fréquents; Prurit buccal Oedème bucco labial -fréquents; Troubles gastro-intestinaux Rhinite Asthme Choc?

SLIT; rapport WAO(World Allergy Organization) novembre 2009 66 études,4378 patients, 1 181 000 doses Réactions locales (bouche) fréquentes, + souvent en début de traitement Réaction systémiques dans 0,056% des doses données (srt gastro intestinaux, rhino-conj, urticaire, asthme) 4 cas d anaphylaxie 2 cas de réactions systémiques! Lors 1 e dose comprimé graminées (urticaire, angio-oedème, asthme, d+ abdo)

Effets secondaires SCIT Globalement réactions systémiques rares (<1%) Facteurs de risque; asthme non contrôlé B bloquants et IEC (à stopper?) Atcd réactions systémiques Saison pollinique (!diminuer dose?!) Erreur flacon/dosage Précautions Toujours injection par médecin, surveillance 30 minutes Vérifier PA et status pulmonaire (PEF)!quand changement de flacon Accès traitement secours (adrénaline et corticoides injectables, Ventolin!)

Effets 2 nd SCIT; rapport WAO(World Allergy Organization) novembre 2009 1945 à 2001; rapports AAAAI; taux décès de 1 sur 2 millions à 2,5 millions d injection (Reid,JACI 1993/ Lockey, JACI 1987/ Bernstein, JACI 2004) Bernstein, JACI 2004; 1990 à 2001; réactions systémiques graves; 5,4 épisodes par million d injection (idem pénicilline?)

Voies, doses et durée

Voies Administration ITS SCIT/SLIT Injections Solution sublinguale Comprimé sublingual

Efficacité dépend de la dose cumulée reçue Doses connues pour SCIT Doses SLIT=doses SCITx 300-400

Doses et durée en pratique Durée minimale recommandée 3 à 5 ans SCIT suivre schéma de progression des doses 1x/semaine 3 mois jusque dose entretien 0,8-1 ml/mois de la solution à 10 IR/ml (pot bleu)(stallergène ) SLIT; pré (2-4 mois) et co-saisonnier; Comprimés à 300IR 4 /j 6 mois SLIT perannuel; minimum 4 pressions pot mauve 300IR/ml 4 à 5x/semaine Futur; comprimés SL dose fixe?! cf Graminées; (Oralair, Grazax ), études en cours Acariens- Bouleau

Evaluation Efficacité

Efficacité ITSC Evaluation est clinique!!pas de Biomarqueurs valables Efficacité SCIT démontrée pour; Pollens (arbres, graminées, ragweed) Acariens et blatte (Epithélia; Alternaria et cladosporium; discuté!!!) Si indication bien posée, et bon choix de l allergène, efficacité démontrée dans; Rhino-conjonctivite allergique Asthme allergique (cf cochrane database 2010), surtout si asthme récent(!pas asthme sévère et/ou non contrôlé!!!) Effet préventif sur nouvelles sensibilisations et asthme (enfant) Des Roches Bousquet. J Allergy Clin Immunol 1997 Effet à long terme? Peu d études disponibles; oui après 3 ans d arrêt si SCIT 3 ans Possibilité de la répéter quand rechute

Number of Patients 44 monosensitized children < 6 years with asthma Sensitized to mites since 2 years Open, double-blind study 3 years follow-up 14 12 10 8 6 4 2 0 10 0 6 12 SCIT ACARIENS RÉDUIT LES NOUVELLES SENSIBILISATIONS 4 8 2 6 6 None Cat Dog Alt Grass New Sensitivities 1 SIT (n=22) Control (n=22) 45% of patients treated with AIT didn t develop new sensitizations p: 0,001 Des Roches Bousquet. J Allergy Clin Immunol 1997

Efficacité ITSL Oui dans la rhinite allergique (pollens acariens) si à dose et durée suffisantes World Allergy Organization Position Paper (novembre 2009)& S Radulovic, D Wilson Allergy 66(2011); SLIT diminuerait symptômes d asthme Calamita Z, et al. Allergy 2006 ; études en cours Effet préventif possible à confirmer Marogna, Ann allergy Asthma Immunol 2008; 101:206-211 Effet longue durée + 3-5 ans Marogna et al J. Allergy Clin Immunol 2010 Efficacité dès 1ere année ms attendre 2 e année pour évaluation quand pré et cosaisonnier Effets secondaires principalement locaux et facilité administration!compliance!nécessite suivi!!

Effet long-terme de l ITA Persistance de l effet si le SMS score < 50% de la valeur au baseline Après une SLIT, l effet pourrait se maintenir pendant 7 à 8 ans. 4 ans de SLIT; durée optimale? Marogna et al J. Allergy Clin. Immunol. 2010

Comparaison SCIT/SLIT Voie SC SL Extraits standardisés standardisés Dose optimale haute optimale haute (5-20 IR ) (300-500 IR) Efficacité +++ apparemment idem Sécurité variable excellente Compliance bonne indéterminée COUT?

Questions pratiques et coût?

ITSC Éducation patient et soignants, plans d action Trousse de secours à portée de main (adrénaline, corticoides, antihistaminiques, B2-mimétiques) Toujours réévaluer status patient (PA+PEF si nécessaire; CI si <80% valeur habituelle) Anti-histaminique jour même (effet+?) B-Bloquants et IEC déconseillés Injection lente (30 à 60 sec) +aspiration préalable dans partie sup ext du bras (ss-cut profonde) puis surveillance minimum 30 minutes Possibilité mixer deux allergènes même famille (expl; 50%DP-50%DF) ms! Une seule étude avec mixture allergènes; non efficace! Schéma montée 1x/semaine 3 mois puis 1x/mois (0,8-1ml pot bleu 10IR/ml)-minimum 3 à 5 ans Diminuer de ½ pendant saison pollinique? Postposer 1 semaine si infection et/ou vaccination

La voie sous-cutanée: SCIT

ITSL; quid en pratique?

Schémas et doses ITSL Toujours débuter en présence médecin; éducation!!! Perannuel 4 pressions 4-5x/semaine Pré (2-4mois) et co-saisonnier 4 pressions/j ou New; comprimés graminées; Oralair et Grazax 1-2 minutes sous la langue, à jeun Minimum 3-5 années consécutives Post-poser dose si; Gastro-entérite aigue, affection oropharyngée!,chirurgie dentaire!! Exacerbation asthme et/ou PEF<80% Choix des allergènes? Etudes validées pour graminées, bouleau, acariens, pariétaire, ambroisie et olivier

Gestion des effets secondaires Si réaction locale ou systémique légère, revenir pendant 2j à la dose tolérée Si réaction locale ou systémique ou modérée, attendre résolution symptômes avant progression Oublis de traitement <1semaine; ok >1semaine et <1 mois; ½ dose pendant un jour puis idem >1mois; reprendre à la 1 e dose du flacon 300 IR

Importance suivi et communication Information patient; insister sur le principe, les aspects pratiques, la compliance et les objectifs à atteindre; prendre le temps!! Projet www.observita.eu (dr T. Carvelli) 1/5/2014 Nécessite bilan adéquat Suivi patient;! De maintenir des consultations régulières; toujours réévaluer l efficacité au min à 12 mois; poursuite ou arrêt désensibilisation? Docteur Relation Patient

% treatment withdrawal SLIT : adherence based on timing and monitoring control visits N=300 enfants entre 6 et 16 ans 2 ans de suivi 8,1 14,7 29,3 10,4 17,6 41,1 A; 4 visites/an B; 2 visites/an C;1 visite/an Vita D. et al. Allergy 2010; 65 : 668-669

Prix des traitements en Belgique 4 pressions par jour Prix moyen par mois Traitement sublingual (Staloral 300) 92 Le traitement peut être administré suivant le type d allergènes: - de manière intermittente, environ 6 mois par an (allergènes saisonniers) - en traitement perannuel, tout au long de l année Prix moyen par mois Traitement SCIT (Alustal ou Phostal) 12 (+visites!!) Prix moyen par mois Oralair 92 43

Désensibilisation et aéroallergènes Conclusions Désensibilisation spécifique=seul moyen de modifier l histoire allergique ITS est efficace pour la rhinite allergique (pollen et acariens) non contrôlée sous traitement classique; asthme?!diagnostic et indications Dernières études et reviews confirment efficacité SLIT Coût important mais oui à envisager si rhinite sévère et R traitement,cf impact socioéconomique et qualité vie!! SCIT coût direct moindre mais + agressif et exigeant; tenir compte prix consultations +déplacement et disponibilité patient; idem dans études quand additionne Remboursement futur à rediscuter avec pouvoirs politiques?!!

Désensibilisation et aéroallergènes Conclusion

Autres Indications Désensibilisation -Venins hyménoptères -Aliments et Médicaments?

Allergie venin hyménoptères Réactions systémiques quand piqûre chez 0,3 à 9 % population =20% des causes d anaphylaxies fatales? Bilan Histoire clinique!!? RAST; Abeille (i1); rapi m1 Guêpe(i3); rvesv5-rvesv1 Autres?(poliste,..) Dosage de la tryptase; exclure mastocytose Tests cutanés; IDR 10-5 à 10-3 Désensibilisation=seul traitement préventif mais seulement si réaction systémique ou F de R++ Penser dès la 1 ère consultation aux consignes de sécurité, à l éducation et la prescription d une trousse de secours (Epipen 0.3, medrol, cetirizine, ventolin)

Identification des hyménoptères Hymenoptères: > 100000 espèces, > 70 familles Hyménoptères Aculéates Apidae Vespidae Formicidae (Fourmis) Abeille (Apis mellifera), bourdon (Bombus) 1. Vespines (vespula, vespa crabro) 2. Polistes (sud de la France)

Désensibilisation: QUI? Type de réaction Bilan TC/IgEs Désensibilisation Locale + NON - NON Loco-régionale + NON - NON Générale Légère + A DISCUTER * - NON Générale Cardio-respi - NON + OUI *: indication de DS en cas de facteurs de risque associés (cardiaque par exemple, pathologie contre-indiquant l usage de l adrénaline), du risque d exposition. (En cas de réaction générale modérée, 15 à 30 % de réaction ultérieure plus sévère)

Désensibilisation et aliments? Induction de Tolérance!! Différentes équipes (Lille, Nancy,..) développent des protocoles d induction de tolérance, la plupart par voie orale Indications limitées et pas encore de standardisation Nécessite prise en charge hospitalière puis consommation journalière!! Permet notamment augmenter seuil de réactivité (!+ pour enfants en milieu scolaire) et/ ou permettre consommation

Désensibilisation et Allergie médicamenteuse? =Accoutumance médicamenteuse Diagnostic précis +++, IgE dépendant Pas d alternative possible Pas de contre-indication En milieu hospitalier Expl;Cisplatine, pénicillines, bactrim,.. Nécessite traitement quotidien ou poursuivi (!!!doit se refaire à chaque traitement)

Merci pour votre attention