DPC DIABETE GESTATIONNEL Dépistage Conduite à tenir pendant et après la grossesse Promoteur CNGOF
Justification Prévalence Dépistage non consensuel Critères diagnostiques flous Pratiques hétérogènes Complications périnatales Complications à long terme Prise en charge multidisciplinaire Santé publique
Déroulement de la journée Atelier N 1 Repérage des facteurs de risque Dépistage du DG Atelier N 2 Prise en charge prénatale du DG Atelier N 3 Prise en charge de la mère au décours de l accouchement et à plus long terme
Atelier N 1 Repérage des facteurs de risque Dépistage du DG
Atelier N 1 Objectifs Dépistage du DG Pourquoi? Chez qui? Quand? Comment? Critères diagnostiques?
1- Définition du DG Définition du DG Commentaires 70 60 50 40 30 20 10 0 Connue Méconnue Définition DG
2- Le DG englobe un DT2 découvert pendant la grossesse Le DG englobe un DT2 découvert pendant la grossesse Oui 30 25 20 15 10 Non 5 0 oui non DT2
3- Quels sont les facteurs de risques du DG Facteurs de risque du DG 30 25 20 15 10 5 0 oui non FDR connus
4- Quand repérer les facteurs de risques du DG Repérage des FDR du DG préconceptionnel Oui Non 1 ère consultation prénatale Oui Non 24-28 SA Oui Non 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PréC T1 24-28SA Repérage
5- Quand dépister le DG? Dépistage du DG préconceptionnel Oui Non 1 ère consultation prénatale Oui Non 24-28 SA Oui Non 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PréC T1 24-28SA Dépistage : Quand?
6- Dépistage du DG : Qui? Dépistage du DG: Qui? 30 25 Universel Oui Non 20 15 10 Ciblé sur FDR Oui Non 5 0 Universel Ciblé / FDR Dépistage : Qui?
7- Dépistage du DG au 1 er trimestre: Comment? Modalités de dépistage du DG au 1 er trimestre 30 25 20 15 Comment? 10 5 0 Connu Méconnu Dépistage T1 : Comment?
8- Dépistage du DG entre 24 et 28 SA: Comment? Modalités de dépistage du DG entre 24 et 28 SA 30 25 20 15 Comment? 10 5 0 Connu Méconnu Dépistage 24-28 : Comment?
9- Critères diagnostiques du DG au 1 er trimestre Critères diagnostiques du DG au 1 er trimestre 30 25 20 15 10 5 0 Connu Méconnu Critères DG - T1
10- Critères diagnostiques du DG entre 24-28 SA Critères diagnostiques du DG entre 24 et 28 SA 30 25 20 15 10 5 0 Connu Méconnu Critères DG - 24-28
11- Complications maternelles du DG Complications maternelles du DG 30 25 20 15 10 5 0 connues méconnues Complications maternelles
12- Complications fœtales et néonatales du DG Complications périnatales 30 25 20 15 10 5 0 connues méconnues Complications périnatales
Atelier N 2 Prise en charge prénatale du DG
Atelier N 2 - Objectifs Traitement du DG Intervenants Planification Thérapeutiques Prise en charge obstétricale Surveillance prénatale Accouchement Lieu Modalités
Cas clinique 1 Madame O, 40 ans, 160 cm, 80 kg consulte au terme théorique de 10 semaines d aménorrhée d une seconde grossesse. Elle n a pas d antécédent personnel notable. Elle a accouché deux ans auparavant d une fille de 3600 grammes, bien portante. Sa mère a un diabète de type 2 découvert à l âge de 50 ans. La pression artérielle est de 130/80 mmhg ; l utérus est gravide. Son groupe sanguin est O Rhésus + ; elle est immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose, la sérologie de la syphilis est négative. La recherche de glycosurie est négative à la bandelette.
Question 1 1. Vous ne faites pas de dépistage du DG car le poids de naissance de sa fille était normal 2. Vous prescrivez une glycémie à jeun dès le 1 er trimestre 3. Vous prescrivez une HGPO 75 g à 24-28 SA 4. Compte tenu de ses facteurs de risque, vous l adressez directement à la diététicienne 5. Vous prescrivez un lecteur de glycémie et une surveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas
Question 1 1. Vous ne faites pas de dépistage du DG car le poids de naissance de sa fille était normal 2. Vous prescrivez une glycémie à jeun dès le 1 er trimestre 3. Vous prescrivez une HGPO 75 g à 24-28 SA 4. Compte tenu de ses facteurs de risque, vous l adressez directement à la diététicienne 5. Vous prescrivez un lecteur de glycémie et une surveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas
Cas clinique 1 Madame O, 40 ans, 160 cm, 80 kg consulte au terme théorique de 10 semaines d aménorrhée d une seconde grossesse. Elle n a pas d antécédent personnel notable. Elle a accouché deux ans auparavant d une fille de 3600 grammes, bien portante. Sa mère a un diabète de type 2 découvert à l âge de 50 ans. La pression artérielle est de 130/80 mmhg ; l utérus est gravide. Son groupe sanguin est O Rhésus + ; elle est immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose, la sérologie de la syphilis est négative. La recherche de glycosurie est négative à la bandelette.
Question 2 La glycémie à jeun à 14 SA est à 0.80 g/l (4.4mmol/L) 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous prescrivez une HGPO 75 g entre 24 et 28 SA 4. Vous arrêtez là le dépistage puisque la GAJ est < 0.92 g/l 5. Vous prescrivez une échographie supplémentaire à 18 SA pour une étude morphologique précoce
Question 2 La glycémie à jeun à 14 SA est à 0.80 g/l (4.4mmol/L) 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous prescrivez une HGPO 75g entre 24 et 28 SA 4. Vous arrêtez là le dépistage puisque la GAJ est < 0.92 g/l 5. Vous prescrivez une échographie supplémentaire à 18 SA pour une étude morphologique précoce
Commentaires 1 et 2 rappel des FDR : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, ATCD familial 1er degré, ATCD personnels de DG ou d enfant macrosome des modalités de dépistage : place de l HbA1c place de la glycosurie en présence de FDR : dépistage précoce = GAJ critères diagnostiques en début de grossesse : GAJ 1,26g/ = DT2, GAJ 0,92g/ (et < 1,26g/L) = DG
Commentaires 1 et 2 rappel des FDR : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, ATCD familial 1er degré, ATCD personnels de DG ou d enfant macrosome des modalités de dépistage : place de l HbA1c place de la glycosurie en présence de FDR : dépistage précoce = GAJ critères diagnostiques en début de grossesse : GAJ 1,26g/ = DT2, GAJ 0,92g/ (et < 1,26g/L) = DG Objectif = dépistage précoce d un DT2 méconnu Question = comment dépister avant la conception?
DT2 méconnu au cours de la grossesse X 6 mortalité périnatale / 60 50 40 30 20 10 0 contrôles DT1 DT2 DT2 connu DT2 méconnu DG DG sans DT2 M T Cundy et al., Diabet Med, 2000
DT2 vs DT1: pronostic de la grossesse Méta-analyse de 33 études observationnelles, 1987-2008 7966 DT1, 3781 DT2 DT1 DT2 OR Malformations 5.2 5.5 - Mort fœtale 2.1 2.5 - Mort néonatale 0.9 1.5 - Mort périnatale 2.7 4.0 1.50 Prééclampsie, FCS, ITG, prématurité, macrosomie, RCIU, HNN, détresse R, ictère: NS Césariennes: OR = 0.80 M Basells et al., J Clin Endocrinol Metab, 2009
DT2 et grossesse: un diagnostic méconnu Nouvelle Zélande: 15% des DG sont des DT2 T Cundy et al. Diabet Med, 2000 Japon: 35% des DG sont des DT2 Y Omori et al., Diabetes Care, 2005 Santa Barbara : 40% des DG sont des DT2 Y Omori et al., Diabetes Care, 2005 France :???
Commentaires 1 et 2 rappel des FDR : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, ATCD familial 1er degré, ATCD personnels de DG ou d enfant macrosome des modalités de dépistage : place de l HbA1c place de la glycosurie en présence de FDR : dépistage précoce = GAJ critères diagnostiques en début de grossesse : GAJ 1,26g/L = DT2, GAJ 0,92g/L (et < 1,26g/L) = DG nécessité de faire l HGPO à 24-28 SA (insulinorésistance) mais pas de données pour la répéter si elle est normale pas de risque accru de malformation (chez cette patiente)
Question 3 Les résultats de l HGPO réalisée à 25 SA sont : GAJ : 0.90 g/l, G-1H : 1.95 g/l, G-2H: 1.50 g/l 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez un arrêt de travail car le repos peut contribuer à améliorer les glycémies pendant la grossesse 3. Vous l hospitalisez pour instaurer une insulinothérapie compte tenu du niveau de la glycémie à une heure 4. Vous l adresserez à la diététicienne lors de votre prochaine consultation 5. Vous prescrivez une autosurveillance glycémique et instaurerez des mesures diététique si les glycémies sont anormales
Question 3 Les résultats de l HGPO réalisée à 25 SA sont : GAJ : 0.90 g/l, G-1H : 1.95 g/l, G-2H: 1.50 g/l 1. La patiente a un DG 2. Vous prescrivez un arrêt de travail car le repos peut contribuer à améliorer les glycémies pendant la grossesse 3. Vous l hospitalisez pour instaurer une insulinothérapie compte tenu du niveau de la glycémie à une heure 4. Vous l adresserez à la diététicienne lors de votre prochaine consultation 5. Vous prescrivez une autosurveillance glycémique et instaurerez des mesures diététique si les glycémies sont anormales
Commentaires 3 Rappel des critères diagnostiques : une valeur GAJ 0,92 g/l ; H+1 1,80 g/l ; H+2 1,53 g/l
Points de discussion Dépistage universel vs ciblé sur FDR? Liste des FDR? Critères diagnostiques? Critères IADPSG
Point de discussion : critères diagnostiques? Critères de l IADPSG, adoptés en France 15% des femmes 30% des macrosomies
Commentaires 3 Rappel des critères diagnostiques : une valeur GAJ 0,92 g/l ; H+1 1,80 g/l ; H+2 1,53 g/l Diagnostic surveillance + diététique (pas de bénéfice insuline syst.) Place de l activité physique Surveillance = glycémie (vs HbA1c) Efficacité attendue de la diététique dans la majorité des cas
Question 4 Quels sont les principes de votre prise en charge? 1. Régime hypocalorique (1200-1400 Kcal/J) compte tenu du surpoids 2. Autosurveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas 3. Arrêt de l autosurveillance si objectifs atteints avec le régime seul 4. Vous la revoyez en consultation dans un mois avec les résultats de l autosurveillance 5. Fractionnement des apports glucidiques en trois repas et trois collations
Question 4 Quels sont les principes de votre prise en charge? 1. Régime hypocalorique (1200-1400 Kcal/J) compte tenu du surpoids 2. Autosurveillance glycémique avant et deux heures après chaque repas 3. Arrêt de l autosurveillance si objectifs atteints avec le régime seul 4. Vous la revoyez en consultation dans un mois avec les résultats de l autosurveillance 5. Fractionnement des apports glucidiques en trois repas et trois collations
Question 5 Quels sont les objectifs glycémiques (en g/l)? 1. GAJ 0.92 et GPP 1.20 2. GAJ 0.95 et GPP 1.20 3. GAJ 0.92 et GPP 1.40 4. GAJ 0.95 et GPP 1.40 5. GAJ 0.95 ou GPP 1.20
Question 5 Quels sont les objectifs glycémiques (en g/l)? 1. GAJ 0.92 et GPP 1.20 2. GAJ 0.95 et GPP 1.20 3. GAJ 0.92 et GPP 1.40 4. GAJ 0.95 et GPP 1.40 5. GAJ 0.95 ou GPP 1.20
Commentaires 4 et 5 Modalités de l autosurveillance glycémique : 6 vs 4/j - PP Justification des objectifs glycémiques G moyenne g/l SGA % LGA % < 0.87 20 1.4 0.87-1.04 11* 12* > 1.05? 24 * idem population contrôle Langer et al. Am J O G, 1989
Db et grossesse: objectifs de plus en plus stricts Glycémies normales au cours de la grossesse TL Hernandez et al., Diabetes Care, 2011
Commentaires 4 et 5 Modalités de l autosurveillance glycémique : 6 vs 4/j Justification des objectifs glycémiques Poursuite de l ASG car de l insulinorésistance Objectifs glycémiques critères diagnostiques Principes diététiques apports totaux 1600 Kcal fractionnement index glycémique, fibres Diététique 7-10 jours puis décision
Évolution Après 12 jours de suivi correct, la patiente vous apporte son carnet m M = 1.13 0.97 1.19 0.96 1.29 0.96 1.43
Question 6 Que faites-vous? 1. Vous la renvoyez en consultation chez la diététicienne 2. Vous instaurez une insulinothérapie 3. Vous prescrivez des anti-diabétiques oraux 4. Vous l hospitalisez jusqu à ce que les objectifs soient atteints 5. Vous organisez un suivi obstétrical rapproché
Question 6 Que faites-vous? 1. Vous la renvoyez en consultation chez la diététicienne 2. Vous instaurez une insulinothérapie 3. Vous prescrivez des anti-diabétiques oraux 4. Vous l hospitalisez jusqu à ce que les objectifs soient atteints 5. Vous organisez un suivi obstétrical rapproché
Commentaires 6 Définition de l échec diététique Fréquence insuline nécessaire Place des ADO : glibenclamide, metformine, autres Insulinothérapie rassurer (BB, Ins-dépendance, hypoglycémies ) quelles insulines (analogues rapides, lents)? quels schémas? modalités d instauration, adaptation des doses, éducation
Question 7 Sous insuline, les glycémies se normalisent rapidement 1. Vous prescrivez une échographie vers 36 SA pour EPF 2. Vous organisez un suivi régulier avec monitorage fœtal 3. Vous programmez un déclenchement à 38 SA 4. Vous programmez une césarienne à 39 SA 5. Vous laissez la patiente entrer en travail spontané si le fœtus est eutrophe
Question 7 Sous insuline, les glycémies se normalisent rapidement 1. Vous prescrivez une échographie vers 36 SA pour EPF 2. Vous organisez un suivi régulier avec monitorage fœtal 3. Vous programmez un déclenchement à 38 SA 4. Vous programmez une césarienne à 39 SA 5. Vous laissez la patiente entrer en travail spontané si le fœtus est eutrophe
Commentaires 7 Surveillance obstétricale prénatale Clinique Échographie RCF Accouchement Lieu : environnement pédiatrique Date : critères du choix Voie : critères du choix
Cas clinique 2 Lors d'une consultation de routine, votre patiente Mme DP, mentionne qu'elle a arrêté sa contraception parce qu'elle veut un 3 ème enfant. Elle a 39 ans, G3P2 (2 accouchements par césarienne, une fille de 3800 g, un garçon de 4100 g). Elle est traitée par metformine pour un DT2 découvert lors de sa 2 ème grossesse. A l'examen, poids 89 kg, taille 1,62 m, PA = 122/70, pas d'anomalie clinique. Elle fume 5 cigarettes par jour.
Question 1 1. Vous faites le point sur les complications du diabète: fond d œil, albuminurie 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous ne faites pas de bilan car le dernier bilan il y a 2 ans était strictement normal et l HbA1C était à 6% 4. Vous poursuivez la metformine et demandez à la patiente de venir vous voir dès que le test de grossesse sera positif 5. Vous instaurez une autosurveillance glycémique et relayez la metformine par l insuline si les glycémies sont élevées
Question 1 1. Vous faites le point sur les complications du diabète: fond d œil, albuminurie 2. Vous prescrivez une HbA1c 3. Vous ne faites pas de bilan car le dernier bilan il y a 2 ans était strictement normal et l HbA1C était à 6% 4. Vous poursuivez la metformine et demandez à la patiente de venir vous voir dès que le test de grossesse sera positif 5. Vous instaurez une autosurveillance glycémique et relayez la metformine par l insuline si les glycémies sont élevées
Commentaires 1 Pronostic DT2 pré-gestationnel Non programmation (Vit B9)
Programmation de la grossesse diabète pré-gestationnel programmation effective E Bismuth et al., Diabetes Metab, 2012 contraception bilan des complications du diabète arrêt des médicaments prescription d acide folique optimisation du contrôle glycémique Etude multicentrique - France - 2000-2001 programmation DT2 24% Étude de population - GB - 1996-2008 programmation DT2 29% acide folique DT2 27% Diabetes and Pregnancy Group, Diabetes Care, 2003 R Bell et al., Diabetologia, 2012
Commentaires 1 Pronostic DT2 pré-gestationnel Non programmation (Vit B9) Complications de microangiopathie possibles, risques spécifiques (rétinopathie, néphropathie) Modalités de prise en charge Autosurveillance glycémique ADO contre-indiqués en France Agents hypotenseurs, hypolipémiants
Question 2 Elle revient vous voir 2 semaines plus tard avec un test de grossesse positif. L HbA1c est à 9% 1. Vous rassurez la patiente 2. Vous prévoyez un suivi obstétrical rapproché avec une adaptation régulière des doses d insuline 3. Vous prévoyez une échographie morphologique précoce vers 18 SA 4. Vous prévoyez une échocardiographie fœtale en centre spécialisé vers 18 SA 5. Le risque de malformations augmente avec le taux d HbA1C périconceptionnel
Question 2 Elle revient vous voir 2 semaines plus tard avec un test de grossesse positif. L HbA1c est à 9% 1. Vous rassurez la patiente 2. Vous prévoyez un suivi obstétrical rapproché avec une adaptation régulière des doses d insuline 3. Vous prévoyez une échographie morphologique précoce vers 18 SA 4. Vous prévoyez une échocardiographie fœtale en centre spécialisé vers 18 SA 5. Le risque de malformations augmente avec le taux d HbA1C périconceptionnel
Commentaires 2 HbA1c et risque de malformations
HbA1c péri-conceptionnelle et malformations congénitales HbA1c : + 1% = + 30% néphropathie précarité acide folique R Bell et al., Diabetologia, 2012
Commentaires 2 HbA1c et risque de malformations Obésité et risque de malformations Échographie du 1 er trimestre et dépistage des malformations Échographie du 2 ème trimestre (22 vs. 18 SA) Échocardiographie fœtale Obésité et dépistage des malformations
Question 3 Comment organisez vous le suivi de cette grossesse? 1. Trois échographies à 12, 22, 32 SA 2. Suivi régulier des glycémies et adaptation de l insuline en temps réel 3. Monitorings fœtaux réguliers à partir de 32 SA avec surveillance pression artérielle, protéinurie 4. Hospitalisation systématique à 36 SA pour surveillance rapprochée 5. Transfert dans un centre périnatal de type 3
Question 3 Comment organisez vous le suivi de cette grossesse? 1. Trois échographies à 12, 22, 32 SA 2. Suivi régulier des glycémies et adaptation de l insuline en temps réel 3. Monitorings fœtaux réguliers à partir de 32 SA avec surveillance pression artérielle, protéinurie 4. Hospitalisation systématique à 36 SA pour surveillance rapprochée 5. Transfert dans un centre périnatal de type 3
Commentaires 3 Prise en charge diabétologique Prise en charge obstétricale Clinique Échographique RCF bi-hebdomadaire > 32 SA Hospitalisation : indications du fait du diabète Non univoque si déséquilibre important Non systématique Transfert in utero : indications
Question 4 Comment organisez vous l accouchement? 1. Programmation de l accouchement à 37 SA 2. Programmation de l accouchement à 38-39 SA 3. Déclenchement de l accouchement 4. Césarienne programmée 5. Voie basse acceptée si entrée spontanée en travail
Question 4 Comment organisez vous l accouchement? 1. Programmation de l accouchement à 37 SA 2. Programmation de l accouchement à 38-39 SA 3. Déclenchement de l accouchement 4. Césarienne programmée 5. Voie basse acceptée si entrée spontanée en travail
Commentaires 4 Accouchement Lieu : environnement pédiatrique Date : critères du choix Voie : critères du choix (utérus bi-cicatriciel) Insuline pendant l accouchement
Atelier N 3 Prise en charge de la mère au décours de l accouchement à plus long terme
Atelier N 3 - Objectifs Prise en charge de la mère dans le post partum Le diabète : confirmer DG ou DT2 méconnu La contraception La consultation post natale: Importance du médecin généraliste Les grossesses futures : programmation Le suivi à long terme: prévention du DT2
Cas clinique 1 Rappel clinique Mme O, 40 ans, 160cm, 80 Kg Diabète gestationnel à 25 SA Insulino-requérant Accouchement spontané à 38 SA d un garçon de 3800 g
Question 1 Quelle est votre attitude dans le post partum? 1. Vous divisez les doses d insuline par deux 2. Vous arrêtez l insuline 3. Vous poursuivez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité 4. Vous arrêtez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité
Question 1 Quelle est votre attitude dans le post partum? 1. Vous divisez les doses d insuline par deux 2. Vous arrêtez l insuline 3. Vous poursuivez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité 4. Vous arrêtez l autosurveillance glycémique lors du séjour en maternité
Commentaires 1 «Les femmes ayant eu un DG doivent être surveillées dans le postpartum immédiat pour s assurer de la normalisation des glycémies sans traitement (accord professionnel)» Objectif s assurer qu il ne s agit pas d un DT2 méconnu ou plus rarement un mode d entrée dans le diabète Cette patiente n est pas suspecte de DT2 : glycémie normale au premier trimestre et un dépistage positif par HGPO au 2e trimestre Surveillance légère : GAJ, une GPP en suites de couches
Question 2 Quelle contraception prescrivez-vous dans le post partum? 1. Pilule oestroprogestative 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Patchs 5. Implant
Question 2 Quelle contraception prescrivez-vous dans le post partum? 1. Pilule oestroprogestative 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Patchs 5. Implant
Question 3 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? 1. Pilule oestroprogestative de 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative de 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Stérilet 5. Implant
Question 3 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? Pilule oestroprogestative de 2ème génération Pilule oestroprogestative de 3ème génération Pilule progestative Stérilet Implant
Commentaires 2 et 3 Contraception en suites de couches : contre-indication générale aux OP en raison du risque thromboembolique (6-8 semaines) OP déconseillés pendant l allaitement A distance de l accouchement Chez la diabétique type 2 : CI aux OP En cas de DG : OP possibles mais seulement si pas d autre facteur de risque : Dans les recommandations : HTA, obésité, dyslipidémie Tabac, ATCD thrombose, age > 35
Question 4 Quel examen complémentaire avez-vous prescrit pour la consultation post natale? 1. Glycémie à jeun 2. HbA1c 3. HGPO 75 g 4. Aucun
Question 4 Quel examen complémentaire avez-vous prescrit pour la consultation post natale? 1. Glycémie à jeun 2. HbA1c 3. HGPO 75 g 4. Aucun
Commentaires 4 Le risque élevé de DT2 après un DG justifie l information de la patiente et le dépistage (grade A) L allaitement ou la contraception ne modifient pas le risque Le dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun ou l HGPO Sensibilité de la glycémie à jeun pour le diagnostic de DT2 inférieure à celle de l HGPO (grade A) Le dosage de l HbA1c est simple et pragmatique, mais n est pas actuellement recommandé Pas de dépistage systématique par les anticorps anti-gad
Question 5 Prise en charge ultérieure 1. Vous l informez d un dépistage régulier du diabète car elle est à risque de DT2 2. Son risque d avoir un DT2 est 7 fois plus élevé que celui des femmes sans DG 3. Vous lui préconisez de perdre du poids en poursuivant les mêmes principes diététiques et de reprendre une activité physique 4. Vous instaurez d emblée un traitement par Metformine
Question 5 Prise en charge ultérieure 1. Vous l informez d un dépistage régulier du diabète car elle est à risque de DT2 2. Son risque d avoir un DT2 est 7 fois plus élevé que celui des femmes sans DG 3. Vous lui préconisez de perdre du poids en poursuivant les mêmes principes diététiques et de reprendre une activité physique 4. Vous instaurez d emblée un traitement par Metformine
Commentaires 5 Informer la patiente et le médecin traitant Attention aux facteurs associés à un risque accru de DT2 après DG surpoids, diagnostic DG avant 24 SA, glycémies de l HGPO élevées, nécessité d insuline Pour Mme O : consultation diabétologue souhaitable, mais le médecin traitant peut faire le nécessaire
Cas clinique 2 Rappel clinique Mme DP, 39 ans, G3P2 (2 accouchements par césarienne, une fille de 3800 g, un garçon de 4100 g). Elle est traitée par metformine pour un DT2 découvert lors de sa 2 ème grossesse. A l'examen, poids 89 kg, taille 1.62 m, PA = 12/7, pas d'anomalie clinique. Elle fume 5 cigarettes par jour Elle a accouché de son 3 ème enfant par césarienne, d une fille de 4000 g
Question 1 Mme DP souhaite reprendre son traitement par Metformine tout en allaitant son enfant 1. L allaitement maternel est possible 2. L allaitement maternel est contre-indiqué et indique la poursuite de l insuline 3. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur l équilibre glycémique maternel 4. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur le risque d hypoglycémie néonatale
Question 1 Mme DP souhaite reprendre son traitement par Metformine tout en allaitant son enfant 1. L allaitement maternel est possible 2. L allaitement maternel est contre-indiqué et indique la poursuite de l insuline 3. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur l équilibre glycémique maternel 4. Il existe un bénéfice prouvé de l allaitement maternel sur le risque d hypoglycémie néonatale
Commentaires 1 Bénéfices de l allaitement maternel prouvés pour l enfant et pour la mère En cas de diabète : meilleur équilibre maternel Moins d hypoglycémie néonatale Bénéfice à long terme
Question 2 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? 1. Pilule oestroprogestative de 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative de 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Stérilet 5. Implant
Question 2 Quelle contraception proposer à distance de l accouchement (après 6 semaines)? 1. Pilule oestroprogestative de 2 ème génération 2. Pilule oestroprogestative de 3 ème génération 3. Pilule progestative 4. Stérilet 5. Implant
Commentaires 2 Patiente diabétique type 2, obésité, tabac, age 40 ans Diabète type 2 : CI aux OP En cas de DG : OP possibles mais seulement si pas d autre facteur de risque cardiovasculaire : Dans les reco : HTA, obésité, dyslipidémie Tabac, ATCD thrombose, age > 35