Qui et quand opérer au cours du traitement de l EI? Gilbert Habib Département de Cardiologie - Timone Marseille 7es JNI Bordeaux, 8 juin 2006 Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille
SFC 2005
Indications chirurgicales dans l EI AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61
Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues
Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues
homme de 55 ans OAP fébrile souffle diastolique aortique 3/6 PA: 110 / 60 mmhg
Insuffisance aortique aiguë
Insuffisance aortique aiguë
Impact of surgery on mortality Vikram JAMA 2003 ; 290 : 3207 513 patients with complicated IE, 230 (40%) surgical therapy 6 month mortality
Impact of surgery on mortality Vikram JAMA 2003 ; 290 : 3207 513 patients with complicated IE, 230 (40%) surgical therapy 6 month mortality
Indications hémodynamiquesh AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61
Indications hémodynamiquesh
Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues
Abscesses - fistula
Surgical findings
Indications infectieuses AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61
Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues
Risque embolique = chirurgie?
Les embolies dans l EI 1. fréquentes 2. graves 3. corrélées à la taille de la végétation 4. précoces
TEE and embolic risk Di Salvo - JACC 2001; 37 : 1069-76 178 patients, definite endocarditis TEE in all patients silent and clinical embolic events abdominal and cerebral CT scan in 90 % pts
TEE and embolic risk With embolism 37 % silent embolism 21 % 63 % 79 % Without embolism clinical embolism
localization of embolism % 30 20 27 10 12 14 0 9 8 1 1 cerebral pulmonary splenic periph art kidney eye coronary
TEE and embolic risk Di Salvo - JACC 2001; 37 : 1069-76 % embolic events 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 178 patients, definite IE 30/43 10/24 9/45 17/66 absent < 10 mm 10-15 mm > 15 mm
embolic risk under therapy Steckelberg - Ann Int Med 1991 207 IE 13 % embolic events 13/1000 pt/d during the 1 st week 1.2/1000 pt/d after the 2 nd week
Embolism under therapy 384 IE, multicentre European study 131 (34%) EE, 28 (7.3%) EE under therapy 20 (71.4%) during the first 15 days F Thuny Circulation 2005 : 112:69-75 % new embolic events 25 20 15 10 5 0 2/194 26/190 < 10 mm > 10 mm < 15 mm > 15 mm
«embolic»indications AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61
Avancer l heure l de la chirurgie indication chirurgicale + risque embolique élevé = chirurgie urgente
Chirurgie prophylactique?
Qui et quand opérer dans l EI? 1. indications hémodynamiques 2. indications infectieuses 3. indications emboliques 4. questions non résolues
Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce
Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce
Exacerbation rate of cerebral complications Eishi K, J Thorac Cardiovasc Surg 1995 ; 110: 1745-55 exacerbation rate % 50 40 30 20 10 0 181 cerebral complications in 2523 operated IE cardiac surgery is safe 4 weeks after cerebral infarction 46 44 risk persists > 1 months after cerebral hemorrhage 17 10 10 2 < 1 2-7 8-14 15-21 22-28 > 28
When to operate after an cerebral EE? Piper C J Heart Valve Dis 2001 ; 10 703-11 Survival Probabilities % 100 80 60 40 20 0,0 0 5 10 49 pts with at least 1 cerebral event 15 20 25 p = 0.001 Time (month) after the onset of IE symptoms 30 35 Surgery within 72 h (n=8) Surgery 3-8 days (n=5) Surgery later than 8 days (n=9) 40 Medical therapy (n=27)
Complications neurologiques AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61 AVC embolique chirurgie précoce (< 48 h) en cas d AIT avec scanner normal chirurgie après 3 semaines si AVC (si possible) hémorragie cérébrale artériographie cérébrale nécessaire repousser la chrirurgie si possible indication chirurgicale adaptée au cas par cas
Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce
Surgery in PVE : Euro Heart Survey Tornos P Heart 2005 ; 91 : 571-5 100 80 60 40 20 0 51 % native n = 118 49 % CHF: 65% persistent sepsis: 45% embolism: 20% PVE n = 41 Surgery performed Medical therapy only Reasons for surgery vegetation size: 25% other: 40%
Surgery is beneficial in complicated PVE Habib G, Tribouilloy C, Heart 2005 1,0,8,6 % alive % alive 1,0,8,6 surgery medical,4,4,2 0,0 0 2 4 p = NS 6 8 years 10,2 0,0 0 2 4 p = 0.001 6 8 years 10 PVE without complication (n=35) PVE with complication (n=69)
Surgery is beneficial in S aureus PVE 1,0 % alive Habib G, Tribouilloy C, Heart 2005,8,6,4,2 p = 0.03 surgical therapy medical therapy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 years
Staphylococcus aureus PVE Chirouze C Clin Inf Dis 2004 ; 38 : 1323-7 International Collaboration on Endocarditis merged database (ICE) Durham, Philadelphia,, Nancy, Marseille, Goteborg,, Barcelone, Londres 2212 EI, 61 S aureus PVE in-hospital mortality: : 47.5 % 1 prognostic factor: stroke (OR : 3.04) early valve replacement beneficial only in complicated PVE
Questions non résoluesr 1. complications neurologiques 2. endocardites prothétiques tiques 3. risques de la chirurgie précoce
Danger d opérer trop tôt? 375 patients 177 (47%) opérés durant la phase active 49 chirurgie «très précoce» (< 7 jours) 128 chirurgie précoce (> 7 jours) Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 p = 0.63 78 ±4% 76 ±6% survie à 1 an identique dans les 2 groupes délai opératoire non prédictif de mortalité pas plus de réinfection ni de réopération 0.2 0.0 <7d early surgery >7d early surgery 0 100 200 300 400 Time (days)
Qui et quand opérer dans l EI l? 1. tendances patients opérés plus nombreux chirurgie plus précoce 2. prise en compte de la taille de la végétation 3. décisions adaptées au cas par cas
Euro Heart Survey: reasons for surgery N: CHF (%) Native (left sided) 57 59 % Prosthetic 20 65 % Sepsis (%) 33 % 45 % Embolism (%) Vegetation size 12 % 55 % 20 % 25 %
Indications hémodynamiquesh AMC 2005 ; 98 (supp 2) : 5-61 formelles IA ou IM aiguë avec IC malgré le traitement médical admises IA ou IM sévère avec IC régressive sous traitement discutées IM sévère sans IC a priori réparable
Abcès périvalvulaires: quand ne pas opérer? Tribouilloy C Presse Med 1996 ; 25 : 1276-80 étude multicentrique 28 abcès s traités s médicalementm raisons pour le trt médical évolution favorable 18 patients facteurs de bon pronostic: surface de l abcès < 1.5 cm² absence d IC absence de fuite valvulaire sévère apyrexie rapide IE non staphylococcique décision médicochirurgicale (n=9) haut risque opératoire (n=12) refus du patient (n=7)
Surgery is beneficial in complicated PVE Habib G, Tribouilloy C, Heart 2005 1,0,8 % alive Very low in-hospital mortality in 35 non complicated PVE,6 0/7 deaths in the surgical group,4,2 p = NS 2/28 deaths (7%) in the medical group 0,0 0 2 4 6 8 years 10 PVE without complication (n=35)
TEE and embolic risk