RETENTION AIGUE/CHRONIQUE DES URINES Le point de vue de l urologue JF HERMIEU Clinique urologique CHU Bichat Paris Rétention vésicale : les causes - Augmentation des résistances uréthrales - Diminution de la contractilité vésicale - Hypercontractilité vésicale Augmentation des résistances uréthrales 2 causes : l obstacle anatomique (HBP, rétr. Ur) l obstacle fonctionnel (HyperT, DVS) Conséquences : la vessie s hypertrophie (trabéculation, diverticules ) Hypertrophie musculaire Fibrose collagène La vessie se distend Les risques : calculs, infections, retentissement sur le haut appareil (compression uretère terminal, compliance, +/ reflux) Diminution contractilité vésicale Défaillance musculaire primitive mégavessie secondaire age, obstruction Trouble innervation vésicale dénervation vésicale Inhibition vésicale (rad/tronc/plex/périph) réflexe (+hypertonie sphinct) psychogène (hystérie) Rétention aiguë d urines - Rétention aiguë d urines = anurie - Diagnostic le plus souvent facile - Rechercher un facteur déclenchant (hyperdiurèse, fièvre, long voyage, épices, alcool chirurgie, constipation, chirurgie/anesthésie, fièvre, médicaments ) 1
2 moyens de lever la rétention - cathéter sus pubien - sonde uréthrale Sondage uréthral - Matériel : sonde de Foley 16 CH droite, ballonnet gonflé à l eau, gel - Techniques (homme et femme) - Contre indications : - rétrécissement uréthral - traumatisme uréthral - prostatite aigue - jeune garçon 2
Sondage uréthral Complications : - infections urinaires - prostatite aigue - sténose uréthrale (50% des sténoses uréthrales sont consécutives à un sondage) Cathéter sus pubien - Matériel : cathéter CH 10 - Technique - Contre indications : - absence de globe vésical - troubles de la coagulation - tumeur de vessie - laparotomie sous ombilicale - hématurie importante - pontage sus pubien Indications Sondage uréthral sauf si contre indication 3
Surveillance après sondage - vider progressivement la vessie - attention au syndrôme de levée d obstacle - aseptie (sondage clos ) - poche des cuisse/mollet) - sonde à changer toutes les 4 à 6 semaines - pas d épreuve de clampage - respecter les germes dans les urines Bilan - Clinique : - Interrogatoire, score IPSS QdV - Clinique (TR : vessie vide, RAU non fébrile méat, OGE, neuro, hernies) - Para clinique : - ECBU - échographie de l appareil urinaire - uréthrographie - TDM - endoscopie - bilan urodynamique - explorations électrophysiologiques Bilan urodynamique - Débitmétrie : (> 150 ml) - Qmax < 10 : obstruction probable - Qmax > 15 : obstruction improbable (10% d obstruction) - Cystomanométrie : - Besoin - CV - Compliance - Activité détrusorienne - P/Q NOMOGRAMME D ABRAMS-GRIFFITHS NOMOGRAMME DE SCHAFER 4
ETIOLOGIES DES RETENTIONS 1- La prostate 2- La prostate 3- La prostate Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) - 50% à 60 ans, 90% à 80 ans - HBP : 53 % des RAU - RAU : 0,4 à 6% par an - RAU : RR 40-49 ans RR : 1 70-79 ans RR : 4 Vol prost > 30 cc RR : 3 IPSS > 7 RR : 3 Q max < 12 RR : 4 Inh 5 á réd RR : 0,33 - HBP et RAU Age 40-49 50-59 60-69 70-79 ans Score sympt 7 et - 7 et - 8 et + 8 et + Q max > 12 > 12 < 12 < 12 RR 1 1,7 10,3 14,8 Jacobsen 1997 HBP -HBP et rétention aigue - Bilan : échographie, PSA ininterprétable - Ablation de sonde après alpha bloquants - Intervention si échec (ou d emblée) - HBP et obstacle - L obstacle est parfois masqué par une hypercontractilité vésicale - assoc dans 70% à HVA régressant 2 fois sur 3 après l intervention - HBP et hypocontractilité vésicale - 10 à 20 % des patients - risque de rétention post-op 33% - de toute façon, lever l obstacle - Indication du BUD - association pathologique (HBP/Parkinson ) Prostate et rétention Urèthre et rétention - Cancer de prostate et rétention - Liée à l HBP - cancer très évolué - Prostatite aigüe et rétention - Cathéter sus pubien - AB, AINS, alpha bloquants - Rétrécissement urèthral - une fois sur 2 consécutif à un sondage - diagnostiqué sur UCAM et/ou endoscopie - traité par urétrotomie endoscopique (50% récidive) puis urétroplastie - Corps étranger uréthral - Traumatisme de l urèthre - Dysynergie vésico-sphinctérienne 5
Maladie du col et rétention - Mécanisme - défaut d infundibulisation de la base vésicale /d ouverture du col (fibrose/hypertrophie adénomateuse de la lèvre post/hypertonie du sphincter lisse) - touche l homme de 30 à 50 ans - Examens complémentaires - Qmax bas, P détrusor haute, résistance urétrale haute - urétrographie, endoscopie - CAT - Alphabloquants - Incision du col (15% éjaculation rétrograde) - Mécanisme - troubles de la perception du besoin? «fibrose» vésicale mauvaises habitudes mictionnelles? Contraction trop brève pour vider la vessie? - BUD Mégavessies - grande vessie (>1l), hypercompliante, Qmax variable parfois normal, P mict variable pas très haute - CAT - Surveillance échographique - Si infections urinaires récidivantes : discuter : Rééducation? SI? plastie du col? cystectomie partielle? Vessie et rétention - caillotage vésical, - tumeur vésicale, - calcul vésical, - troubles de l innervation vésicale, dénervation inhibition réflexe (pathologie anorectale) psychogène - anomalies musculaires primitives (mégavessies) secondaires (age, obstruction) Autres étiologies - La verge : - phimosis - priapisme - tumeur de verge - Divers : urétérocèle prolabée tumeurs rectales médicaments (surtout anticholinergiques et alpha stimulants) 6