Polyarthrite rhumatoïde Eric Houvenagel
Rhumatismes inflammatoires chroniques Polyarthrite rhumatoide Spondylarthropathie Lupus E D sclérodermie polymyosite Horton PPR...
Diagnostic d une polyarthrite récente Des tas d autres hypothèses à éliminer Polyarthrite récenter Polyarthrite virale ou bactérienne Polyarthrite microcristalline SPA PR Rhumatisme inflammatoire indifférenci rencié Connectivite (LED, SSc, Sharp, Sd Sec, vascularite ) PPR PR possible Rhumatismes définis Prise en charge spécifique
PR RIC le plus fréquent (5 pour 1000) Maladie auto-immune Prépondérance féminine 4 F/ 1H Arthrites chroniques des membres Symétrique Évolution imprévisible Déformante dans 60 % des cas
Physiopathogénie Maladie auto-immune Synovite (angiogénèse, prolifération synoviale) Cytokines: Il 1 et TNF alpha +++ Enzymes protéolytiques Destruction articulaire
Physiopathogénie Cellules Lc B Lc T Cytokines Il1 Il6 TNF alpha
Physiopathogénie Facteurs génétiques Ag HLA DR de classe 2: épitope commun (DR B 0101, 0401, 0405, 0408) Facteurs d environnement Traumatisme Choc psychologique Infection
Clinique
Histoire classique Femme de 50 ans Début progressif: mains, poignets, avant-pieds Rythme inflammatoire Discrets signes fluxionnaires Atteinte symétrique Biologie: Sd inflammatoire NS Radiographies: peu de choses
Chez qui? Le plus souvent la femme d environ 50 ans mais tout est possible.
PR débutante
Les clés du diagnostic clinique Atteinte des extrémités (acro-polyarthrite): mains (MCP et IPP), poignets, avant-pieds Distribution symétrique Atteinte fixe et additive Gonflements articulaires
Les localisations habituelles: main et poignet
Atteinte prédominant aux MCP et IPP
Recherche de signes fluxionnaires Genou: choc rotulien MCP IPP poignet
«Squeeze test»
Débuts plus atypiques Ténosynovites des poignets (flechisseurs ou extenseurs) Syndrome du canal carpien
Ténosynovites
Débuts plus atypiques Atteinte mono-articulaire Atteinte rhizomélique (PR à début tardif)
Les différents sites articulaires atteints au cours de la polyarthrite
Atteinte de la main
Atteinte de la main
Evolution de la PR
Biologie Sd inflammatoire non spécifique: importance liée à l activité de la PR Sérologie rhumatoïde: facteur rhumatoïde (latex-waaler Rose) diverses techniques Ac anti CCP = peptide citrullinés Sens= 50%, Spé= 90% Ac Anti nucléaires possibles, Tx faibles
Examen du liquide synovial Mécanique Inflammatoire
Atteinte radiologique
Atteinte RX Retard RX Mains et poignets de face, et pieds FP. 1. Déminéralisation 2. Augmentation parties molles 3. Érosions 4. Pincement articulaire 5. Subluxation, luxation
Rheumatoid arthritis: hand, progressive metacarpophalangeal erosion (radiographs 2000 2001 2004
Atteintes MCP
Rheumatoid arthritis: metatarsal erosion (radiograph)
Rheumatoid arthritis: foot deformities (radiograph)
Aspects RX mains poignets
5R11: Rheumatoid arthritis: hands, advanced deformity (radiograph)
Arthrites périphériques hanche genou épaule
Diagnostic précoce Reconnaissance clinique Ac anti CCP IRM des extrèmités
IRM et PR
PR Terrain, distribution articulaire, FR, Ac anti-ccp, érosions, nodules rhumatoïdes
Polyarthrite débutante Être vigilant à toute atteinte extra-articulaire (peau, muscle, œil, appareil digestif, neurologique). Orientation vers un autre rhumatisme inflammatoire?
Atteinte extra-articulaire
Nodules rhumatoïdes
Atteinte pulmonaire et cardiaque Pleurésie + nodule péricardite
Vascularite rhumatoïde
Evolution Très grande hétérogénéité 20 à 30 % de formes bénignes, peu érosives 10 à 20 % de formes graves 50 à 60 % de formes intermédiaires Chirurgie orthopédique: 42 % Arrêt des activités professionnelles après 10 ans d évolution dans 50 à 70 % des cas
La polyarthrite rhumatoïde, source de handicap L évolution de la PR est variable, IMPREVISIBLE: 15 à 20% s éteignent dans les 2 à 3 ans ; 30% évoluent vers des formes modérées; 10 à 20% évoluent vers des formes agressives, progressant d un seul tenant ou par poussées successives. La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire Sany J. Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. John Libbey Eurotext. Paris 2003, 298p. (pages 4,157,158). De Bandt M. Polyarthrite rhumatoïde, étiologie, diagnostic, évolution, principes de traitement. La Revue du Praticien 1999 ; 49 : 2019-2028
Les conséquence socioéconomiques de la PR 50% des patients arrêtent leur activité professionnelle moins de 5 ans après le début de la maladie. Dans 10% des cas, la PR engendre une invalidité grave en moins de deux ans Sany J. Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. John Libbey Eurotext. Paris 2003, P 4
Suivi de la PR Clinique: DM, réveils nocturnes, EVA, score douloureux et fluxion Biologie: paramètres inflammatoires Radiologie: extrémités Indices DAS +++ (sore douloureux, score fluxionnaire, VS, appréciation du patient)
Le DAS (1/2) Mise au point par l EULAR, à partir du (10) : Nombre articulations douloureuses (parmi 28 articulations) Nombre de synovites Une appréciation de l état général par le patient à partir d une échelle visuelle analogique (0 à 100 mm) Le syndrome inflammatoire (VS en mm/heure) 10. Van Gestel AM et al., Development and validation of the european league against rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39(1):34-40.
Réponse clinique évaluée par le DAS-28 5,1 3,2 2,6 Maladie très active Maladie modérément active Maladie peu active Maladie inactive 1. Mesure l activité de la PR Maladie active si DAS28 >3.2 2. Mesure la réponse thérapeutique Fonction du DAS final et de l amélioration Réponse : bonne, modérée ou nulle 3. Mesure la rémission de la PR DAS28 < 2.6
Réponse clinique EULAR DAS à Jn 2.4 DAS-28 à Jn 3.2 > 2.4 et 3.7 > 3.2 et 5.1 Amélioration du DAS par rapport à J0 > 1.2 Bon répondeur > 0.6 et < 1.2 Répondeur modéré 0.6 > 3.7 > 5.1 Non répondeur
Traitement de la PR
Facteurs pronostiques Début polyarticulaire et polyfluxionnaire Manifestations extra articulaires Handicap (HAQ) Statut socio économique et faible nv d étude Érosions osseuses précoces VS et CRP élevée FR + et titre élevé HLA DR
Prise en charge précoce : Pourquoi? Davantage de rémissions Document scientifique réservé à l usage exclusif de l orateur. Propriété exclusive des Laboratoires MSD-Chibret. Reproduction partielle ou intégrale interdite %age de Rémission 60 50 40 30 20 10 0 Prise en charge précoce 0-6 mois > 6 mois Emery P, Congrès EULAR 2002
Prise en charge précoce : Pourquoi? Eviter les Erosions Articulaires 14 12 Traitement précoce 10 Traitement différé Evolution des érosions à 2 ans Score de Sharp 8 6 4 2 * 0 0 6 12 18 24 Mois d évolution Lard LR, Am J Med 2001
Traitements de la PR Traitements de fond +++ AINS Corticothérapie Antalgiques Traitements locaux intra-articulaires Orthèses, ergothérapie, kinésithérapie Chirurgie Soutien psychologique Crénothérapie
Corticothérapie Le moins souvent, aux doses les Plus faibles Prednisone ou prednisolone 7 à 10 mg / j Indications: poussées, formes sévères, CI aux AINS, attente d efficacité du ttt de fond Prévention de OP cortisonique + règles HD Bolus de SMD 500 mg à 1 g 1 à 3 jours
AINS Concerne plus de 50 % des patients Tous les AINS, privilégier Coxibs Respects des CI, précautions
Traitement de fond Toujours Le + tôt dès le diagnostic posé Adapté à la sévérité Délai d action Effets secondaires Efficacité variable Action structurale +++ Idéal : rémission DAS 28 < 2.6 Poursuivi si efficace et bien toléré
TRAITEMENTS DE FOND Plaquenil Allochrysine (sels d OR) Acadione, Trolovol Salazopyrine Methotrexate Novatrex Arava Biothérapies
Sels de chloroquine HO chloroquine = PLAQUENIL Per os PR bénignes ou RIC débutants imprécisés Tolérance excellente (rétinopathie) Surveillance ophtalmologique / an
Sulfasalazine Salazopyrine 500 mg Per os 4 à 6 cp / j PR bénignes Tolérance : Ef digestifs, hépatiques, cytopénies Surveillance: foie, NF
Methotrexate Novatrex per os (ou IM) 7.5 à 20 mg par sem Si PR sévère d emblée ou R à plaquénil ou salazopyrine Surveillance: hémato, foie, poumon, fonction rénale + ac folique
MTX Le méthotrexate est le traitement de première intention et la pierre d angulaire du traitement de la PR Débuter à 10 ou 15 mg/s per os et augmenter de 5 mg/mois En cas d inefficacité, essayer la forme parentérale La supplémentation en acide folique diminue la fréquence des intolérances gastro-intestinales de façon dose-dépendante
Léflunomide Arava: 20 mg per os par jour (10 mg) Dose d attaque 100 x 3 jours Ef II: digestifs, HTA, foie, hémato Surveillance: TA, hémato, foie. Profil d efficacité et de tolérance proche du MTX.
Ttt local Ilôt de résistance Ni trop tôt, ni trop tard Produit : corticoïde retard (hexatrione), isotope Genou +++ (ailleurs: geste radio-guidé)
Biothérapies: principes
Constat actuel 90 % des patients développent des érosions dans les 2 ans / TTT de fond Tx de maintenance des TTT de fond= 2 à 3 ans < 20% poursuivent un TTT de fond à 5 ans
Différentes cibles pour le traitement de la PR TNF alpha: anti-tnf alpha Sous cutanées perfusions Il 6: Actemra Lc B: Mabthera Perfusions / HDJ Lc T: Orencia Il1: Kineret Sous-cutanés
Concept de «cytokine pivot» «Le TNF alpha est le chef d orchestre tant de la phase aigue que de la phase chronique de la synovite rhumatoide»
Rôle du TNF / PR Inflammation Destruction ostéocartilagineuse
Inhibition des Cytokines TNF alpha Signal Enbrel Remicade Humira Cimzia Pas de signal
Tolilizumab : inhibiteur de l IL-6 - Anticorps monoclonal humanisé - Haute affinité pour les récepteurs de l IL-6 (Kd=1,5nM) - Bloque spécifiquement les récepteurs de l IL-6 : - membranaires (mil6-r) - et solubles (sil6-r) Tocilizumab se lie à mil-6r et sil-6r mil-6r sil-6r gp130 Transduction du signal gp130 Transduction du signal (1) Jones SA et al. J Interferon Cytokine Res. 2005;25:241-53. (2) Scheller J et al. Med Microbiol Immunol. 2006;195:173-83.
Indications des biothérapies (d après RCP) Traitement PR précoce PR MTX-IR PR anti-tnf IR Association MTX Monothérapie Adalimumab OUI OUI OUI OUI Etanercept OUI OUI OUI OUI Infliximab OUI OUI OUI Abatacept oui OUI OUI rituximab OUI OUI Tocilizumab OUI OUI OUI OUI
Les biothérapies Anti-TNF alpha: Remicade Ac monoclonal / perfusions Humira Ac monoclonal / sous-cutané Cimzia Ac monoclonal / sous-cutané Enbrel récepteur / sous-cutané IL1-Ra: Kineret / sous-cutané
Enbrel: réponse prolongée à 30 mois Nombre médian d articulation 35 30 25 20 15 10 Articulations gonflées Articulations douloureuses 5 0 6 (n = 510) 12 (n = 484) 18 (n = 407) 24 (n = 300) 30 (n = 149) Mois
Réponse ACR: Enbrel/ placebo à 6mois (Moreland Ann Int Med 1999) 60 50 40 30 20 10 Placebo Enbrel P<0,001 0 ACR 20 ACR 50 ACR 70
Etude SAMURAI Plus de 50% des patients en rémission à S52 % rémission (DAS28 < 2,6) à S52 Patients (%) 80 60 40 p < 0,001 59% DMARDs TCZ 8 mg/kg 20 0 3 % n=143 n=157 Nishimoto N et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1162-7
Évolution du DAS 28 MTX Enbrel 7 6 5 4 3 2 1 0 DAS 28 juin-10 août-10 oct-10 déc-10 févr-11
Efficacité structurale du rituximab (M24) chez les patients atteints de PR en échec d anti-tnf (REFLEX) *p<0.005 **p<0.0001 Cohen S et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1158-61.
Les anti-tnf alpha Une tolérance globale satisfaisante Réactions fréquentes au points d injection (formes SC) Risque infectieux légèrement augmenté (voies aériennes supérieures ++) Risque de tuberculose bien maîtrisé Autres effets secondaires + rares (lupus, démyélinisation, insuffisance cardiaque, cytopénie) Pas de risque démontré d augmentation des tumeurs malignes (sauf certains cancers cutanés)
Indications biotp / PR PR certaine Active: DAS 28 > 5.1 ou > 3.2 et + corticothérapie Ou dégradation RX Résistante aux tt de fond conventionnels dont MTX 20 mg sem PR récente rapidement érosive
Contre indications des biothérapies anti-tnf Femme enceinte ou allaitante ATCD d infection grave, infection évolutive, TBK ATCD de K ou d hémopathie maligne Insuffisance cardiaque (rémicade) SEP Hypersensibilité connue au produit.
Coût annuel des biothérapies Entre 12 000 et 20 000 euros Mabthéra: 10 000 euros Enbrel : 13 000 euros Humira : 16 900 euros Orencia: 20 000 euros
BioTP: pour tous? Non! Si rémission sous traitement de fond: OK. Estimation : 30 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.
Orthèses de repos utilisées lors des poussées, ou comme appareillage de nuit rôle antalgique et antiinflammatoire prévention des déformations
Approche multi-disciplinaire MG Rhumatologue Pharmacien Chirurgien Ergothérapeute Podologue Kinésithérapeute Psychologue