MARQUEURS CARDIAQUES ET BIOLOGIE Quoi de neuf? Le BNP et les autres... Dr. G. Guiraud P.R.I.A.M 20 Juin 2006
LE DOSAGE DE BNP Un outil pour la prise en charge de l insuffisance cardiaque
MECANISME D ACTIOND 1 des pressions intraventriculaires Insuffisance cardiaque chronique Insuffisance cardiaque aiguë VOLEMIE Retour veineux 3 BNP 5 Vasodialatation vasculaire périphériquerique 2 Rénine Distension ventriculaire 4 Natriurèse Diurèse Angiotensine Aldostérone Rein Adrénaline D après Lancet 1995
DOSAGE DE BNP : 1ère indication Diagnostiquer l insuffisance cardiaque et sa sévérité 2ème indication: Optimiser la thérapeutique 3ème indication: Pronostic de l insuffisance cardiaque Identifier les patients à risque de ré hospitalisation 4ème indication: Stratification de risque
DIAGNOSTIQUER L INSUFFISANCE CARDIAQUE ET SA SEVERITE Le médecin traitant doit avoir accès à un taux basal pour tout patient insuffisant cardiaque chronique. Le BNP est un marqueur pertinent et indépendant pour l indication de sévérité Un taux inchangé de BNP est en faveur d une stabilisation de l état clinique du patient.
BNP ET CLASSIFICATION NYHA 1200 1000 800 600 400 Mediane 200 0 Normal Class I Class II Class III Class IV Triage BNP Test Package Insert 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/ml)
BNP Valeurs seuils Valeurs physiologiques < 75 ans : 100 pg/ml > 75 ans : 400 pg/ml IVG asymptomatique 100 pg/ml Dyspnée aux urgences < 100 pg/ml Absence d IVG 100 à 400 pg/ml confronter aux autres examens >400 pg/ml IVG Valeurs pronostiques Evolution du taux de BNP dans le temps Tableau 1: valeurs seuils du BNP en fonction de la clinique
APPORT DU BNP Incertitude 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 43% Diminue de 74% l incertitude clinique P< 0.0001 11% Evaluation Clinique Evaluation Clinique et dosage du BNP
OPTIMISER LA THERAPEUTIQUE Dosage régulier chez le patient insuffisant cardiaque chronique Mensuel pendant la phase d optimisation (suivi d hospitalisation) Mensuel chez les classes III et IV Trimestriel chez les classe I et II Les augmentations significatives doivent entraîner des examens complémentaires et/ou une modification de la thérapeutique (>50 pg/ml)
PRONOSTIC DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE Dans le cas ou le taux de BNP reste élevé alors que l on atteint les doses optimum de diurétique, IEC et Bêta bloquants, le pronostic est défavorable et les risques de décompensation élevés.
STRATIFICATION DE RISQUE Le BNP est un facteur prédictif indépendant de la mortalité dans l IC Utiliser en stratégie combiné le dosage de BNP et de Troponine permet une meilleure identification des patients présentant un risque augmenté d événements cardiaques.
BNP et stratification de risque des SCA Les patients avec une élévation de Troponine I ou de BNP ont un risque élevé d évènements défavorables (IDM, IC, mort) La Troponine et le BNP sont des marqueurs indépendants pour le prognostic de SCA Troponine I Antman EM et al. N Engl Med 1996; 335:1342-9 BNP Risque élevé Risque élevé Morrow et al., BNP in UA/NSTEMI, JACC Vol. 41, No. 8, 2003
IMPACT CLINIQUE DE LA DEMI-VIE Le dosage du taux de BNP : permet de mesurer rapidement la réponse à la thérapeutique Fourni des informations en temps réel de l état hémodynamique du patient
BNP vs. NT-ProBNP % change from baseline 110 100 90 80 70 60 50 Correlation to Wedge Pressure Baseline 10 Min 1 hour 2 hour 6 hour PCWP BNP NT Pro UAG Levosimenden Study; Clinical Chemistry 50, No 2, 2004
Autres causes d augmentation du BNP (en dehors de l IVG) : Variations physiologiques : Âge. Sexe. Traitement hormonal substitutif. Le taux de BNP augmente dans l insuffisance ventriculaire droite (IVD) : Embolie pulmonaire (EP) : un taux de BNP<500pg/ml serait de meilleur pronostic dans l EP avérée. Bronchite chronique obstructive. Autres causes pathologiques : Hypertension artérielle pulmonaire primitive. Ventriculopathies sans IVG. Cirrhose hépatique. Hyperthyroidie. Maladie de Cushing. Tumeurs cérébrales. Hypoxie. Hémorragies sous-arachnoidiennes (méningées).
*Différentes pathologies non-cardiaques avec élévation dela myoglobine: Insuffisance rénale, embolie pulmonaire, brûlures, traumatismes, myopathies, rhabdomyolyses, injections IM MARQUEURS UTILES DANS LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUES MARQUEURS DE NECROSE : TROPONINE CK-MB MYOGLOBINE* (spécificité faible+++) hfabp (à l étude) MARQUEURS D ISCHEMIE: IMA(Ischemia-Modified Albumin) UFFA(Unbound Free Fatty Acid) MARQUEURS HEMODYNAMIQUES BNP NT-Pro BNP MARQUEURS D INFLAMATION ou D INSTABILITE DE LA PLAQUE CRP(inflamation) Myéloperoxydase(instabilité) CD40 Ligand soluble(rupture) PAPP-A(rupture) Choline du sang total