REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Puvir judiciaire Ministère public S ITUATION P ERSONNELLE EN VUE DE LA DESIGNATION D'UN DEFENSEUR D'OFFICE A remplir par la persnne requérante : Référence : P/ /20.. (cmpléter si cnnu) Veuillez répndre précisément à chaque questin (au besin en marquant d'une crix la case crrespndante), sans ublier de dater et signer la dernière page du présent frmulaire. Nm et prénm :... Date et lieu de naissance :.... Natinalité :. Lieu d'rigine :..... Statut du séjur : Permis valable jusqu'au :.... Etat civil :... N AVS :.... Adresse :... Téléphne :..... Prtectin juridique : Cas annncé : ui nn Prpsitin d'avcat : Me... Avez-vus déjà fait une demande d'assistance judiciaire à Genève? ui nn Mtivatin de la nécessité de dispser d'un défenseur d'ffice :........ Situatin persnnelle : 1. Vivez-vus seul? ui nn Si nn, veuillez dnner les renseignements suivants sur la (les) persnne(s) avec qui vus faites ménage cmmun (cnjint, cncubin, enfant, etc) : Nm et prénm Date de naissance Lien de parenté Frtune Revenu mensuel
Frtune et biens persnnels : Valeur en Pssédez-vus un u plusieurs cmptes bancaires u bjets de valeurs (bijux, tableaux, etc.)? ui nn Si ui, veuillez détailler ces avirs (numérs de cmptes, etc) :........ Pssédez-vus des biens immbiliers (villas, maisns, appartements u autres prpriétés fncières), en Suisse u à l'étranger? ui nn Si ui, veuillez détailler ces avirs :......... Pssédez-vus un u plusieurs véhicules (vitures, mts, camins, bateaux, véls, etc.)? ui nn Si ui, veuillez détailler ces véhicules (marque, mdèle, année) :
Liste des ressurces mensuelles : Smmes en Salaire net : Salarié Indépendant Taux d'ccupatin : % Nm et adresse de vtre emplyeur : Recevez-vus un 13 ème salaire : ui nn Allcatins familiales : Nm et prénm du u des enfants : Indemnités jurnalières (chômage, assurances, etc.) : Pensin alimentaire reçue : Nm et prénm du débiteur : Rentes AVS, AI, SUVA u autres : Aides financières (service des prestatins cmplémentaires, hspice général, etc.) :..
Autres ressurces, gains accessires, salaires en nature : Liste des dépenses mensuelles : Smmes en Lyer (avec les charges) sus déductin d'éventuelles allcatins de lgement : Assurances maladie LAMal (sus déductin d'éventuels subsides) : Nm et prénm de l'assuré :. Pensins alimentaires : Nm et prénm du u des bénéficiaires :... Impôts (acmptes, arrangements, etc. ) : Intérêts y cmpris les intérêts hypthécaires : Veuillez dnner les renseignements suivants : Nm du créancier Mntant ttal Mtif de la dette de la dette.. Fr.......... Fr.......... Fr..... Intérêts : Saisies de l'ffice des pursuites : Autres dépenses nécessaires (indiquez la nature) :
Afin d'établir la véracité des éléments relatifs à vtre situatin financière, divent être annexés à la présente demande une cpie des dcuments suivants vus cncernant, ainsi que cncernant les persnnes avec qui vus faites ménage cmmun (cnjint, cncubin, enfant, etc.) : Pièce d'identité Permis d'établissement u de séjur Avis de taxatin/brdereau d'impôts (dernière année), acmptes prvisinnels Cntrat de bail à lyer et attestatin de paiement du lyer (du dernier mis) Relevés bancaires et pstaux des 3 derniers mis, suisses u étrangers Permis de circulatin de véhicules Fiches de salaire (du dernier mis) Attestatin de rentes, indemnités jurnalières u allcatins en matière de chômage, AVS, AI, service des prestatins cmplémentaires, Hspice Général, etc. (du dernier mis) Dcuments mentinnant les mntants des cntributins d'entretien (jugement, cnventin, etc.) Dcuments mentinnant les primes d'assurance maladie En cas d'activité indépendante: cmptes d'explitatin et bilans (du dernier exercice) Cntrats de prêts hypthécaires Dcuments relatifs à d'autres dettes Lieu et date Signature. Cette frmule est à returner le plus rapidement pssible au : Ministère public Rute de Chancy 6B Case pstale 3565 1211 Genève 3