Suivi de la grossesse chez la patiente épileptique Quelles spécificités? Laure CONNAN
Interrogations des patientes. 12000 femmes épileptiques (> 19 ans). Aspects les plus importants pour les femmes âgées de 19 à 44 ans (n = 1144) étaient (par ordre d importance): 1. Risques pour enfants à naître 2 nd épilepsie ou TAE (71%); 2. Risque de déséquilibre de l épilepsie pdt la grossesse (41%); 3. Risque que l enfant développe une épilepsie (40%) ; 4. Eviter une grossesse non programmée (34%) 5. Effet des TAE sur la fertilité (26%) 6. Risque de ne pouvoir avoir d enfant à cause de l épilepsie (19%) 7. Perturbations du cycle menstruel par les TAE (19%) 8. Risque de ne pouvoir prendre la pilule (12%) Déclaraient n avoir pas reçu suffisamment d information : - 45% interactions entre TAE et CO. - 33% interactions entre grossesse et TAE, - 54% effet des TAE sur le développement de leur enfant. Crawford et Al (2003) Vasquez 2007 aux EU, Mai 2009 en Allemagne, ont confirmé que les femmes épileptiques souffraient d un manque de connaissance à propos de l épilepsie et avaient un grand besoin d informations et de conseils.
Introduction File active de 100 000 femmes en âge de procréer 3 à 5/1000 naissances Questions nombreuses sur le suivi de la grossesse en pratique? Quelle surveillance épileptologique en pratique? Quel est le risque d aggravation de l épilepsie pendant la grossesse? Pourquoi et comment faire un monitoring des dosages sériques des AE? Quand et comment adapter le TAE pendant la grossesse? Quelles recommandations pour la surveillance obstétricale? Quelles sont les indications pour une échographie cardio fœtale? Données qui s appuient sur la littérature et les recommandations de l American Academy of neurologie (Juil 2009) mais aussi sur un travail régional collaboratif de réflexion entre MATERMIP et EPIMIP
Équipe pluridisciplinaire Prise en charge multidisciplinaire +++ Neurologue Médecin généraliste Obstétricien Pédiatre Quand Dés le début? La coordination en pratique = MG, neurologue et obstétricien Mise en place d un carnet de bord, schéma de prise en charge à insérer dans le carnet de Maternité??? Suivi neuro Suivi obstétricale A adresser dans une maternité avec présence d un pédiatre et anesthésiste réanimateur sur place, quelque soit son type et à une équipe obstétricale «sensibilisée»
Définir des patientes «plus» à risque?? Dans la population de patientes épileptiques = facteur de gravité? Polythérapie Contexte psychologique de la patiente : Anxiété Problème de compliance Pathologies psychiatriques associées Statut épileptologique = crise TC généralisée malgré un traitement bien conduit, avec risque de traumatisme maternel ou fœtal, fréquence qui peut être modifiée par la grossesse Type de médicament? Sauf la grossesse sur Lamotrigine (LTG) seul
Surveillance neurologique Consultations avec le neurologue A moins 1x/trimestre Voire 1 mois avant l accouchement Adaptation du traitement Si grossesse en cours, pas le moment de modifier le traitement Favoriser les BZD si besoin au 1 er trimestre avec les mêmes doses pour les autres 2 ème trimestre : moins de méd possible, moins de doses possible RECOMANDATIONS AAN : Pas de modification des crise dans plus de 50 % - U - La grossesse n influe pas l état de mal (1,8% vs 1,6%) - U - Pas de crise pendant 9 à 12 mois avant la grossesse, 84 à 92% de ne pas faire de crise pendant la grossesse - B -
Surveillance neurologique Dosage des AE Evaluer la concentration plasmatique des TAE chez la patiente avant la grossesse et essayer de la garder pendant celle-ci = tendance à diminuer surtout au 3ème trimestre et donc nécessité d augmenter les doses La patiente est son propre témoin Grade B pour LTG (varie beaucoup pendant la grossesse avec de la clairance (3 ème trim.) et des crises), Carbamazépine (Tégrétol ), oxcarbazepine, Phénytoine (Dyhydan ), levetiracetam (Kepra ) Pas assez de données pour les autres mais monitorage à faire dans le doute Penser aux autres facteurs de déséquilibre : vomissement, sommeil Fréquence : Tous les trimestres ou Tous les mois si Mal équilibré Doute sur la compliance LTG et oxcarbazepine Demander les fragments libre : LTG, Carbamazépine, Phénytoine
Surveillance neurologique Tous les traitements passent la barrière placentaire Supplémentation par l acide folique Diminution du risque de malformation en particulier du TN? Efficace en population générale et pour les femmes ayant déjà un enfant atteint d anomalie du TN Semble inefficace quelle que soit la posologie (0,4 ou 5 mg/j) chez les femmes traitées par TAE (4 études) Morrow 2008 : 2375 femmes non supplémentées vs 1935 supplémentées, pas de différence Supplémentation comme dans la population générale (0,4mg/j) EEG Si besoin, même indication qu en dehors de la grossesse 1 mois avant l accouchement???
Surveillance obstétricale Risque de tératogénicité +++ OR = 1,70 Avec risque important du valproate surtout si polythérapie Insister sur le dépistage des malformations +++ Fentes labiopalatines ou faciales Anomalies du TN Cardiopathies Malformations rénales App génitales
Surveillance obstétricale Place importante de la surveillance échographique : Echo référent?? 12 SA (Intérêt de la voie vaginale) : Intérêt de la datation, importance de la qualité de l écho+++ (Score d hermann) CN (cardiopathie) Clarté cérébrale (intracranial translucency, IT) Nicolaides 2010 Anomalie de fermeture du TN fuite de LCR compression du IVème ventricule et disparition de la clarté cérébrale au 1 er trimestre
Surveillance obstétricale Surveillance échographique (Suite) 18 SA uniquement pour les TAE augmentant le risque de malf TN (Dépakine, Tégretol ou polythérapie en particulier avec les nouveaux) 22 SA : examen morphologique classique en insistant sur les organes cibles des TAE
Surveillance obstétricale Surveillance échographique (Suite) Echocardiographie fœtale (20 à 26 SA) VPA, Phénobarbital, Phénytoine CBZ? Nouveaux : Zonégram? 32 SA : examen morphologique de «rattrapage» et contrôle de la croissance Voire une dernière écho de croissance vers 36 SA
Surveillance obstétricale Dépistage de la trisomie 21 = indications classiques Si marqueurs sériques maternels du 2 ème trimestre βhcg αfp marqueurs des anomalies de fermeture du TN E3 Fait de façon isolé dans certains pays dans le contexte (Italie) Attention au nouveau programme de dépistage de la T21 1 er trimestre (PAAp A et bhcg) Perd l information de l αfp ECHO
Surveillance obstétricale Complications obstétricales Pas plus de complications / population générale MAP NON (Grade B) Attention aux fumeuses, risque de MAP (Grade C) Prématurité x 2 en polythérapie (Equipe de Norvège 2009) Pathologies vasculaires : Pré-éclampsie (3 études) ou HTA gravidique (3 études) Equipe de Norvège RR= 1,3 pour CBZ Pas assez de données pour conclure Pathologie hémorragique Semble mais NS LTG ou CBZ au 3 ème trimestre ++ (NS) Données insuffisantes
Surveillance obstétricale Complications obstétricales Petit poids de naissance Avec traitement RR = 2,3 Sans traitement RR = 1,6 RCIU MFIU : RR x 2 OUI (Grade B) Données insuffisantes Données insuffisantes
Surveillance obstétricale La préparation à l accouchement = Supplémentation en vit K pour prévenir les hémorragies néonatales Pas de données pour dire que l administration diminue le risque d hémorragie néonatale A donner que si inducteur enzymatique par habitude Oxcarbazépine (Trileptal ) Carbamazépine (tégrétol ) Phénobarbital Phénytoine 10 mg/j les 15 derniers jours de la grossesse + nné Risque légèrement augmenté de césarienne X 1,5 Grade B
Accouchement Programmation de la naissance Si déséquilibre de l épilepsie : césarienne ou déclenchement Pas de CI aux prostaglandines Risque modérément augmenté du taux de césarienne possible. (Harden et al, 2009) Un peu plus d extractions instrumentales aussi...(shnider and Levinson's Anesthesia for Obstetrics 2002)
Risque périnatal chez l enfant de mère épileptique. Qu en dit la littérature? Adaptation à la vie extra-utérine difficile: Score d Apgar <7 à 1 minute + fréquent (Harden et al, 2009) Nécessité d hospitalisation néonatale: + fréquent en cas d exposition aux AE, risque majoré en cas de polythérapie (Harden et al, 2009; Veiby et al, 2009) Risque non augmenté chez les enfants de mère épileptique non traitée.
Risque périnatal chez l enfant de mère épileptique. Qu en dit la littérature? Troubles de conscience, hypotonie: Surtout en cas d intensification récente du traitement AE (augmentation de posologie ou ajout d une benzodiazépines) (Bednarek et al, Epilepsies 2009) Etat de mal épileptique: A priori risque très faible Pb du syndrome de sevrage aux AE, surtout PB & BZD (hypotonie, mvts anormaux, )
Risque périnatal chez l enfant de mère épileptique En pratique: Présence systématique d un pédiatre en salle d accouchement? NON Examen pédiatrique attentif J0 ou J1 Vitamine K posologie habituelle (1 amp J0 et J1) NFS et transaminases chez nn exposé au VPA, LTG Dosage BZD urinaire
Allaitement et anti-épileptique En pratique: Avis multidisciplinaire: information homogène À discuter au cas par cas. Pas de CI formelle surtout si monothérapie. Si allaitement: Surveillance clinique et dosage plasmatique chez le nn Allaitement mixte à discuter Si allaitement artificiel: Bromocriptine possible
Risques de troubles cognitifs chez les enfants de mère épileptique Quelle information donner à la mère? Risque majoré et documenté de déficience cognitive / VPA, variable selon dosage, surtout >1000mg/j, Mais aussi avec PHT et PB Pas d impact de la LTG en monothérapie, sur le devenir neurocognitif. (Meador KJ, NEJM 2009; Banach R, Drug Saf 2010)
CONCLUSION Suivi multidisciplinaire +++ Dosage des AE avec adaptation des doses en particulier au 3 ème trimestre Suivi échographique appliqué Pas plus de complications obstétricales mais PRUDENCE Surveillance étroite du nné à court, moyen et long terme