PATHOLOGIE DU GENOU DE L ENFANT: APPORT DE L IRM

PATHOLOGIE DU GENOU DE L ENFANT: APPORT DE L IRM W. Douira, M. Sayed, Ch. Ammar, Ch. Jalel, H. Mizouni, H. Louati, N. Aloui, I. Bellagha, M. Ben Ghachem, A. Hammou. Hôpital d Enfants- Tunis- Tunisie

INTRODUCTION - Le genou de l enfant se distingue par sa composante cartilagineuse importante. - L IRM grâce à son excellente résolution tissulaire, permet une étude précise ostéo-cartilagineuse, méniscoligamentaire et synoviale. - A la lumière d une étude rétrospective, nous vous invitons à découvrir la sémiologie IRM des principales pathologies du genou de l enfant.

MATERIELS ET METHODES - Etude rétrospective - Janvier 1995 - Juillet 2004 80 70 60-123 malades explorés par IRM: 50 40 46 filles / 77 garçons 30 Sexe ratio = 1,7 20 10 - Age moyen: 8,5 ans (1 an 19 ans) 0 GARCONS FILLES - Critères d inclusion: atteinte épiphysaire, articulaire et/ ou péri-articulaire.

MATERIELS ET METHODES Motif d exploration - Gonalgies...n = 36 (30%) - Syndrome méniscal..n= 29 (23%) - Tuméfaction douloureuse...n = 21 (17%) Gonalgies - Traumatisme. n = 13 (11%) - Flexum....n = 11 (9%) - Syndrome douloureux, fébrile.n = 8 (6%) - Génu varum n = 4 (3%) - Génu valgum..n = 1 (1%) Tumefaction Traumatisme Sd meniscal

MATERIELS ET METHODES Exploration IRM - Siemens, Magnetom 1 Tesla - Antenne genou - Séquences: T2, T1, Flash 2D - Séquences avec saturation du signal de la graisse - Exploration multiplanaire - +/- injection de gadolinium

MATERIELS ET METHODES Exploration IRM Plan de lecture: - Etude des structures osseuses - Etude du cartilage d encroûtement et de la plaque conjugale - Etude de l axe et de l interligne articulaire - Etude de la synoviale - Etude du complexe ménisco-ligamentaire - Etude du paquet vasculo-nerveux et des muscles

MATERIELS ET METHODES Autres explorations - Rx genoux (F+ P)..n = 123 (100%) 140 120 100 - Echographie..n = 27 (22%) 80 60 40 - Arthro-scanner..n = 2 (2%) 20 0 - Scintigraphie..n = 3 (3%) Rx genoux Echographie arthroscanner scintigraphie

RESULTATS - 106 IRM pathologiques soit 86 % - 17 IRM normales soit 14 % IRM Nle IRM path

106 IRM pathologiques soit 86 % RESULTATS - Anomalies congénitales 23 cas (22 %) - Lésions traumatiques 37 cas (35%) - Lésions tumorales 17 cas (16%) - Lésions infectieuses 16 cas (15%) L. inflammatoires Autres L. infectieuses L. tumorales An. congénitales L. traumatiques - Lésions inflammatoires 7 cas (7%) - Autres 6 cas (5%)

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES CONGENITALES 23 cas (22%) - Anomalies méniscales: : 12 cas - Anomalies cartilagineuses: : 5 cas - Anomalies vasculaires: : 4 cas - Anomalies capsulaires: : 2 cas

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES MENISCALES Ménisque discoïde 12 cas ( 12% ) - 11 ménisques externes (ME) discoïdes - 1 ménisque interne (MI) discoïde Coro Fatsat T2 Sagit Fatsat T2 Ménisque externe épais, anormalement long se poursuivant jusqu au niveau de l échancrure inter condylienne, retrouvé sur au moins 3 coupes sagittales espacées de 3mm, noter la fissure transversale

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES CARTILAGINEUSES Atteinte du cartilage conjugal supéro-interne du tibia Maladie de Blount 5 cas ( 5% ) Irrégularité de la partie interne de la plaque conjugale Aplatissement de l épiphyse et effondrement de la métaphyse Epaississement du cartilage articulaire et de la corne ant du MI Coro T2 Fatsat Coro T2 Fatsat Coro T2 Remaniement post opératoire de la diaphyse

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES VASCULAIRES Dysplasie veineuse 1 cas ( 1%) Flexum du genou depuis 2 ans Rx genoux: RAS Sagit T1 Sagit T1 Fatsat gado IRM: Malformation capillaro-veineuse complexe intra-articulaire avec dysplasie des veines poplitée et saphène externe. Noter les lacunes corticales métaphysaires Ax T1 Fatsat gado Coro T1 Fatsat gado

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES VASCULAIRES Malformation capillaro-veineuse 2 cas ( 2%) Tuméfaction du genou depuis 2 ans Rx genoux: RAS IRM: Masse du muscle Ax T2 vaste interne, en hyposignal T1, hypersignal T2 se rehaussant fortement aprés injection de gadolinium. Chirurgie Coro T2 Histologie: Malformation capillaro-veineuse type Coro T1 Fatsat gado angiome caverneux

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES VASCULAIRES Malformation capillaro-veineuse 2 cas ( 2%) Ax T2 Sagit T1 Sagit T1 gado Sagit T2 Masse du creux poplité G, Rx des genoux: RAS Echo +IRM: Masse kystique cloisonnée s insinuant au niveau de l échancrure inter-condylienne Chirurgie Histologie: Malformation capillaro-veineuse type angiome caverneux

ANOMALIES CONGENITALES ANOMALIES VASCULAIRES Hémangiome de la synoviale 1 cas ( 1% ) Sagit Fatsat T2 Ax Fatsat T2 Gonalgies Rx + Echo: RAS IRM: Lésion pré-fémorale hyperintense avec un hyposignal nodulaire interne surmonté par une structure serpigineuse + ép. Art. Noter l érosion corticale fémorale Chirurgie Ax Fatsat T1 Ax Fatsat T1 gado Histologie: Hémangiome de la synoviale

LESIONS TRAUMATIQUES LÉSIONS TRAUMATIQUES 37 cas (35%) - Lésions du ME: 9 cas - Lésions du MI: 4 cas - Kystes méniscaux: : 2 cas - Lésions du LCA: 2 cas - Lésions cartilagineuses: : 9 cas - Lésions osseuses: : 3 cas - Lésions complexes (ostéocartilagineuses( et ménisco- ligamentaires): 8 cas

LESIONS TRAUMATIQUES LESIONS DU ME 9cas ( 8,5 % ) Sagit T2 Fissure horizontale du ME atteignant le bord capsulaire du ménisque type IIb Sagit T2 Fatsat Fissure longitudinale oblique partielle du ME type IIIb Coro T2 Fissure longitudinale verticale complète du ME type IIIc

LESIONS TRAUMATIQUES KYSTES MÉNISCAUX 2 cas ( 2 % ) Ax T2 Kyste méniscal en bissac de la corne postérieure du MI Epanchement articulaire Sagit T2

LESIONS TRAUMATIQUES KYSTES MÉNISCAUX 2 cas ( 2 % ) Ax T2 Sagit T2 Sagit T2 Tuméfaction du genou post traumatique Kyste méniscal avec lésion de la corne postérieure sur ME discoide Epanchement articulaire

LESIONS TRAUMATIQUES RUPTURE DU LCA 2 cas ( 2 % ) Coro T2 Sagit T2 Absence de visualisation du LCA + contusion du condyle fémoral externe Coron T2 Fatsat Signe de la niche vide Noter l aspect normal de l échancrure inter condylienne chez un autre patient

LESIONS TRAUMATIQUES LESIONS CARTILAGINEUSES Ostéochondrite disséquante 7 cas (6,5 % ) D Coro T2 Coro T2 Fatsat Gonalgie RX: image lacunaire sous chondrale IRM: petite plage en hypersignal T2 de l os sous chondral en rapport avec une ostéochondrite disséquante stade I

LESIONS TRAUMATIQUES LESIONS CARTILAGINEUSES Ostéochondrite disséquante 7 cas (6,5 % ) G Sagit T1 Gonalgie Rx: image de sequestre IRM: zone d hyposignal en bande délimitant le sequestre osseux en rapport avec une ostéochondrite disséquante stade II

LESIONS TRAUMATIQUES LESIONS COMPLEXES POST TRAUMATIQUES 8 cas (7,5 %) Rx: arrachement Coro T2 Fatsat Sagit T2 épiphysaire IRM: LCA épais en hypersignal, arrachement épiphysaire, calcification intra articulaire, épanchement articulaire

LESIONS TUMORALES LÉSIONS TUMORALES 17cas (16%) - Tumeurs osseuses: : 14 cas - Tumeurs nerveuses: : 3 cas

LESIONS TUMORALES TUMEURS OSSEUSES BENIGNES Chondroblastome 5 cas ( 5 %) D Coro Flash 2D Sagit T1 Fatsat gado Gonalgie Rx: lacune épiphysaire tibiale supérieure IRM: lacune épiphysaire d aspect moucheté au contact de la plaque conjugale, bien limitée par un liseré d ostéo-sclérose, epanchement articulaire. Noter l oedème épiphysaire et métaphysaire et celui de la graisse de Hoffa.

LESIONS TUMORALES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES Ostéosarcomes envahissant l articulation 8 cas ( 7,5 % ) G Sagit T1 Sagit T1 Fatsat gado Lésion ostéolytique et condensante avec importante réaction périostée processus expansif métaphyso- épiphysaire envahissant l épiphyse et l articulation Chirurgie Histologie: ostéosarcome

LESIONS TUMORALES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES Ostéosarcomes envahissant l articulation 8 cas ( 7,5 % ) Tuméfaction douloureuse du genou Rx: Lésion condensante métaphyso-diaphysaire et epiphysaire. IRM: Processus tumoral fémoral à envahissement articulaire. Noter la volumineuse masse sous périostée postérieure qui s étend le long du LCA avec envahissement de l epiphyse tibiale.

LESIONS TUMORALES TUMEURS NERVEUSES Neurofibrome sous cutané 1 cas ( 1 % ) Coro T2 Coro T1 CORO T1 gado Neuro-fibromatose de Recklinghausen, tuméfaction du genou Rx : RAS Echo: Formation hypoéchogène sous cutanée bien limitée IRM: Formation latéro tibiale interne sur le trajet du nerf tibial évoquant un neurofibrome Résection chirurgicale Histologie: Neurofibrome

LESIONS TUMORALES Schwannome 2 cas ( 2 % ) TUMEURS NERVEUSES Coro T1 Fatsat gado Ax T1 Fatsat gado Gonalgies, tilling Rx : RAS IRM: Masse du fascia lata, bien circonscrite et prenant le contraste Résection chirurgicale Histologie: Schwannome du nerf fibulaire

LESIONS INFECTIEUSES LESIONS INFECTIEUSES 16 cas (15%) - Arthrites et ostéo-arthrites à pyogène: 11 cas - Arthrites et ostéo-arthrites tuberculeuse: 5 cas

LESIONS INFECTIEUSES ARTHRITE ET OSTEO-ARTHRITES A PYOGENE 11 cas ( 11% ) Ax T2 Sagit T2 Fatsat Sagit T1 Fatsat gado Sagit T1 Fatsat gado Tuméfaction du genou Rx: RAS IRM: Lacune rotulienne, épaississement de la synoviale avec épanchement articulaire. Anomalie de signal de la graisse de Hoffa et de la graisse pré-fémorale. Chirurgie: Ostéoarthrite à pyogène

LESIONS INFECTIEUSES ARTHRITES ET OSTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES 5cas ( 4% ) G Coro T2 Fatsat Coro T1 Fatsat gado Ax T1 Fatsat gado Gonalgies Rx: Lacune epiphysaire interne aux contours flous IRM: Lésion hyperintense T2 avec œdème péri-lésionnel et réhaussement annulaire. Noter le contact de la lésion principale avec la plaque conjugale, l œdème métaphysaire et le caractère multiple et confluent des lésions sur la coupe axiale.

LESIONS INFECTIEUSES ARTHRITES ET OSTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES 5cas ( 5% ) G Sagit T2 Fatsat Coro T1 Fatsat gado Sagit T1 Fatsat gado Syndrome douloureux et fébrile du genou G RX: Lacune osseuse métaphyso-épiphysaire IRM: Oedème médullaire, abcès osseux à paroi épaisse avec effraction du cartilage de croissance, oedéme localisé des parties molles, adénopathies périvasculaires

LESIONS INFLAMMATOIRES LESIONS INFLAMMATOIRES 7 cas (6%) Arthrites inflammatoires: : 7 cas

LESIONS INFLAMMATOIRES ARTHRITES INFLAMMATOIRES 7 cas (6%) Sagit T2 Sagit T1 Sagit T1 gado Ax T2 Fatsat Tuméfaction douloureuse du genou Rx: Epanchement articulaire Echo + IRM: Epanchement articulaire avec hypertrophie de la synoviale Ponction: Arthrite inflammatoire Echo coupe trans

AUTRES AUTRES 6 cas (5%) - Pathologie d insertion: : 3 cas - Séquelles dégénératives: : 1 cas - Dégénérescence graisseuse: : 2 cas

AUTRES PATHOLOGIE D INSERTION (TUG( TUG-LÉSION) 3cas (3%) G Sagit T1 Sagit T2 Gonalgie Rx: Réaction périostée spiculée de la face postérieure de la métaphyse fémorale inférieure IRM: Anomalie de signal de la zone d insertion du chef lateral du muscle gastrocnémien

AUTRES PATHOLOGIE D INSERTION (TUG( TUG-LÉSION) 3cas (3%) Sagit T1 Fatsat gado Sagit T2 Gonalgie Rx: RAS IRM:Anomalie de signal de la zone d insertion du tendon rotulien sur la TTA évoquant un tug-lésion tibial proximal Sagit T1 Fatsat gado Sagit T1 Fatsat gado

DISCUSSION

DISCUSSION - La pathologie du genou de l enfant se caractérise par la prédominance des lésions congénitales et traumatiques. - Les lésions tumorales et infectieuses sont moins fréquentes et les lésions inflammatoires sont rares.

DISCUSSION IRM/ ANOMALIES CONGENITALES Les anomalies congénitales du genou de l enfant sont représentées essentiellement par: les anomalies méniscales les anomalies de la plaque conjugale la dysplasie fémoro-patellaire et condylienne les angio-dysplasies

DISCUSSION - Les anomalies méniscales sont représentées par le ménisque discoïde qui intéresse essentiellement le ME avec une fréquence de 1,5 à 5% selon les séries. L IRM trouve un ménisque anormalement large retrouvé sur au moins 3 coupes sagittales espacées de 3mm, atteignant l échancrure inter condylienne avec un diamètre transverse moyen supérieur à 15 mm.

DISCUSSION - Les lésions cartilagineuses sont dominées par la maladie de Blount. Il s agit d une ostéochondrose essentielle qui survient à l âge de 3 ans. Cliniquement, elle se caractérise par un tibia vara avec défaut de croissance de la partie interne du cartilage de conjugaison. Le diagnostic est souvent réalisé sur les clichés simples. L IRM permet de préciser la morphologie de la composante cartilagineuse épiphysaire, s il existe des arguments en faveur d un défaut de fonctionnement du cartilage de conjugaison et de dépister un pont d épiphysiodèse.

DISCUSSION - Les anomalies vasculaires ne sont pas rares telles que les malformations capillaro-veineuses. - Les lésions capsulaires tels que les kystes synoviaux. L IRM permet d évoquer le diagnostic dans les cas atypiques et de préciser les rapports avec les structures de voisinage notamment vasculo-nerveuses.

DISCUSSION IRM/ LESIONS TRAUMATIQUES - Les lésions traumatiques de l enfant sont caractérisées par la fréquence des lésions du LCA, qui sont visualisées avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité à l IRM. Les principaux signes sont: discontinuité du ligament, signal anormal en T1 et hypersignal T2, orientation des fibres du LCA / ligne inter condylienne de Blumensaat. - Les lésions traumatiques du LCP sont exceptionnelles.

DISCUSSION IRM/ LESIONS TRAUMATIQUES - Les lésions méniscales se voient chez les adolescents soit sur un ménisque sain et donc elles se rapprochent de la pathologie de l adulte, soit sur un ménisque discoïde.

DISCUSSION - Les kystes méniscaux ne sont pas rares chez l enfant. - L ostéochondrite est une particularité pédiatrique qui représente 6,5 % des IRM pathologiques dans notre série. Elle est la conséquence de micro-traumatismes répétés. Sa localisation habituelle se situe sur le condyle fémoral latéral. L IRM met en évidence des lésions allant du changement d épaisseur et de signal du cartilage au corps étranger libre intra articulaire.

DISCUSSION L IRM permet également de déceler les lésions: - des noyaux d ossification: rotulien, fémoral inférieur, tibial supérieur, fibulaire supérieur et la tubérosité tibiale antérieure (fracture, foyer de contusion, arrachement épiphysaire) - de la plaque conjugale (fracture, épiphysiodèse post traumatique) - associées (fracture sur lésion osseuse préexistante )

DISCUSSION IRM/ LESIONS TUMORALES - Le chondroblastome est une lésion tumorale bénigne caractéristique du genou de l enfant. Sa localisation est épiphysaire avec une extension fréquemment métaphysaire. L IRM est rarement utilisée pour le caractériser. Il apparaît en hyposignal T1 avec un signal intermédiaire en T2, souvent entouré d un liseré en hyposignal à la périphérie associé à un œdème médullaire.

DISCUSSION IRM/ LESIONS TUMORALES - Les tumeurs malignes sont dominées par l ostéosarcome et le sarcome d Ewing (16% des IRM pathologiques dans notre série). Leur bilan d extension est le triomphe de l IRM. - Les tumeurs nerveuses ne sont pas exceptionnelles à l âge pédiatrique et elles sont dominées par les neurinomes qui sont également bien mis en évidence à l IRM.

DISCUSSION IRM/ LESIONS INFECTIEUSES - Les lésions infectieuses du genou ne sont pas rares à l âge pédiatrique. L atteinte est le plus souvent épiphyso-métaphysaire avant l age de un an. Leur diagnostic doit être le plus rapide possible afin d éviter les destructions cartilagineuses et osseuses. L IRM a une bonne sensibilité diagnostique dès la phase précoce.

DISCUSSION L ostéomyelite pseudotumorale n est pas exceptionnelle. Elle doit faire rechercher une origine tuberculeuse qui se caractérise par: un début insidieux une évolution lente une atteinte disséminée ostéo-cartilagineuse (érosion osseuse, abcès osseux, effraction cartilagineuse) et des tissus mous (collection, fistule)

DISCUSSION IRM/ LESIONS INFLAMMATOIRES - L arthrite rhumatoïde juvénile est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent du genou de l enfant. L IRM reste la technique de choix pour détecter les lésions et en suivre l évolution. - L arthropathie hémophylique peut être responsable d arthrite non septique du genou à l âge pédiatrique. - La synovite villonodulaire étant rare chez l enfant.

CONCLUSION - Quelque soit l indication, les examens de 1ère intention du genou de l enfant sont la Rx standard et l échographie. -L IRM est, dans un deuxième temps, l examen de choix. Elle se substitue au scanner du fait de son caractère non irradiant et de son grand apport dans le bilan des anomalies congénitales, des tumeurs et des lésions traumatiques.

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