GOUTTE IL N Y A PAS QUE L HYPERURICEMIE Dr Haja RAKOTOVAO Rhumatologue Cabinet Médical de Rhumatologie Village des Jeux Ankorondrano Tél: 020 24 203 52 032 04 273 07 033 14 645 89
LA GOUTTE Maladie très ancienne Prévalence en croissance Rhumatisme métabolique Terrain génétiquement prédisposé Maladie surdiagnostiquée Mauvaise prise en charge
PLAN Critères de diagnostic Epidemiologie Goutte et alimentation Hyperuricémie et risque cardiovasculaire
CRITERES DE ROME 1963 Uricémie> 70 mg/l Présence de tophus Cristaux d urate de Na dans le liquide ou dans les tissus ATCD de crise de goutte Goutte si 2 critères
CRITERES DE NEW YORK 1966 2 accès de monoarthrites goutteuses Monoarthrite du gros orteil Présence de tophus Diminution importante de l inflammation dans les 48H suivant l administration de colchicine Goutte si 2 Critères
CRITERES DE L ACR 1977 Cristaux d urate de Na dans le liquide synovial Présence de tophus 6 des signes suivants: - Douleur du gros orteil - Hyperuricémie - Maximum d inflammation développée en 1j - Accès de monoarthrite - Suspicion de tophus - Culture négative du liquide pendant la crise - Rougeur articulaire - Accès unilatéral du MTP du gros orteil - Atteinte articulaire asymétrique à la radiographie Goutte si 1 critère
EULAR 2013 Importance des microcristaux Chercher dans le liquide articulaire et dans les tissus Se fait pendant l accès de goutte ou à distance de la crise
GOUTTE AUX USA Prévalence - 1969: 0,48% - 1996: 0,94% - 2004: 1,40% Population noire Comorbidité: HTA, obésité Surtout chez la population à faible revenu National Health Interview Survey
GOUTTE EN GRANDE-BRETAGNE ET ALLEMAGNE Etude 2000-2005 G-B Allemagne Nb Médecin/Nb Patient 650/2,5 Millions 400/2,4 Millions Nb Patient goutteux 77 443 40 006 Homme (%) 81 80 Age moyen (ans) 65,6 63,1 Obésité (%) 27,7 Diabète (%) 25,9 HTA (%) 17,5 18,5 Annemans Ann Rheum Dis 2008;67:960-6
GOUTTE EN CHINE Prévalence : 1,14 Maladie quasi inconnue avant 1980 Etude sur 5 villes de la côte Est Associée au développement économique Plus élevée dans les grandes villes Corrélée avec obésité, HTA, diabète, consommation de viandes, poissons et alcool Mia. J Rheumatol 2008;35:1859-64
GOUTTE EN NOUVELLE ZELANDE Prévalence : 2% record mondial Maladie inconnue avant 1950 Population européenne et indigène Due à la modification du mode de vie induite par les Européens Roddy Nature Clin Pract Rheumatol 2007;3:443-9
GOUTTE EN AFRIQUE DU SUD Age moyen: - 54,3 chez l homme - 55,3 chez la femme Sexe ratio: 3,3/1 Localisation: 44,4% polyarticulaire Facteurs de risque: - Obésité - Alcool - HTA Centre pour la Recherche Épidémiologique en Afrique du Sud 1998
GOUTTE ET PURINE ALIMENTAIRE Etude prospective sur 46 393 hommes Suivi diététique pendant 12 ans (1986-1998) Au cours des 12 années: 755 goutteux Purines animales: risque d hyperuricémie Purines végétales: peu d effet sur l uricémie Choi et All NEJM 2004;35:1093-103
GOUTTE ET FRUCTOSE Les boissons sucrées augmentent le risque de goutte Choi HK et Curhan G. BMJ 2008;336(7639):309-12
GOUTTE ET ALCOOL Etude pendant 20 ans: relation entre alcool et uricémie 1743 femmes et 1380 hommes, âgés de 25 ans Bière: riche en purines Spiritueux: métabolisme consomme bcp d ATP Vin rouge: ne présente pas de risque Vin Blanc: risque de crise de goutte Gaffo AL, Roseman LM, Jacobs DR et coll. Ann.Rheum.Dis.2010;69:1965-70
GOUTTE ET OBESITE IMC Risque de goutte 21-24,9 1 25-29,9 1,95 30-34,9 2,33 35 2,97 Choi ; Arch Intern Méd 2005-165,742-8
HYPERURICEMIE ET HTA Etude sur 30 adolescents atteints d HTA primitive avec hyperuricémie Traitement par allopurinol et placebo Normalisation de la TA après traitement par Allopurinol L hyperuricémie peut être la cause de l HTA?? (Feig, JAMA 2008)
HYPERURICEMIE ET HTA: EXPERIMENTAL Rats rendus hyperuricémiques par inhibition de l uricase par l acide oxonique Rat devient hypertendu Correction de l hyperuricémie par l inhibiteur de la xanthine oxydase La TA du rat devient normal L HTA est due à l hyperuricémie?? Nakagawa Am J Physiol Rénal Physiol 2006 Sanchez Lazada Am J Physiol Rénal 2008
PURINOSYNTHESE DE NOVO PURINOSYNTHESE DE NOVO Ribose 5 - Phosphate Xanthine oxydase Hypoxanthine Xanthine Acide urique DESTRUCTION DE L ACIDE URIQUE Acide urique Urate oxydase Allantoïne
HYPERURICEMIE ET SYNDROME METABOLIQUE Association fréquente Hyperinsulisme Diminution de l excrétion rénale d acide urique Hyperuricémie Mais l hyperuricémie précède le syndrome métabolique et l hyperinsulinisme Revu Ann Epidémiol 2007;17:245-52 Sui Métabolism 2008;57:845-52
HYPERURICEMIE ET SYNDROME METABOLIQUE: ETUDE EXPERIMENTALE Rat nourri exclusivement par du fructose Devient hyperuricémique et présente un syndrome métabolique Un traitement par un inhibiteur de la xanthine oxydase Correction de l uricémie et du syndrome métabolique L hyperuricémie précède le syndrome métabolique Nakagawa Am J Physiol Rénal Physiol 2006 Sanchez Lazada Am J Physiol Rénal 2008
OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE Soulagement de l accès goutteux Correction de l hyper-uricémie Prise en charge globale des comorbidités: - Hyperlipidémie - HTA - Diabète - Obésité - Intoxication tabagique et alcoolique
TRAITEMENT DE LA CRISE Colchicine ou AINS Le plus tôt possible Petite dose de colchicine Pendant 15 jours Application de la glace Repos articulaire
TRAITEMENT DE FOND Hygiène alimentaire Hypo-uricemiant: Allopurinol A débuter à distance de la crise A débuter à 100mg/J Augmentation progressive de la posologie jusqu à l obtention de la cible: 360mmol/l Traitement au long cours Prophylaxie de la crise pendant 6 à 12 mois
INDICATION DE L HYPO-URICEMIANT Accès de goutte fréquent Goutte chronique: - Néphropathie - Tophus - Arthropathie
TRAITEMENT DES MALADIES ASSOCIEES Hyperlipidémie: fénofibrate HTA: - favoriser: losartan - Arrêter: diurétique Diabète: Biguanides Obésité: amaigrissement Arrêt du tabac et de l alcool Favoriser le sport
CONCLUSION L hyperuricémie n est qu un facteur de risque, seule la découverte des microcristaux permet de confirmer le diagnostic L augmentation de la prévalence de la goutte est du à la modification de la mode de l alimentation L hyperuricémie peut être un facteur indépendant de risque cardiovasculaire Il faut traiter les autres maladies à risque cardio-vasculaires