UN PATIENT DIFFICILE SUR LE PLATEAU TECHNIQUE LAZARUS Sandrine Masseur kinésithérapeute Le 19/09/2013
Petits rappels anatomiques
La Chirurgie La sternotomie est apparue en 1957, elle est devenue la voie d abord privilégiée pour les interventions cardiaques. Le patient est installé en DD un billot sous les omoplates afin de dégager la fourchette sternale.
Le praticien effectue l incision cutanée (2 cm sous la fourchette sternale jusqu à l appendice xiphoïde) puis il pratique la section du sternum.
La fermeture sternale est effectuée grâce à des fils d acier séparés (min. 6) passés autour du sternum puis noués afin de rapprocher les berges osseuses. La suture ainsi effectuée doit pouvoir faire obstacle à un effort de toux (force d écartement évaluée à 150 kg).
La consolidation sternale Elle est totale entre 6 semaines et 3 mois. Toutefois au bout de 3 semaines le cal osseux est théoriquement constitué et assure la stabilité du sternum (les 2 berges de l os sont maintenues face à face et il n y a pas de déplacement de l une par rapport à l autre).
La cicatrice cutanée La cicatrisation est très variable d un individu à l autre. Mais également si c est une reprise ou un patient diabétique. Elle n est douloureuse que les premiers temps (environs 15 jours) sauf si elle est de mauvaise qualité : -adhérente, -épaisse, -chéloïde. Le massage de cicatrice pratiqué par les masseur- kinésithérapeutes permet d améliorer l aspect et les douleurs induites par cette cicatrice.
Les douleurs Elles peuvent être de différentes origines : -La douleur de sternotomie (fracture); -Les douleurs des articulations chondro-sternales ou chondro-vertébrales; -Les douleurs pariétales dues aux contractures musculaires ou à la dissection des artères mammaires; -L hypo ou l hyperesthésie adjacente à la cicatrice (étirement des nerfs inter costaux); - Les douleurs nerveuses d origine cervicobrachiale.
Le service de réadaptation cardiaque au C.H. de BLIGNY 10 places d hôpital de jour. 34 lits d hospitalisation traditionnelle. En 2012 nous avons reçu : - 553 patients en hospitalisation conventionnelle dont 70% étaient des opérés récents ( J12), - 190 en HDJ dont 10% étaient des opérés. La moyenne d âge était de 65,5 ans.
A leur arrivée Les patients sont fatigués, encore + ou - douloureux pour les opérés. Après leur test d effort on leur présente
Le planning de leur groupe (répartition en fonction de leurs résultats au test d effort)
Et notre salle de rééducation (ou de torture!!!)
La principale difficulté, avec les patients récemment opérés, est le fait que les groupes sont hétérogènes, par rapport au temps de consolidation de chacun et donc par rapport à la douleur. Notre préoccupation majeure est le respect de la non douleur (ce qui n empêche pas des sensations désagréables). Elle est le reflet de l état de consolidation du sternum.
Les précautions en salle Pendant la musculation AVANT 3 SEM POST-OP: -PAS de pectoraux : du fait de ses insertions sur les bords du sternum lors de sa contraction, il engendre une force d écartement sur celui-ci ; -PAS de dorsaux sur les colonnes de musculation ; - vélo à bras en fonction des douleurs. Appareil à pectoraux
EN CAS D INSTABILITE STERNALE - PAS de vélo à bras, - PAS d exercice de dissociation des membres supérieures. Vélo àbras Appareil à dorsaux
Pour les patient extrêmement douloureux et anxieux Voici notre appareil privilégié (ce n est pas le plus moderne ). En effet la charge peut être très légère (1.5 kg) et le patient a plusieurs possibilités d orientation de l épaule et de type de mouvement. Cage àpoulies
Lors de la gymnastique Les mouvements s adressent à l ensemble du groupe et chacun fait en fonction de son ressenti : «ça peut être gênant, il ne faut pas que cela soit douloureux». Nous allons le leurs répéter dès que le geste proposé peut engendrer des douleurs : - élévations ou écartements des membres supérieurs, - exercices d abdominaux en dynamique.
Il faut observer d éventuelles grimaces signant une souffrance, notre rôle est alors de proposer une adaptation de l intensité ou du mouvement. La respiration ample (à grand volume) va être sollicitée tout au long de la gym. Elle sera réalisée en fonction des mouvements afin d être en adéquation avec la physiologie respiratoire.
Durant la demi-heure de vélo Lorsque les patients sont douloureux, cet effort peut augmenter le ressenti nociceptif. En effet la crispation des mains sur le guidon engendre, par diffusion, une contraction de l ensemble des muscles des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire dont les pectoraux!!! Ce d autant plus que l effort leur est pénible.
En conclusion Le patient avec sternotomie n est pas un patient «difficile», il demande simplement de notre part plus d attention, de surveillance et d adaptation. Ceci va s alléger au fur et à mesure de son séjour pour finir par