N 258 - Lithiase biliaire et complications. - Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. DOSSIER 1 Sabine F., 22 ans se présente aux urgences de Lapeyronie pour l apparition de douleurs intenses de l hypochondre droit depuis 2 heures, irradiant à l épaule droite, ne cédant pas aux antalgiques. Ces douleurs d accompagnent de nausées. ATCD : douleurs semblables à l âge de 15 ans et 18 ans. Drépanocytose. TTT : Contraceptifs oraux Examen clinique : Température : 37.2 ; Douleur de l hypochondre droit inhibant l inspiration profonde, sans défense localisée. Examens biologiques : NFS, CRP, lipasémie, amylasémie, bilan hépatique : sans anomalie. 1/ Quel est le diagnostic à évoquer en priorité. Justifiez. Faut-il réaliser un ou d autres examens complémentaires? Le(s)quel(s)?. Justifiez. QUESTION 1 Quel est votre diagnostic? Y-a-il d autres examen(s) complémentaires(s) nécessaires? Colique Hépatique (sur probable lithiase vésiculaire symptomatique) Terrain: femme jeune Anamnèse: douleurs semblables Clinique: Douleur de l hypochondre droit inhibant l inspiration profonde, sans défense (signe de Murphy) Apyrexie Biologie: normale Examens complémentaires : OUI Imagerie: Échographie abdomino-pelvienne Diagnostic positif image lithiasique au sein de la Vésicule biliaire (VB) Paroi vésiculaire fine <4 mmsans anomalie de paroi) Pas d hydrocholécyste (< 10 * 4 cm) Pas de dilatation des voies biliaires associées Éliminer diagnostic différentiel QUESTION 2 Quelle relation existe-t-il entre ses ATCD et le diagnostic évoqué à la question 1? Drépanocytose Anémie hémolytique Augmentation du catabolisme de l Hb: majoration fraction excrétée sous forme de bilirubine libre précipitation lithogenèse Lithiase pigmentaire
QUESTION 3 Quelle prise en charge lui proposez vous? Traitement t médical symptomatique ti ambulatoire (PO puis IV si insuffisant et/ou vomissements): Antalgiques niveau I per os: Dafalgan (2cp* 3 / jr) Anti-spasmodiques per os: Spasfon (2cp * 3 / jr) Information à la patiente sur la surveillance à effectuer: apparition de fièvre, ictère, selles claires, urines foncées QUESTION 4 La patiente est perdue de vue, puis revient quelques mois plus tard aux urgences pour douleurs épigastriques permanentes. La température est mesurée à 38.3. Pouls accéléré. Tension normale. La biologie montre à la phase aiguë une CRP à 120 et 10400 GB dont 83% de PNN. Elle présente à l examen clinique une défense de l hypochondre droit. Argumentez les différents diagnostics possibles au vue des symptômes cliniques et de la biologie disponible. Cholécystectomie programmée (laparoscopie) Justification: lithiase vésiculaire symptomatique QUESTION 4 Cholécystite Aiguë Lithiasique (CAL) Diagnostics différentiels médicaux Angiocholite (pas de triade douleur-fièvre-ictère, itè pas de notion de cholestase hl ictérique) Pancréatite aiguë (douleurs non transfixiantes, pas d élément sur la bilan biologique pancréatique) Hépatite aiguë (transaminases non augmentées) Pyélonéphrite aiguë droite (pas de signes fonctionnels urinaires) Syndrome de Fitz Hugh Curtis (pas de perte vaginale ni de douleur pelvienne) Pneumopathie de base droite (pas de signe fonctionnel pulmonaire) L examen complémentaire suivant est réalisé. Décrivez le Quel est votre diagnostic? Diagnostic différentiel chirurgical Appendicite sous-hépatique De principe, même en présence de fièvre (diagnostics bien moins probables): Crise drépanocytaire GEU (contraceptifs oraux) Ulcère GD (pas le terrain)
Echographie: CAL typique: Image hyperéchogène avec cône d ombre postérieur: calcul épaississement de la paroi de la VB > 4 mm d aspect feuilleté Cholécystite aiguë lithiasique (CAL) Echographie Typique (voir ci-dessus) Manœuvre échographique de Murphy Clinique ATCD de CH (indication opératoire retenue) Murphy avec défense de l HCD Fièvre: 38,3 Biologie Syndrome inflammatoire + infectieux 6 mm QUESTION 6 Examens complémentaires? OUI Bilan d hémostase (pré-op, TP +++) Bilan pancréatique amylase, lipase: recherche de signe de pancréatite aiguë Bilan hépatique complet: PA, GGT, BT, BL, BC: recherche de cholestase ictérique, d hypertransaminasémie BU: éliminer PNA Hémocultures RT face/profil: éliminer Pneumopathie base droite B HCG: éliminer grossesse débutante QUESTION 7 Quel traitement proposez- vous? Hospitalisation en chirurgie Diète hydrique Opéré dans les 48h: Cholécystectomie par laparoscopie +/- conversion Cholangiographie per-opératoire Envoi à l anatomo-pathologiste de la pièce Traitement médical IV associé: Antalgiques (perfalgan 2g* 3/24h) + antispasmodiques (spasfon 2 amp*3/jr) Antibiothérapie (E. coli +++): amoxicilline+ ac. Clavulanique (augmentin 1g/8h) en l absence d allergie DOSSIER 2 Monsieur X., 60 ans, appelle à SOS médecin vers 3h30 du matin car il a ressenti une douleur épigastrique majeure (vers 3 heures du matin). Une fois que vous êtes sur place, il semble aller mieux mais l examen clinique révèle toujours une sensibilité de l hypochondre droit à la palpation. Pas de défense cependant. Son traitement comprend du Glucophage pour un DNID apparu en 2000, du Kardegic. Il n a aucun ATCD chirurgical. Il fume 1 paquet de cigarettes depuis l âge de 20 ans. Son IMC est à 37. Vous réalisez un ECG qui est normal. Sa température est de 37,8. Vous prenez la décision de le transférer en cardiologie où est confirmé la normalité de l ECG et de la cinétique des enzymes hépatiques. L échographie abdominale suivante est réalisée. Surveillance clinique et biologique
6 mm QUESTION 1 Décrire cette échographie. Quel est votre diagnostic? 3cm Cholécystite aiguë lithiasique: i Présence de calculs au sein de la vésicule biliaire (images hyperéchogènes avec cône d ombre postérieur) Épaississement de la paroi > 4 mm Aspect dédoublé, feuilleté de la paroi (Hyperhémie de la paroi) Pas de signe de complication: Pas d épanchement péri-vésiculaire Pas d abcès hépatique de contiguïté Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra hépatique associée QUESTION 2 Quelles sont les différentes causes d épaississement des parois de la vésicule biliaire? Cholécystite aiguë Hépatite aiguë Épanchement intra-péritonéal Cirrhose Décompensation cardiaque QUESTION 3 Les cardiologues décident de traiter ce patient de façon médicale. Quelles ont les chances de succès d un tel traitement? 85 % de bons résultats pour la traitement de la cholécystite aiguë.
QUESTION 4 Alors qu il semblait avoir réagi de façon adapté à la thérapeutique, il s adresse aux urgences 15 jours plus tard, pour arrêt des matières et des gaz depuis 24 heures et douleurs abdominales diffuses, sans fièvre. L échographie des voies biliaires ne retrouve pas les calculs au sein de la vésicule. Quel est votre diagnostic? Syndrome occlusif sur probable iléus biliaire: - Anamnèse: ATCD de cholécystite aiguë lithiasique avec calculs de plus de 3 cm, traitée médicalement - Clinique: arrêt des matière et des gaz, douleurs abdominales (syndrome occlusif) - Échographie: disparition de la visibilité des calculs au sein de la vésicule qui étaient présents quelques jours auparavant. Quel est le ou quels sont les examen(s) d imagerie à réaliser en urgence? Pourquoi? TDM abdomino-pelvienne sans et avec injection En l absence de CI Pour le diagnostic positif de l occlusion: anses grêles de calibre > 3 cm Pour la recherche de signe de gravité de l occlusion: souffrance ischémique sur les anses mal rehaussées (nécessite une injection), signes de perforation digestive Pour le diagnostic étiologique: occlusion mécanique sur obstacle lithiasique le calcul qui sera hyperdense sans injection) signes de fistule bilio-digestive (aérobilie) Arrêt du Glucophage (metformine) pendant 48 h après l injection d iode (risque d acidose lactique) Le scanner est l examen de référence en cas d occlusion QUESTION 6 Commentez les images suivantes Scanner abdomino-pelvien injecté - anses grêles dilatées: occlusion - aérobilie (fistule bilio-digestive) - bulles d air extra-digestive: pneumopéritoine DOSSIER 3 Le cardiologue de Gaspard D., 72 ans, demande votre avis sur la survenue de poussées d OAP fébrile itératives (1 tous les 2 mois environ depuis 1 an environ) accompagnées à d urines foncées. Une échographie abdominale en ville a été réalisée pour douleurs abdominales chroniques tantôt épigastriques, tantôt du flanc gauche (voir iconographie). Il ne se plaint d aucune douleur abdominale à l heure actuelle. Il a été opéré dans l enfance d appendicectomie mais aussi d occlusion sur bride ayant nécessité une résection d un mètre d intestin grêle. Il a une petite insuffisance cardiaque sur HTA chronique bien équilibrée. Son traitement est le suivant : Daonil, Xatral LP 10, Movicol. 1/ Quelle serait votre réponse au cardiologue sur le facteur de décompensation éventuel de ces OAP fébriles récidivants?
DOSSIER 3 QUESTION 1 Pas d argument direct pour établir un lien de causalité entre les épisodes de décompensation cardiaque fébrile et l association «douleurs abdominales + échographie» Clinique: douleurs abdominales plutôt évocatrices d une constipation chronique (Movicol) que d une lithiase vésiculaire symptomatique Pas de signe de Murphy: LV asymptomatique Echographie: Dilatation des veines sus-hépatiques (Insuff. Cardiaque) Lithiase vésiculaire non compliquée Image intra-vésiculaire hyper-échogène avec cône d ombre postérieur: calcul sans signe de complication» paroi vésiculaire fine < 4 mm: pas de Cholécystite aiguë» voies biliaires non dilatées : pas de migration de calcul au sein des voies biliaires» absence d épanchement péri-vésiculaire QUESTION 2 Le patient est revu dans le cadre de l urgence quelques semaines plus tard pour nouvel OAP et pour douleurs intenses de l épigastre irradiant en postérieur apparues il y a 2 jours. Il a ressenti quelques frissons la veille. Il a remarqué le matin même que ses urines étaient un peu plus foncées qu à l habitude. A l examen clinique sub-ictère cutanéo-muqueux Le bilan biologique est le suivant : amylase et lipase 2N, transaminases 4N, PA 2.5N, Bilirubine 3N, 15600 GB dont 91% de PNN, CRP à 120. La BU est négative. Sa température est de 38,7. L examen complémentaire suivant est réalisé. Quel est votre diagnostic? QUESTION 2 Quel est votre diagnostic? Triade douleur, puis fièvre (>38,5), puis ictère = Angiocholite Hypothèse clinique renforcée par des arguments: - biologiques: syndrome inflammatoire, cholestase ictérique, «léchage pancréatique» sans véritable pancréatite aiguë biologique, BU écartant l hypothèse d une fièvre canalaire sur obstacle urinaire - échographique: dilatation des voies biliaires intrahépatiques, suggérant un obstacle en amont
QUESTION 3 Quel autre examen d imagerie peut compléter le bilan d imagerie déjà réalisé? Scanner abdominal sans injection Recherche de l obstacle probablement lithiasique non vu en échographie au niveau des voies biliaires extra-hépatiques QUESTION 4 Quels sont les signes de gravité à rechercher devant le diagnostic formulé à la question 2? Biologiques: - Thrombopénie < 100.000 /mm 3 - Urée: augmentation - Créatininémie: augmentation - HCO3: diminution Clinique: Syndrome Confusionnel, choc septique Quelles sont les options thérapeutiques en fonctions de ces signes de gravité? Présence de signe de gravité Sphinctérotomie en urgence + antibiothérapie IV QUESTION 6 Quelle attitude diagnostique et thérapeutique peut de justifier à distance, si aucun signe de gravité n est présent? RECHERCHE DE L OBSTACLE TDM sans injection Absence de signe de gravité Antibiothérapie IV Soit Cholécystectomie + extraction instrumentation du calcul enclavé après cholédocotomie + Kehr Soit SE et vésicule laissée en place Cholangio IRM EE +/- CPRE et SE
QUESTION 6 Quelle attitude diagnostique et thérapeutique peut de justifier à distance, si aucun signe de gravité n est présent? recherche de l obstacle lithiasique TDM : calcul vu Traitement médical IV Traitement chirurgical - Cholécystectomie - Cholangiographie hi per-opératoire - Cholédocotomie et extraction instrumentale des calculs - Prélèvement de bile: bactériologie - Drain de Kehr Quelles sont les options thérapeutiques en fonctions de ces signes de gravité? Urgence (pronostic vital en jeu) Hospitalisation en réanimation Antibiothérapie, antalgiques, anti-spasmodiques IV Sphinctérotomie endoscopique - après correction des troubles de l hémostase Cholécystectomie à froid -à froid - 4 à 6 semaines après - envoi à l anatomo-pathologiste de la pièce