VEHICULE UTILITAIRE LEGER

CARSAT NORD PICARDIE 11 ALLEE VAUBAN 59662 VILLENEUVE D ASCQ CEDEX Gestin des Risques Prfessinnels Incitatins Financières Ref : S2012 N 08 AIDE FINANCIERE SIMPLIFIEE NATIONALE Validité de l ffre du 20 Avril 2010 au 31 mai 2012* VEHICULE UTILITAIRE LEGER ** 31 mai date à laquelle sernt signés les derniers dssiers par la Directin de la CARSAT. Entre, d une part, La CARSAT Caisse d Assurance Retraite et de Santé au Travail - Nrd Picardie 11 Allée Vauban 59662 VILLENEUVE D ASCQ CEDEX Représentée par : Mnsieur Henri Pierre RADONDY, Directeur Général, et, d autre part Le Représentant de l Entreprise, désigné ci-dessus Entreprise INFORMATIONS ENTREPRISE à remplir par l entreprise Adresse téléphne et Fax Tel : fax Numér de siret Représenté par Nm : (Directeur, Gérant, Président) Cntact pur ce dssier Nm : Mail : Téléphne : Effectif à la date de la demande Date de la demande (1 ère interventin) activité CTN / Cde risque Effectif ttal URSSAF de l Ets sur siret Effectif ttal URSSAF de l Ets sur siren INFORMATIONS ENTREPRISE à remplir par la CARSAT Cet effectif dit être cmpris entre 1 et 49 salariés (1) Date d envi à la signature/entreprise Retur signé avant le (2) Date d effet du dssier Clôture prévue pur le Il est cnvenu et arrêté ce qui suit, Vu la demande de l entreprise : Cnditins générales à tut type d A.F.S. Ayant entre 1 et 49 salariés (effectif glbal de l entreprise seln le numér SIREN) Ctisant au Régime général de la sécurité sciale et étant à jur de ses ctisatins au titre de ses établissements implantés dans la circnscriptin de la CARSAT Adhérant à un service de santé au travail N ayant pas bénéficié d un cntrat de préventin «classique» depuis 2 ans u de 2 aides financières dans la durée de la cnventin d bjectif et de gestin de la CARSAT 2009/2012 Ayant infrmé ses représentants du persnnel de la demande d aide financière, à défaut ses salariés Le dirigeant en signant ce dcument cnfirme les infrmatins qu il cntient le cncernant, et cnfirme être en situatin de demander l AFS. VUL Cup_puce.dc page 1/7

EQUIPEMENTS/INVESTISSEMENTS La CARSAT NP accrde à l entreprise ci-dessus désignée et identifiée une participatin financière afin de prévenir les risques liés à la circulatin rutière Cette aide financière cncerne les pstes repris ci-dessus lesquels snt en cncrdance avec les infrmatins cntenues dans l annexe 2 «Définitin des pstes d investissements retenus au titre de cette AFS» Xx Le mntant maximal de cette Aide financière ne peut pas dépasser : 3 000 eurs A REMPLIR PAR L ENTREPRISE A REMPLIR CARSAT INVESTISSEMENT Exemple Véhicule, type, marque AVEC TEMOIN SURCHARGE + 1 000 eurs Nm furnisseur Jindre devis Devis garage XX date prévisinnelle de réalisatin u achat suhaité en COUT HT eurs mars 2012 99 9999 Participatin CARSAT 3 000 EUROS Ttal dépenses ENTREPRISE x eurs Ttal participatin CARSAT XXXX Mde de financement Achat Lcatin lngue durée FORMATION/INFORMATION/SENSIBILISATION Vir fiche de l AFS cncernée Cette aide financière est assujettie à une bligatin de frmatin X ui nn Frmatin de 2 jurs à l utilisatin prfessinnelle d un VUL rganisée par l un des rganismes cnventinnés / CNAMTS 1 participant bligatire/entreprise Nm/Qualité de la persnne Lequel : Les : Date prévisinnelle de la frmatin L entreprise dispse d un délai D 1 mis à cmpter de la date d envi de ce dssier (cf 1 page 1) pur le returner cmplété et signé accmpagné des devis crrespndants et dcumentatin technique aux pstes indiqués ci dessus si ceux ci n nt pas été envyés préalablement. Puis de 3 MOIS à cmpter de la date d effet du dssier (cf 2 page 1 ) pur réaliser les investissements et prduire les factures crrespndantes ainsi que les dcuments justificatifs demandés. En cas de nn respect de ces délais, et sans accrd écrit de la CARSAT pur les prlnger, le mntant de l aide financière préalablement blqué pur l entreprise sera redistribué sur d autres établissements. l Etablissement sera avisé par mail du classement sans suite du dssier. Pur la CARSAT NORD PICARDIE Pur l Entreprise XXXXX M. HENRI PIERRE RADONDY Directeur Général XXXXX VUL Cup_puce.dc page 2/7

DOCUMENT ANNEXE tut type d AFS Entreprise Raisn sciale Ville Représentant Nm/fnctin XX XX XX Le Dirigeant de l entreprise, dnt les crdnnées snt ci-dessus, atteste sur l hnneur que les cpies de dcuments qu il furnira sernt cnfrmes aux riginaux qu il détient et qu il purra prduire en cas de cntrôle. Il atteste également avir pris cnnaissance de la «Prcédure» ci jinte. D INFORMATION DES REPRESENTANTS DU PERSONNEL Le représentant désigné ci-dessus, atteste avir infrmé (cchez la case crrespndante) des mesures de préventin prévues au dssier lrs de la réunin du Sit les représentants du persnnel (pur les Ets de plus de 9 salariés) Oui nn Sit le CHSCT (pur les Ets de plus de 50 salariés) Oui nn S il n y a pas d instances cnstituées, y a t-il prcès verbal de carence? Oui nn Indiquez la date de mise en œuvre des dernières électins A défaut, les salariés de l entreprise. Oui nn DE REALISATION DU DOCUMENT UNIQUE D EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS Le représentant désigné ci-dessus, atteste avir réalisé sn dcument unique Date de mise à jur (elle dit être de mins d un an) Date ù la dernière versin a été cnsultée par les représentants du persnnel, à défaut, les salariés Lieu dans l entreprise ù ce dcument est mis à dispsitin des salariés Jindre l extrait du Dcument Unique ù le risque d accident «rutier» est évqué. D ADHESION DE L ENTREPRISE A UN SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL Le représentant désigné ci-dessus, atteste de l adhésin au Service de Santé Travail (nm et adresse) Nm du Médecin du Travail Le dirigeant en signant ce dcument cnfirme les infrmatins qu il cntient. VUL Cup_puce.dc page 3/7

ANNEXE 1 LES ENGAGEMENTS / AFS RISQUE ROUTIER C H A R T E La CARSAT s engage à aider financièrement l entreprise, sus réserve de l attributin des crédits par la CNAMTS, dans les cnditins stipulées (cf page prcédures), sans qu il puisse tutefis en résulter une quelcnque mise en cause de sa respnsabilité. Tute difficulté quant à ce dssier, s il n était pas réglé par les vies amiables, serait prtée devant le Tribunal cmpétent. La CARSAT s engage à aider par ses cnseils, ses supprts, ses dcumentatins l entreprise qui veut prgresser en préventin. L Entreprise s engage à faire frmer à «L USAGE PROFESSIONNEL D UN VUL» suivant le référentiel natinal de frmatin par un rganisme cnventinné avec la CNAMTS (cf liste jinte) Sit le dirigeant lui même Sit l un de ses cllabrateurs ntamment pur le vlet rganisatinnel, pur les autres thèmes, le chef d entreprise peut désigner un salarié cnducteur. La frmatin dit être réalisée dans les délais indiqués. En cas de difficulté, l entreprise dit le signaler à la CARSAT NP. La persnne frmée sur la base de ce référentiel purra prendre en charge, dans un secnd temps, la sensibilisatin de ses cllègues salariés au risque circulatin, en s appuyant sur les supprts, affiches, dcumentatins INRS pur dévelpper cette actin d infrmatin. L entreprise s engage par la suite à mettre en œuvre les 3 principes de l actin «CONDUITE PLUS SURE AVEC UN VUL» Sit la mise en place, dans tus les véhicules de sn parc, du carnet de suivi, différent du carnet d entretien du cnstructeur, qui permet au cnducteur de reprter tutes les anmalies, tutes les difficultés rencntrées vire même les suggestins d améliratins, ces infrmatins devrnt alrs être relevées à péridicité déterminée et explitées par le Dirigeant. Sit la mise en place d un cahier des charges faisant état des réels besins de l entreprise en fnctin des métiers, des charges transprtées et reprenant bien entendu les 6 vire les 7 équipements de sécurité. Ce cahier des charges servira lrs du renuvellement du parc de véhicules de l entreprise. L infrmatin, la sensibilisatin, la frmatin des salariés au risque rutier, à la préventin des accidents de la rute, rappels des bnnes pratiques, l analyse des accidents de trajet et de missin afin d en retirer un enseignement pur la préventin etc. (diffusin d infrmatins au pint rencntre, dans les fiches de paie. Diffusin des brchures INRS sur le sujet. La charte est établie pur la péride 2009/juin 2013 et purra être recnduite après accrd des 2 parties. Dans le cadre de visites ultérieures dans les entreprises la CARSAT NP se réserve le drit d ppser ce présent dcument aux situatins de travail cnstatées. Dcumentatins dispnibles sur simple demande à la CARSAT : jean-luis.wanat@carsat-nrdpicardie.fr ED 986 Le risque rutier en missin ED 6055 Le carnet de suivi des VUL ED 6046 Chisir sn VUL ED 4058 Recueil d infrmatins suite accident ED 759 Arrimage des charges sur les véhicules rutiers ED 6068 Arrimage en sécurité d engins sur véhicules rutiers ED 286 Transprts rutiers de marchandises ED 934 Cnduire est un acte de travail ED 935 Le risque rutier un risque prfessinnel à maîtriser DV 0367 Audivisuel «Ruler pur le travail «DVD» Affiches AK 571 à l arrêt aussi vigilant qu au vlant / AK 690 Ne pas téléphner au vlant// AA 695 arrimer les charges // AA 696 ne partez plus à l aveuglette// AA 697 ne partez plus au hasard// AA 698 charges mal arrimées! danger // Téléphner en cnduisant = faites plutt la pause/ 15 s avant l impact, téléphner u cnduire.. Préparez vs déplacements prfessinnels. Le dirigeant en signant ce dcument cnfirme qu il a pris cnnaissance des infrmatins qu il cntient et cnfirme sn engagement. VUL Cup_puce.dc page 4/7

VUL NATIONAL Véhicule neuf.annexe 2 DEFINITION DES INVESTISSEMENTS RETENUS AU TITRE DE L AFS ET FORMATION La Carsat Nrd Picardie accrde aux entreprises une participatin financière pur prévenir le risque rutier, pur l achat u la lcatin lngue durée (LLD) d un véhicule utilitaire léger (cf ci-dessus la définitin d un VUL) neuf cmprenant les 6 équipements de sécurité bligatires u 7 équipements de sécurité requis qu ils sient de série, en ptin u à faire installer. Les équipements snt les suivants : 1. ABS : dispsitif d antiblcage des rues type ABS u équivalent (ABR..) 2. AFU : Dispsitif d aide au freinage d urgence du type AFU u équivalent (BAS, DBC ) 3. ESP : Cntrôle électrnique de la stabilité du type ESP u équivalent (DCS, DSC, DSTC.) 4. Airbag passager 5. clisn de séparatin, pleine sur tute la lngueur et la hauteur du véhicule et pints d arrimage, le tut en cnfrmité avec la nrme NF ISO 27956 pur les véhicules répndant au champ d applicatin de cette nrme OU clisn pare-cabine et pints d arrimage pur les véhicules du type N1 chassis, cabine-plateaux 6. limitateur de vitesse u système équivalent cmme bridage mteur (un régulateur seul n est pas retenu, un régulateur-limitateur ui) Ces 6 équipements snt exigés pur percevir l aide financière, s il en manque un le dssier n est pas recevable. Le mntant de l aide est de 3 000 eurs pur ces 6 équipements. Il n est retenu qu un seul véhicule par entreprise. Et, en OPTION SUPPLEMENTAIRE 7. Le dispsitif de «Témin de surcharge» indiquant le dépassement du pids ttal autrisé en charge (PTAC) Le mntant de l aide est alrs de 3 000 eurs + 1 000 eurs = 4 000 eurs. QU EST-CE QU UN VUL? Les «Utilitaires» snt des Véhicules Utilitaires Légers destinés au transprt de marchandises dnt le pids ttal autrisé en charge (PTAC) n excède pas 3,5 tnnes du type caminnette seln l article R 311-1 du cde de la rute et classée N1 seln la directive eurpéenne 2007/46/CE. Vir brchure INRS 6046 Snt exclus les véhicules de type N1 principalement cnçus pur le transprt de marchandises et dérivés d un véhicule de turisme (M1) (exemple les breaks) Les véhicules utilitaires légers aménagés relevant d un acte administratif qui atteste la cnfrmité technique d un véhicule au regard de la réglementatin et qui divent être réceptinnés par type u à titre islé ne snt pas éligibles à cette aide financière (ex véhicule d interventin type véhicule atelier, ambulance, véhicule pmpiers, véhicules frigrifiques, de marchés ambulants.) LA FORMATION La frmatin à l usage prfessinnel d un VUL dit être réalisée par un rganisme cnventinné avec la CNAMTS, elle repse sur un référentiel de frmatin défini au niveau natinal. La liste des rganismes cnventinnés figure sur le site internet de la CARSAT u encre sur la fiche jinte en annexe. Le dirigeant en signant ce dcument cnfirme qu il a pris cnnaissance des infrmatins qu il cntient. VUL Cup_puce.dc page 5/7

La prcédure générale à tutes les aides financières : La demande : elle peut être par currier, par mail, par fax mais dans tus les cas elle dit émaner de l entreprise. Les demandes réalisées par les intermédiaires, furnisseurs, cmmerciaux, pur leurs clients ne snt pas prises en cmpte. Elle dit être accmpagnée de devis faisant référence aux achats A chaque demande, l entreprise dit s assurer recevir un «ACCUSE RECEPTION» avec un numér, la CARSAT établit un dssier qui lui est adressé par Mail u currier, ce dssier dit être signé et returné dans les cnditins indiquées, à la CARSAT, dans le délai indiqué. Pur chaque dssier est défini un délai de validité. Sans interventin de l entreprise pur demander une prlngatin à ce délai de validité, le dssier est classé sans suite s il n abutit pas dans le délai défini. Les achats : L achat du u des matériels devra être réalisé après accrd de la CARSAT, il dit cncerner ce qui a été défini dans le dssier établi et signé par l entreprise. Les justificatifs devrnt dnc cmprter une date pstérieure à la date de demande. Ce n est qu exceptinnellement que la CARSAT peut retenir des investissements réalisés dans la durée de l ffre en raisn ntamment des prévisins budgétaires. Les dssiers, pur l exercice en curs, sernt acceptés dans la limite des dispnibilités budgétaires, et au maximum jusqu au «31 MAI 2012» pur l AFS VUL Natinale. Pur les dssiers des derniers mis, l entreprise dit dnner l assurance qu elle purra cmmander et payer les investissements reprtés au dssier et réaliser la frmatin dans les délais définis. La nn-réalisatin de la ttalité des pstes prévus au cntrat remet en cause l attributin de l aide financière. En cas de réalisatin partielle, l entreprise devra alrs expliquer la situatin et la CARSAT se réserve le drit d attribuer u nn l aide financière suivant l imprtance des pstes supprimés et leur mtif. Les paiements : La CARSAT s engage à aider financièrement l entreprise, sus réserve de l attributin des crédits par la CNAMTS, dans les cnditins stipulées ci dessus, sans qu il puisse tutefis en résulter une quelcnque mise en cause de sa respnsabilité. Les aides snt payées à réceptin de la ttalité des justificatifs énncés dans le dssier. Ces justificatifs divent cmprter les mentins demandées. Les justificatifs faisant état de dates antérieures à la date du dssier snt susceptibles de n être pas pris en cmpte. Les paiements s établissent par virement sur un cmpte pstal u bancaire. Le mntant ttal des subventins ne peut pas dépasser 70% des factures réellement acquittées par l entreprise (sauf cas particulier AFS VUL) Tute difficulté quant à ce cntrat, s il n était pas réglé par vie amiable, serait prtée devant le tribunal cmpétent. Résiliatin : Si l une des clauses ci-dessus n est pas respectée Effectivité de l évaluatin des risques (Dcument Unique)-le dcument existe, il est révisé- Equipements neufs crrespndant aux définitins de l annexe «pstes et équipements», ils divent être la prpriété de l entreprise, pas de leasing pas de crédit-bail (sauf cas particulier de l AFS VUL) Nn-cumul avec d autres aides financières accrdées à l entreprise par d autres rganismes u administratins. Situatin «Saine» de l entreprise à la date de la demande et dans la durée de l instructin : l entreprise ne dit pas être «sus injnctin» u en «majratin de ctisatin» u en cnflit avec l Inspectin du travail. Justificatifs crrespndant à ce qui est demandé, Eléments d identificatin bancaire u pstal (RIB) crrespndant aux crdnnées de l établissement et/u de sn représentant. Limite d attributin des crédits cnsentis par la CNAMTS atteinte.. Les engagements snt rmpus de plein drit si l une des dispsitins n est pas respectée. Les cntrôles et vérificatins Dans le cadre de la plitique de lutte cntre les fraudes, le présent dssier est susceptible d être cntrôlé par visites sur site par les Ingénieurs et Cntrôleurs de préventin qui exigernt de vir le matériel u équipement subventinné ainsi que les justificatifs riginaux. Si ce matériel u équipement est nn mnté, nn installé, s il n est pas visible, la CARSAT demandera par vie de cntentieux le rembursement de la ttalité de l aide financière accrdée. Ces cntrôles s exercernt pendant un an à cmpter de la date de paiement. Les investissements divent dnc, au minimum, rester la prpriété de l Etablissement pendant un an à la date du paiement de la subventin. Les furnisseurs purrnt aussi être interrgés. Le dirigeant en signant ce dcument cnfirme qu il a pris cnnaissance des infrmatins qu il cntient. VUL Cup_puce.dc page 6/7

LES JUSTIFICATIFS A FOURNIR POUR LE PAIEMENT Cette aide financière simplifiée fait suite à l article L422-5 alinéa 2 du cde de la sécurité sciale qui instaure une nuvelle incitatin Financière prenant la frme d une subventin directe aux petites entreprises. Après vérificatin par la CARSAT NP que l entreprise est à jur de ses ctisatins sciales, la subventin sera versée en une fis à l entreprise sur prductin des dcuments suivants : Le Dirigeant de l entreprise, atteste sur l hnneur que les cpies de dcuments qu il furnira sernt cnfrmes aux riginaux qu il détient et qu il purra prduire en cas de cntrôle. Pur tutes les AFS 1 duplicata des factures se rapprtant aux pstes du dssier sur lesquelles il faut reprter les mentins, au styl «facture ACQUITTEE le.et mde de règlement» et «certifiée cnfrme à l riginal date, nm et signature, cachet entreprise» Si la facture ne permet pas de lire la réalité des 6 équipements, un dcument reprenant les mêmes références que le type de véhicule en questin sera à jindre pur pruver leur existence : attestatin garage, dcumentatin technique du cnstructeur. IMPORTANT : ces justificatifs divent parvenir par currier, pas de scan, pas de fax 2 Pur la frmatin exigée : Attestatins de frmatin, u prcès verbal de frmatin avec signature des participants. Sur ces dcuments n dit lire l bjet de la frmatin, sa durée, le nm de l rganisme de frmatin u du respnsable de la frmatin 3 Extrait du dcument d évaluatin des risques (DU) ù est évqué le risque «circulatin rutière» Dcument à destinatin du service Préventin Et en cmplément pur cette AFS NATIONALE VUL 4 La cpie de la carte grise du véhicule neuf acquis 5 Si achat par crédit bail la cpie datée du cntrat LOA, LLD u leasing «avec la mentin «certifiée cnfrme à l riginal et la signature du représentant légal de l établissement» 6 si achat par crédit bail ainsi qu une attestatin datée de versement des lyers, le tut avec la mentin «certifiée cnfrme à l riginal» et la signature du représentant légal de l Etablissement (date de cntrat et d attestatin de versement cmprise dans la péride de validité de l ffre). 7 Le questinnaire «Cup de Puce» pur un véhicule plus sur dûment cmplété. Dcument à destinatin du service Préventin permettant d établir un bilan de l actin Le dirigeant en signant ce dcument cnfirme qu il a pris cnnaissance des infrmatins qu il cntient. PJ Questinnaire VUL VUL Cup_puce.dc page 7/7