Régime frais de santé 1 Guide de gestion pratique 28 juin 2012
Sommaire PARTIE I : Adhérer/Choisir sa couverture/changer... P. 4 - A. Adhérer au régime frais de santé collectif et obligatoire... p. 4 - B. Vos bénéfi ciaires... p. 5 - B-1. Qui est couvert?... p. 5 - B-2. Justifi catifs à fournir... p. 6 - C. Changement de coordonnées/bénéfi ciaires... p. 7 - D. Conserver le régime Nestlé France en cas de sortie de l entreprise (défi nitive ou temporaire)... p. 7 - E. Adhérer au(x) régime(s) optionnel(s)... p. 8 - E-1. Quand adhérer?... p. 8 - E-2. Comment adhérer?... p. 8 - E-3. Paiement des cotisations... p. 8 - E-4. Se faire rembourser... p. 8 - E-5. Changer d option... p. 8 - E-6. Résilier son adhésion... p. 8 2 PARTIE II : Avant d engager des frais... P. 9 - A. Quelques bonnes pratiques... p. 9 - A-1. Ne Communiquez pas vos Garanties!... p. 9 - A-2. Faites des Devis!... p. 9 - A-3. Comment obtenir un devis?... p. 9 - A-4. Ayez recours au réseau mutualiste... p. 9 - B. Le tiers payant... p. 10 - B-1. Le tiers payant simple (sur simple présentation de la carte tiers payant)... p. 11 - B-2. Le tiers payant complexe avec prise en charge... p. 13 - B-3. Connaître les pratiques des professionnels de santé... p. 13 - C. Consulter le site Internet dédié... p. 14 PARTIE III : Se faire rembourser...p. 15 - A. La télétransmission... p. 15 - A-1. Comment çà marche?... p. 15 - A-2. Cas de la double couverture... p. 15 - A-3. Je ne veux pas de télétransmission... p. 15 - B. Se faire rembourser... p. 16 - B-1. Fournir des justifi catifs... p. 16 - B-2. Le forfait biennal optique adulte... p. 17 - B-3. Délais et prescription... p. 17 - C. Comprendre un remboursement... p. 18 - C-1. Exemple de relevé... p. 18 - C-2. Relevés sur Internet... p. 19 PARTIE IV : Les principaux services associés... P. 20 - A. Soigner...p. 20 - B. Accompagner...p. 21 - C. Priorité Santé Mutualiste...p. 22 - D. L Assistance...p. 22 - E. Les fonds sociaux...p. 22 - F. Participer à la gouvernance de votre mutuelle...p. 23 PARTIE V : Contacter ou rencontrer votre mutuelle... p. 24 - A. Contrat administratif pour la gestion quotidienne de votre contrat... p. 24 - B. Rencontrer ma mutuelle...p. 25 - C. Glossaire...p. 26 Photo de couverture : Fotolia.
MUTUELLE REMBOURSEMENT SERVICES 3 L objectif de ce guide est de vous présenter les modalités pratiques de gestion de votre régime «frais de santé». Il se veut évolutif et sera alimenté tant que nécessaire afi n d apporter des réponses à l ensemble des cas que vous pourrez rencontrer. Il se décompose en 5 parties : Adhérer/Choisir sa couverture/changer Avant d engager des frais Se faire rembourser Les principaux services associés Contacter ou rencontrer votre mutuelle
PARTIE I ADHÉRER CHOISIR SA COUVERTURE CHANGER A Adhérer au régime frais de santé collectif et obligatoire 4 Lors de votre embauche dans l entreprise, en cas de retour de suspension de contrat de travail ou dès lors que vous ne respectez plus les conditions permettant la dispense d adhésion (voir ci-après), la cotisation relative au régime collectif et obligatoire est prélevée sur votre salaire et votre adhésion effective. Un document d adhésion pré-rempli vous est alors remis, que vous devez fi nir de compléter et adresser accompagné des pièces justifi catives à votre mutuelle gestionnaire (adresse et liste des pièces fi gurant sur le bulletin). Seule la réception de ce document permet à votre mutuelle gestionnaire de rembourser vos dépenses de santé. L adhésion obligatoire concerne tout salarié inscrit à l effectif y compris en cas de suspension du contrat de travail avec maintien direct ou indirect de rémunération (incapacité temporaire de travail, incapacité permanente professionnelle ou invalidité sans rupture du contrat de travail). CAS PARTICULIERS Peuvent toutefois être dispensés d adhésion : - les salariés présents avant le 1 er janvier 2009 et qui, avant cette date, bénéfi ciaient à titre obligatoire d une autre couverture frais de santé, dès lors qu ils continuent à justifi er annuellement de cette situation ; - les couples Nestlé France, l un des conjoints, concubins ou partenaires de Pacs pouvant adhérer en qualité d ayant droit. Toute dispense initiale ou reconduction de dispense doit faire l objet d un contact direct auprès de : - Patricia Legrand (Tél. : 01 60 53 27 90 ; mail : patricia.legrand@fr.nestle.com afi n d obtenir les attestations dérogatoires. Les attestations complétées doivent être envoyées à : Nestlé France SAS Service retraite et prévoyance Patricia Legrand La Colonnade, bureau 0/0150 7, boulevard Pierre Carle Noisiel 77446 Marne-la-Vallée, cedex 2.
B Vos bénéficiaires B-1. Qui est couvert? Sont couverts au titre de votre contrat frais de santé collectif et obligatoire : votre conjoint ; votre concubin (vie commune prouvée via un justifi catif aux 2 noms type quittance, facture) ; votre partenaire de Pacs ; les enfants à votre charge, à celle de votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs ; les ascendants fi scalement à charge et vivant sous votre toit. 5 Est considéré comme à charge tout enfant rattaché socialement à votre numéro de Sécurité sociale ou à celui de votre conjoint, concubin ou partenaires de Pacs. A défaut, est reconnu à charge (y compris à celle de votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs) tout enfant de moins de 26 ans poursuivant ses études, en contrat d apprentissage ou de professionnalisation et plus largement fi scalement à charge. La limite d âge ne s applique pas dans le cas d un enfant handicapé selon défi nition ci-après : Enfant atteint d une infi rmité au sens des dispositions législatives ou réglementaires applicables aux personnes handicapées et dans l impossibilité d exercer une activité rémunérée.
B-2. Justificatifs à fournir Détail des pièces justifi catives devant être fournies lors de votre adhésion ou de l ajout d un bénéfi ciaire : 6 Salarié Conjoint NATURE DU BÉNÉFICIAIRE Concubin Partenaires de Pacs Ascendant à charge fiscalement et vivant sous le même toit PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale*. Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale*. Justifi catif d un document aux deux noms sous la forme d une quittance de loyer, facture EDF ou copie du contrat de Pacs. Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale*. Copie de l avis d imposition (masquer les revenus) Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale*. ENFANT À CHARGE Enfant sous votre N de S.S. ou sur celui de votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs. NON Enfant moins de 26 ans Enfant à charge du salarié, du conjoint, du concubin ou partenaire de Pacs, de moins de 28 ans révolus qui soit : poursuit ses études est en apprentissage ou en contrat de professionnalisation OUI Doit être présent sur votre attestation papier d immatriculation Sécurité sociale* ou sur celle de votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs Certificat de scolarité Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale* du régime étudiant Copie du contrat d apprentissage ou de formation en alternance Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale* Enfant plus de 26 ans est fiscalement à charge Enfant atteint d une infirmité au sens des dispositions législatives ou réglementaires applicables aux personnes handicapées et dans l impossibilité d exercer une activité rémunérée. Copie de l avis d imposition (masquer les revenus) Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale* Tout document justificatif *Attestation papier fournie avec la carte Vitale. Disponible auprès de votre CPAM en cas de perte ou sur Internet sur le site suivant : www.ameli.fr (nécessaire pour l envoi direct des éléments entre la Sécurité sociale et la mutuelle). JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE AFIN QUE LES REMBOURSEMENTS SOIENT EFFECTUÉS PAR VIREMENT EN CAS D ADHÉSION AU RÉGIME D ACCUEIL, JOINDRE L AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Retrouvez la liste des pièces justifi catives directement au verso du bulletin d affi liation ou de modifi cation au régime de base collectif et obligatoire.
C Changement de coordonnées/bénéficiaires Votre mutuelle gestionnaire est votre interlocutrice pour tout changement relatif à vos coordonnées (adresse/bancaire). En cas de déménagement entraînant un changement de CPAM il est important d adresser votre(vos) nouvelle(s) attestation(s) carte(s) vitale auprès de votre mutuelle gestionnaire afi n que la télétransmission puisse continuer à fonctionner. En cas de mutation entraînant un changement de mutuelle gestionnaire, la procédure de transfert des éléments est automatique et une nouvelle carte tiers payant vous sera adressée (vous devez là aussi adresser votre(vos) nouvelle(s) attestation(s) carte(s) vitale pour que la télétransmission soit opérationnelle). 7 Tout ajout ou retrait de bénéfi ciaire doit être directement indiqué à votre mutuelle (téléphone/courrier/ courriel pour un retrait). Est entendu que toute demande d ajout doit être accompagnée des pièces justifi catives le cas échéant (voir page précédente) et doit être formalisée par l envoi d un bulletin d adhésion/modifi cation disponible auprès de votre mutuelle ou téléchargeable sur le site Internet : https://nestle.mutex.fr. D Conserver le régime Nestlé France en cas de sortie de l entreprise (définitive ou temporaire) En cas de sortie temporaire ou défi nitive de l entreprise, vous pouvez conserver la complémentaire santé Nestlé France au tarif actif ou au tarif d accueil en fonction des conditions de votre sortie. Les tarifs applicables sont repris dans l explicatif régime Nestlé. Lors de votre sortie de l effectif, l ensemble des pièces relatives à vos droits et obligations vous sera remis par votre RH. Un explicatif simplifi é relatif à votre situation précise vous sera alors remis avec la procédure à respecter si vous souhaitez conserver le régime frais de santé.
8 E Adhérer au(x) régime(s) optionnel(s) Vous devez pour cela remplir un bulletin d adhésion spécifi que remis par votre mutuelle gestionnaire ou téléchargeable sur le site Internet : https://nestle.mutex.fr. E-1. Quand adhérer? Au 1 er janvier obligatoirement, sauf en cas de changement de situation familiale, justifi ée par l ajout d un ou plusieurs bénéfi ciaire(s) au régime de base obligatoire. Dans ce cas l adhésion à l option devra s effectuer dans les 2 mois suivant le changement de situation familiale. Vous pouvez d autre part adhérer dans les 2 mois suivant votre arrivée à l effectif (embauche ou retour d une suspension de contrat de travail). E-2. Comment adhérer? En remplissant simplement le bulletin d adhésion prévu à cet effet (disponible auprès de votre mutuelle ou téléchargeable sur le site Internet : https ://nestle.mutex.fr) en précisant notamment l option retenue (1 ou [1 & 2]) et en le retournant, accompagné de l autorisation de prélèvement et du relevé d identité bancaire, auprès de votre mutuelle gestionnaire. Attention : votre adhésion au(x) régime(s) optionnel(s) vaut systématiquement pour tout ayant droit rattaché à votre adhésion au titre du régime de base obligatoire. Vous serez donc tenu de cotiser en fonction de la situation familiale déclarée sur le régime obligatoire. E-3. Paiement des cotisations Les cotisations sont prélevées mensuellement et d avance sur votre compte bancaire par votre mutuelle gestionnaire. Le défaut de paiement des cotisations entraîne la suspension des garanties selon les dispositions précisées dans la notice d information régimes optionnels. E-4. Se faire rembourser Le remboursement au titre du régime optionnel s effectue en même temps que le remboursement au titre du régime de base. Dans ce cas, aucun justifi catif n est demandé en complément de ceux déjà adressés au titre du remboursement régime de base. Dans le cas où un remboursement est consenti au titre du régime optionnel alors même qu aucune indemnisation n est prévue au titre du régime de base obligatoire (hors nomenclature dentaire/chirurgie réfractive), il vous faut adresser les pièces justifi catives dont le détail fi gure en partie III. Le décompte adressé par votre mutuelle gestionnaire reprendra les montants remboursés au titre des deux régimes (base puis option(s)). Un exemple de décompte vous est présenté dans la partie C/ Comprendre un remboursement. E-5. Changer d option Le changement d option, soit le passage de l option 1 vers l option [1 & 2] ne peut être effectué qu à compter du 1 er janvier de l année N, sous réserve que vous en fassiez la demande auprès de votre mutuelle gestionnaire avant le 31 octobre de l année N-1, y compris en cas de changement de situation familiale justifi ée par l ajout d un ayant droit. Le changement de situation familiale permet l adhésion à l option ou sa résiliation. Le passage de l option [1 & 2] vers l option 1 n est pas possible. Toute demande peut s effectuer par envoi d un bulletin modifi catif, disponible sur votre espace réservé https://nestle.mutex.fr, ou sur simple demande auprès de votre mutuelle gestionnaire. E-6. Résilier son adhésion Vous pouvez demander à renoncer au(x) régime(s) optionnel(s) facultatif(s), sous réserve d une durée d affi liation minimale de trois ans, en adressant une demande de radiation par lettre recommandée avec accusé de réception au moins deux mois avant l échéance de l année d adhésion N +3. Cette durée minimale vaut globalement, indépendamment d un éventuel changement d option durant les 3 années. Par dérogation à la période d affi liation de trois ans, vous pouvez demander votre radiation au(x) régime(s) optionnel(s) et ce dans le mois suivant un évènement survenant dans votre situation familiale entrainant le retrait d un ou plusieurs de vos bénéfi ciaires au régime de base obligatoire. Le retrait d un ayant droit du fait de la simple application du contrat (limitation d âge ) ne permet pas la résiliation de l option pour l ensemble des bénéficiaires. Votre sortie du contrat obligatoire des actifs entraîne la radiation concomitante du régime optionnel. Si vous pouvez et souhaitez conserver votre mutuelle (voir le document explicatif régime) postérieurement à votre sortie temporaire ou défi nitive de l effectif, l adhésion au(x) option(s) vous sera alors proposée. Le retrait d un ayant droit au régime obligatoire entraîne de plein droit son retrait du (des) régime(s) optionnel(s) et ce, à la même date d effet. Toute radiation de l adhérent au(x) régime(s) optionnel(s) est considérée comme défi nitive. Cette radiation vaut tant pour lui-même que pour ses ayants droit.
PARTIE II AVANT D ENGAGER DES FRAIS A Quelques bonnes pratiques Voici quelques conseils pour mieux vous aider dans vos démarches permettant d assurer la pérennité de votre contrat «Frais de Santé». A-1. Ne communiquez pas vos garanties! Certains praticiens n hésitent pas à adapter leur prix en fonction de vos garanties! C est la raison pour laquelle il est important de ne pas divulguer les tableaux de prestations. Ainsi, vous serez assuré(e) de payer un prix juste, qui n évolue pas en fonction du remboursement de votre mutuelle. A-4. Ayez recours au réseau mutualiste En mettant à la disposition de leurs adhérents plus de 2 300 services de soins et d accompagnement (cliniques, centres d optique, centres dentaires, maisons de retraite etc.), les mutuelles luttent concrètement contre les dépassements d honoraires et veillent ainsi à limiter le reste à charge des familles. C est le premier acteur de prévention de la santé après l Etat. (Voir partie IV : LES PRINCIPAUX SER- VICES ASSOCIÉS) 9 A-2. Faites des devis! Nous vous incitons fortement à effectuer des devis, notamment pour les prothèses dentaires, les équipements «optique» et «auditifs». Les prix peuvent varier du simple au double pour la même prestation. L accès au réseau mutualiste est un atout majeur de votre contrat. (Voir partie IV : LES PRINCIPAUX SERVICES ASSOCIÉS) Comparez les offres! Par ailleurs, votre mutuelle se tient à votre disposition pour établir des devis et vous conseiller sur les frais à engager. A-3. Comment obtenir un devis? Votre mutuelle utilise la base de remboursement pour défi nir la plupart de ses prestations. Ainsi, votre mutuelle, selon le niveau de garantie que vous avez choisi, prend en charge : les éventuels dépassements d honoraires ; d autres prestations peu ou pas remboursées par l assurance maladie comme l optique, le dentaire, les médecines douces. Pour connaitre le montant exact remboursé, contactez le centre d appel de votre mutuelle qui vous établira un devis détaillé de votre remboursement et de l éventuel reste à charge.
B Le tiers payant Vous êtes dispensé d avance de frais grâce aux tiers payant. Une approche optimisée en fonction du type de tiers payant : - tiers payant simple (pharmacie, biologie, ) : réseau Almerys ; - tiers payant complexe (optique, dentaire, hôpitaux) : réseau des mutuelles. Pour fonctionner, l établissement ou le professionnel de santé doit contractualiser cette pratique. C est ce qu on appelle une convention de tiers-payant. Une seule carte 10 LOGO MUTUELLE OLIVIER DUPONT né le 23/02/1967 Adhérent VALÉRIE DUPONT né le 17/08/1975 Bénéficiaire Nom OC Numéro DRE 98532001 N NNI Editée le 12/02/2012 PRISE EN CHARGE OPTIQUE, DENTAIRE, AUDIOPROTHÈSE ET HOSPITALISATION : CONTACTEZ VOTRE MUTUELLE (COORDONNÉES AU DOS). Période de validité 01/01/2012 au 31/12/2012 N de carte N de télétransmission Contrat GARANTIES OUVRANT DROIT À TIERS PAYANT (PART RÉGIME OBLIGATOIRE INCLUSE) TPNOEM PHAR BIO RAD* MS* MG* AUX SE* SDENT TRA OUI 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % NON 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % AUTRES PRESTATIONS : CONSULTEZ LE SITE INTERNET : WWW.ALMERYS.COM PROFESSIONNELS DE SANTÉ CODIFICATION TPNOE pratique du tiers payant AUX auxiliaires médicaux via le régime obligatoire MK masseurs kinésithérapeutes PHAR pharmacie y compris PH2 OPT optique PH2 vignettes orange s HOSP hospitalisation PH4 vignettes bleues SE soins externes PH7/L vignettes blanches PROD prothèses dentaires + produits LPPR SDENT soins dentaires BIO biologie hors SE TRA transport RAD radiologie hors SE AUD audioprothèse MS médecins spécialistes MG médecins généralistes Pour accéder aux services almerys vous disposez du site Internet www.almerys.com A partir du site vous pouvez: e eff en tiers payant almerys réaliser vous-même une demande de prise en char e optique, hospitalisation, dentaire, audioprothèse. du lundi au vendredi 49, rue Geor 63039 Clermont-Ferrand - cedex 2 BÉNÉFICIAIRES La carte almerys vous permet de bénéficier du tiers payant étendu sur toute la France auprès des professionnels de santé qui acceptent la dispense d avance de frais suivant les conventions passées avec almerys. Cette carte est personnelle et doit être présentée à chaque demande de dispense d avance de frais pour justifier de vos droits au tiers payant almerys. En cas de perte de votre carte ou si votre praticien n est pas encore conventionné avec almerys, vous pouvez lui demander de nous contacter en composant le numéro mis à la disposition des professionnels de santé souhaitant pratiquer le tiers payant. La carte de tiers payant almerys doit impérativement être retournée à votre organisme complémentaire santé en cas de cessation de la garantie pendant la période de validité de la carte. Vous pouvez exercer votre droit d accès et de rectification de vos données personnelles en contactant : votre mutuelle dont les coordonnées figurent ci-contre NOM DE LA MUTUELLE adresse de la mutuelle rue à renseigner Code Postal et Ville Carte Tiers Payant A contacter pour les prises en charges, devis, obtention des informations sur votre dossier Traite uniquement avec les professionnels de santé Une fois votre bulletin d adhésion adressé ou après toute modifi cation impactant votre situation une carte tiers payant vous est remise. Quatre personnes maximum peuvent être indiquées sur une même carte. Autant de cartes que nécessaires seront donc éditées en fonction de votre charge de famille. Afi n de faciliter l utilisation de ce service, les cartes sont éditées en deux exemplaires.
B-1. Le tiers payant simple (sur simple présentation de la carte tiers payant) Quelle que soit votre situation géographique et votre mutuelle gestionnaire, vous bénéfi ciez d un service homogène sur l ensemble du territoire. Pour ce faire, le tiers payant simple a été confi é à Almerys, premier réseau de conventionnement en France. Pour bénéfi cier de ce service, vous présentez aux professionnels de santé votre carte tiers payant et votre attestation d immatriculation à la Sécurité sociale ou votre carte Vitale. Le tiers payant fonctionne pour la pharmacie et, selon les accords départementaux existants, pour les soins hospitaliers externes, dans les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les centres d optique mutualistes. 11 Attention : le tiers payant simple ne fonctionne que sur la base du tarif de la Sécurité sociale. En cas de dépassements, une facture acquittée devra être adressée à votre mutuelle gestionnaire pour remboursement du complément. Le réseau Réseau Almerys : - un réseau national ; - le taux de conventionnement le plus important du marché. Plus de 135 000 professionnels de santé sont conventionnés et notamment : PROFESSIONNEL DE SANTÉ TAUX DE CONVENTIONNEMENT Pharmacie 99,3 % Laboratoire 9 Infirmiers 51,4 % Radiologue 45,4 % Dans tous les cas, votre mutuelle demeure votre unique interlocuteur. Almerys ne traitant qu avec les professionnels de santé.
Couverture par département et par spécialité Infirmiers 32,5 % 82,5 % 19,2 % 26,5 % 62,9 % 36,7 % 68,0 % 40,3 % 38,2 % 25,4 % 37,4 % 46,2 % 18,2 % 57,4 % 25,9 % 49,0 % 33,9 % 59,5 % 34,0 % 49,8 % 36,2 % 99,7 % 3 37,8 % 73,8 % 71,6 % 36,6 % 99,8 % 62,4 % 44,3 % 49,5 % 55,1 % 99,6 % 73,9 % 79,9 % 62,2 % 49,1 % 80,8 % 45,8 % 99,3 % 99,5 % 99,4 % 97,4 % 99,4 % 98,3 % 98,9 % 99,7 % 95,4 % 99,2 % 98,9 % 99,4 % Laboratoires 99,1 % 97,3 % 98,6 % 96,8 % 99,4 % 99,5 % 98,2 % 99,5 % 98,7 % 99,4 % 98,9 % 91,0 % Conventionnement national : 99,3 % 66,7 % 83,4 % 75,0 % 75,5 % 73,4 % 87,5 % 29,0 % 93,4 % 2 85,8 % 15,9 % 75,0 % 2 52,4 % 24,4 % 2 25,0 % 21,7 % Conventionnement national : 90 % 75,0 % 43,9 % 51,3 % 59,1 % 65,1 % 2 71,5 % 57,2 % 42,2 % 83,4 % 57,7 % 96,0 % 57,8 % 5 63,9 % 7 6 77,2 % 86,4 % 8 64,7 % 80,5 % 77,8 % 67,3 % 7 71,5 % 47,7 % 36,8 % 24,5 % 24,7 % 15,0 % 84,9 % de 75 % à 100 % de 50 % à 74 % de 25 % à 49 % de 0 % à 24 % 24,0 % 35,8 % 24,4 % 6,9 % 35,8 % 41,3 % 43,8 % 53,9 % 11,5 % 36,6 % 7 60,5 % 22,8 % Paliers 47,1 % 20,3 % 41,7 % 76,2 % 13,8 % 39,5 % 11,7 % 6,7 % 48,5 % 75,0 % 44,8 % 28,6 % 9,6 % 13,7 % 88,9 % 4,5 % 68,5 % 16,6 % 5,3 % 33,8 % 24,8 % 29,7 % 68,8 % 4 93,4 % 8 62,5 % 95,3 % 75,5 % 5 94,8 % 69,0 % 22,7 % 74,6 % 9,6 % 11,5 % 32,2 % 66,7 % % Radiologie 25,0 5 66,7 % 91,0 % 99,9 % 99,2 % 87,5 % 98,6 % Conventionnement national : 51,4 % 97,9 % 98,9 % 98,5 % 98,8 % 97,1 % 95,7 % 98,8 % 99,0 % 65,6 % 99,5 % 66,5 % 12 98,5 % 74,7 % 97,5 % 64,1 % 77,6 % 79,3 % 49,0 % 98,5 % 71,3 % 68,5 % 48,6 % 99,0 % 99,7 % 98,6 % 98,6 % 99,8 % 98,5 % 99,7 % 51,1 % 69,8 % 99,5 % 99,8 % 83,2 % 77,1 % 34,7 % 99,1 % 56,9 % 6 36,8 % 99,5 % 99,1 % 56,7 % 70,9 % 85,9 % 98,4 % 99,2 % 99,6 % 99,4 % 28,0 % 43,4 % 71,6 % 99,2 % 99,0 % 35,5 % 27,4 % 51,3 % 99,5 % 99,2 % 26,7 % 35,8 % 67,5 % 47,2 % 99,4 % 99,5 % 55,0 % 28,3 % 65,7 % 62,0 % 36,3 % 60,2 % 36,9 % 68,0 % 46,9 % Pharmacie 19,2 % 62,1 % 40,6 % 39,7 % 30,4 % 76,0 % 54,6 % 30,7 % 26,2 % 24,4 % 51,9 % 30,5 % 72,0 % 38,0 % 31,0 % 63,6 % 31,4 % 33,9 % 38,6 % 57,4 % 75,0 % 41,6 % 40,4 % 49,3 % 63,3 % 85,4 % 71,9 % 91,0 % 86,3 % Conventionnement national : 45,4 %
B-2. Le tiers payant complexe avec prise en charge Afi n d éviter tout comportement abusif, la carte tiers payant ne reprend pas le niveau des prestations octroyées par le régime. Votre adhésion ou non au(x) régime(s) optionnel(s) n est pas non plus précisée. Le tiers payant complexe concerne les prises en charge hospitalières, adressées à l hôpital ou à la clinique sur simple demande, par téléphone auprès de votre mutuelle gestionnaire. La prise en charge est le plus souvent adressée par télécopie et vous évite d effectuer l avance des frais. Lorsque l hospitalisation est anticipée, vous pouvez recevoir cette prise en charge à votre domicile afi n de l apporter lors de votre hospitalisation. Le tiers payant complexe concerne aussi l optique libérale et dans une moindre mesure le poste dentaire. 13 Réseau des mutuelles : - accompagnement de l adhérent dans l analyse des devis et la cotation ; - reprise des conventions locales. Vos mutuelles gestionnaires ont une bonne maîtrise de l environnement économique, politique et social de votre territoire. Elles offrent des réponses de proximité : participation aux comités locaux, négociations des tarifs avec les professionnels de santé locaux Afin de connaitre la liste des accords tiers payant, il vous suffit de contacter directement votre mutuelle gestionnaire. La prise en charge s effectue alors sur devis préalable adressé par le professionnel de santé à mutuelle gestionnaire. Votre mutuelle demeure votre seul contact pour les prises en charge B-3. Connaître les pratiques des professionnels de santé Le site Internet de l assurance maladie, www.ameli. fr, propose un annuaire des professionnels de santé. Consultez http://ameli-direct.ameli.fr/. Vous y trouverez l adresse du professionnel, une moyenne des tarifs pratiqués, s il accepte la carte Vitale.
C Consulter le site Internet dédié Retrouvez sur https://nestle.mutex.fr l ensemble des documents relatifs à votre contrat frais de santé : L information pédagogique : - le présent guide pratique de gestion ; - l explicatif régime Nestlé. L information complémentaire légale : - la notice d information du régime obligatoire ; - la notice d information du régime optionnel ; - les feuillets tarifaire du régime obligatoire et optionnel. 14 Vous trouverez d autre part les documents directement téléchargeables permettant de modifi er votre adhésion au régime de base ou bien encore d opter pour le(s) régime(s) optionnel(s). Vos décomptes sont directement consultables en ligne avec le détail des virements afférant. Vos identifi ants et mots de passe vous ont été adressés par courrier. Vous pouvez les obtenir à nouveau sur simple demande auprès de votre mutuelle gestionnaire.
PARTIE III SE FAIRE REMBOURSER A La télétransmission A-1. Comment ça marche? Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système de télétransmission (Noémie) entre la Caisse primaire d assurance maladie (CPAM) et votre mutuelle gestionnaire. Grâce à la télétransmission, vous n avez plus besoin d envoyer vos décomptes ; c est votre CPAM qui se transmettre les informations à votre mutuelle. Le règlement des prestations s effectue directement par virement bancaire dans les 5 jours suivant le traitement par votre mutuelle (voir paragraphe suivant «comprendre un relevé de remboursement»). La copie de l attestation carte vitale est indispensable pour effectuer la télétransmission. Pensez à adresser votre (vos) nouvelle(s) attestation(s) en cas de changement de CPAM. Une attestation doit être adressée pour chaque numéro de Sécurité sociale rattaché à l adhérent. A noter : la mise en place de la télétransmission est conditionnée par le fait qu aucun autre organisme complémentaire ne soit connecté à votre CPAM (cette dernière n adressant les fl ux qu à un seul organisme). Pensez à intervenir, le cas échéant, auprès de votre précédent organisme afi n qu il se déconnecte avant toute demande de mise en place de la télétransmission auprès de votre mutuelle gestionnaire. intervenir en second rang, vous devez adresser l original du décompte de la première mutuelle, qui doit reprendre les frais réels et le remboursement de la Sécurité sociale Si l un de vos ayant droits est dans ce cas, il doit faire intervenir son autre complémentaire santé en premier avant intervention du régime Nestlé France. A-3. Je ne veux pas de télétransmission Afi n que la complémentaire santé Nestlé France ne soit pas destinataire des fl ux de télétransmission, vous devez le signaler sur votre bulletin d adhésion ou par tout autre moyen postérieurement à votre adhésion initiale (courrier/mail/téléphone). 15 A-2. Cas de la double couverture Si vous bénéfi ciez d une autre couverture frais de santé par ailleurs, il convient tout d abord de choisir la mutuelle à qui seront télétransmises les données nécessaires au remboursement complémentaire. Celle-ci interviendra en premier lieu, la seconde venant, le cas échéant, compléter le remboursement de la première dans la limite des frais réellement engagés. Lorsque votre mutuelle gestionnaire doit
B Se faire rembourser B-1. Fournir des justificatifs En l absence de tiers payant total ou de prise en charge, des justifi catifs doivent être adressés auprès de votre mutuelle gestionnaire : 16 FRAIS DENTAIRES (Y COMPRIS HORS NOMENCLATURE DANS LE CAS DES IMPLANTS POUR LE RÉGIME OPTIONNEL) Facture détaillée du dentiste précisant : - la nature des travaux effectués ; - le numéro des dents concernées (à défaut, la garantie «dents non visibles» est appliquée) ; - le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués. FRAIS D OPTIQUE MÉDICALE Facture détaillée de la monture et des verres. Facture détaillée acquittée pour les lentilles refusées par la Sécurité sociale ou pour la chirurgie réfractive. ORTHOPÉDIE - PROTHÈSES AUTRES QUE DENTAIRES Facture détaillée. CURES THERMALES Facture détaillée de l établissement thermal. Décompte de la Sécurité sociale. Facture des frais d hébergement et de transport si la Sécurité sociale intervient à ce titre. HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE En hôpital public : avis des sommes à payer. En clinique : reçu de paiement. OSTÉOPATHIE - ACUPUNCTURE - CHIROPRACTIE Facture détaillée. FRAIS OPTIQUE (Y COMPRIS CHIRURGIE RÉFRACTIVE) Facture détaillée acquittée de la monture et des verres. Facture détaillée acquittée pour les lentilles refusées par la Sécurité sociale. En cas de changement de correction ( 0,5 dioptrie), vous devez fournir la prescription de l ophtalmologiste précisant le changement de correction ainsi que la facture détaillée. Facture détaillée acquittée pour les lentilles refusées par la Sécurité sociale. PHARMACIE PRESCRITE MAIS NON REMBOURSÉE Le régime Nestlé France prévoit la prise en charge de la pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale dès lors qu elle est prescrite médicalement. Dans ce cas, l indemnisation s effectue sur présentation de la facture acquittée, accompagnée de la prescription du médecin et sur la base de 50 % des dépenses engagées. La parapharmacie, même prescrite médicalement ne peut donner lieu à indemnisation au titre du régime Nestlé France. Les médicaments vignettes orange, remboursés à 15 % par la Sécurité sociale, sont remboursés sur la base, Sécurité sociale incluse, de 50 % des dépenses engagées. Votre carte tiers-payant ne précise pas cette prise en charge et il vous faut impérativement fournir une facture acquittée de votre pharmacie avec la prescription du médecin ou le décompte de la Sécurité sociale pour obtenir une indemnisation de votre mutuelle.
B-2. Le forfait biennal optique adulte Le remboursement pour un équipement optique adulte (verres + monture) est limité à un achat toutes les 2 années civiles. Cette limitation prend effet au 1 er janvier 2012 et est donc sans conséquence sur la première année. Le renouvellement 2013 sera refusé en cas d achat en 2012 sauf si le bénéfi ciaire justifi e d un changement de correction intervenu entre temps (supérieur ou égal à 0,5 dioptrie). B-3. Délais et prescription Les demandes de prestations doivent être produites dans un délai maximum de 6 mois à partir de la date du décompte de l assurance maladie, date à laquelle le bénéfi ciaire peut prétendre aux prestations. Les prestations non réclamées ou non perçues se prescrivent par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Ce remboursement annuel dérogatoire devra être justifié par l envoi : - de la facture acquittée ; - de la précédente prescription de l ophtalmologiste ; - de la nouvelle prescription de l ophtalmologiste permettant de vérifi er le changement de correction. Aucune prise en charge ne peut être délivrée au titre d un remboursement dérogatoire. Le bénéfi ciaire effectue l avance des frais et adresse les justifi catifs à sa mutuelle. 17
C Comprendre un remboursement C-1. Exemple de relevé En l absence de tiers payant total ou de prise en Voici un exemple de décompte de remboursements : Coordonnées de votre centre de gestion mutualiste Vos références Vos coordonnées Prestations pour lesquelles la mutuelle vous a procédé au remboursement par virement bancaire 18 Remboursements pour lesquels la mutuelle a directement payé le professionnel de santé Le décompte reprend : - les remboursements réglés directement au professionnel de santé (type pharmacie, laboratoire etc.) ; - les remboursements pour lesquels vous avez dû justifi er des dépenses (optique, dentaire). Lexique : - dépense : correspond au frais réels engagés ; - base RO : Base de remboursement sur laquelle la Sécurité sociale et la mutuelle se basent pour vous rembourser ; - remboursement RO : (MR montant remboursé tel que nommé dans le livret explicatif) : Remboursement de la Sécurité sociale ; - mutuelle Base : Remboursement de votre mutuelle sur la base de votre contrat obligatoire ; - mutuelle Option : Remboursement de votre mutuelle en complément de la base si vous avez souscrit au(x) régime(s) optionnel(s), dans la limite des frais réels. FRÉQUENCE Les décomptes sont envoyés tous les 28 jours, à compter du 1 er remboursement, pour les remboursements inférieurs à 150. Dans le cas où le remboursement est supérieur à 150, les décomptes sont envoyés le lendemain du paiement. Par exception, lorsque les remboursements se font par chèque, quelque soit le montant, les décomptes sont envoyés dès le lendemain.
C-2. Relevés sur Internet L accès à l espace adhérent se fait via un identifi ant/ mot de passe propre à chaque adhérent : 19 Retrouvez l historique de vos remboursements directement sur le site https://nestle.mutex.fr.
PARTIE IV LES PRINCIPAUX SERVICES ASSOCIÉS Une offre de soins et de services proche de chez vous. L une des caractéristiques des services mutualistes est d assurer un service de proximité. L offre de santé mutualiste est donc particulièrement présente dans les agglomérations de taille moyenne où existent des besoins importants de structures de soins. A Soigner 20 Soins et distribution de biens médicaux HOSPITALISATION 2 e groupe national avec 105 établissements. Une offre innovante avec 10 % de l offre d hospitalisation à domicile (HAD). SOINS MÉDICAUX ET INFIRMIERS 48 centres médicaux et 17 centres infirmiers. Une offre pluridisciplinaire avec des tarifs de secteur 1. SOINS DENTAIRES 441 centres dentaires et 47 laboratoires de prothèses. Des tarifs maîtrisés sur les prothèses et un engagement dans une démarche qualité avec la Haute Autorité de santé. OPTIQUE Près de 670 magasins Les Opticiens Mutualistes. Des solutions techniques et esthétiques au prix le plus juste. AUDITION Près de 290 centres Audition Mutualiste. Une offre permettant l accès à un équipement de qualité au meilleur prix. PHARMACIE 61 pharmacies mutualistes. Un suivi pharmaco-thérapeutique pour renforcer la sécurité patient.