Hervé Faltot Hôpital Schweitzer Colmar Symposium Volcano Pullman Palm Beach - Marseille, le 25 janvier 2012 1
La problématique Pour rappel, l angiographie coronaire Imagerie de projection et de sommation = luminographie effectuée en 2D Principe de bien tourner autour des lésions pour connaître leur sévérité Quantification fournie par le QCA ( Quantitative Coronary Angiography) 2
La problématique La coronarographie à elle seule N apporte pas toutes les réponses aux lésions => Insuffisante pour décider de la stratégie thérapeutique Incapable de déterminer si une lésion coronaire est à l origine d une ischémie myocardique En cas de maladie pluritronculaire, les tests non-invasifs sont imprécis 3 Scintigraphie myocardique, test d effort, écho sous dobutamine
La problématique Dans la pratique courante Moins de 30% des patients bénéficiant d une angioplastie ont eu un test fonctionnel préalable (Bernard De Bruyne, High Tech 2009) Dans le doute, n ayant pas d autres arguments prouvant une ischémie dans le territoire concerné par la lésion, le cardiologue à tendance à adopter un principe de précaution consistant à stenter toutes les lésions significatives N.B : Chez les patients ayant une maladie coronaire stable, les guidelines (EU et US) recommandent la mise en évidence d ischémie myocardique avant de procéder à une revascularisation 4
La problématique Celle de la lésion intermédiaire La sténose coronaire < 50 % => traitement médical > 70 % => revascularisation sténose > 50% et < 70 %?? => lésion intermédiaire => complément d évaluation 5
La problématique Celle des patients pluritronculaires Quelle stratégie adopter? 6
Ce qui est légitime... La revascularisation d une sténose coronaire symptomatique bénéfice prouvé par l angioplastie diminution des douleurs évolution du patient 7
Ce qui est légitime... Influence pronostique de l ischémie inspire study et Mahmarian, JACC 2006 Iskander et col, JACC 1998 En face d une lésion ischémiante, il y a 12 fois plus de risque annuel de faire un IDM 8
Ce qui n est pas légitime... Une sténose apparemment non symptomatique, modérée, n ayant pas fait la preuve de son rôle dans l ischémie, bénéficiant d un stent Délétère en raison du risque d infarctus per-procédural et d une thrombose de stent subaiguë, même en utilisant un stent actif Inutilement coûteuse Aucune donnée ne prouve l amélioration du pronostic 9
Ce qui n est pas légitime... M.C..., 47 ans Admission d un patient pour douleurs thoraciques Stent BMS 3,5/18 10
Ce qui n est pas légitime... Réhospitalisation dans notre centre 2 mois après... Coronarographie d emblée car forte suspicion de resténose Stent DES 3,5/24 11
La problématique Quel complément d évaluation à l angiographie d une ischémie myocardique? IVUS 1 OCT 2 1 Intra Vascular Ultra Sound 2 Tomographie en Cohérence Optique 3 Fractional Flow Reserve FFR 3 Attention!!! Ne pas mettre tout le monde dans le même panier!!! 12
IVUS/OCT versus FFR L IVUS ou OCT Aspect anatomique d une lésion Nature de la plaque athéromateuse Distribution dans le vaisseau Intérêt majeur dans les recherches de plaques instables La FFR Aspect fonctionnel d une lésion avec retentissement 13 ischémique sur le myocarde
Définition La FFR ou Fractional Flow Reserve Index de la sévérité du retentissement fonctionnel d une sténose coronaire dite «intérmédiaire» Calculée à partir de pressions mesurées au cours de la coronarographie Reflète l impact physiologique ou l aspect fonctionnel de la sténose sur le myocarde en terme d ischémie inductible Va au-delà de l aspect morphologique apporté par la coronarographie 14
Le principe de la FFR La FFR permet d estimer Le niveau de la réserve coronaire Réserve coronaire = Débit coronaire à l effort Débit coronaire au repos Le débit coronaire à l effort induit par Hyperémie du réseau coronaire concerné par la lésion Hyperémie provoquée par l injection médicamenteuse d un puissant vasodilatateur (Adénosine) 15
Le principe de la FFR Le résultat d une FFR s exprime sous la forme d un rapport - Pd= Pression en aval de la sténose Pa = Pression aortique 16
L interprétation des résultats FFR 1.0.90.80.70.60 Une FFR = 0,60 signifie que seulement 60% du flux maximal sanguin est apporté au myocarde par cette artère.50 50% 60% 70% 80% 90% 100% En hypéremie, la pression dans l artère est proportionnelle au flux 17
L interprétation des résultats Pas d ischémie FFR négative => traitement médical Ischémie inductible Zone grise, revascularisation myocardique à discuter FFR positive => nécessité d une revascularisation Ischémie de repos 18
Que nous dit la littérature? 2 grandes études DEFER (2002) Étude randomisée, 325 coronariens stables Une lésion/patient, sténose de novo > 2,5mm Cut-off à 0,75 FAME (2007) Étude randomisée, 1005 coronariens stables/instables Pluritronculaires Cut-off à 0,80 19
Que nous dit la littérature? DEFER 3 groupes FFR < 0,75 : ACT car ischémie confirmée (n=144) Groupe Référence FFR > 0,75 : ACT (n=90) Groupe Perform FFR > 0,75 : pas d ACT (n=91) Groupe Defer 20
Que nous dit la littérature? DEFER Randomisation dans 2 groupes «Je ne tiens pas compte de la FFR, je dilate comme d habitude» «Je tiens compte de la FFR et selon les résultats, je dilate ou non» 21
Que nous dit la littérature? DEFER 22
Que nous dit la littérature? DEFER : les résultats à 5 ans 23
Que nous dit la littérature? DEFER : les conclusions L angioplastie d une sténose non-fonctionnelle (FFR>0,75) n apporte aucun bénéfice au patient Survie comparable groupe Defer vs Perform Pas d effet préventif du stenting Effet prolongé dans le temps (5 ans) 24
FAME Dr Nico Pijls, Eindhoven Dr Bernard De Bruyne, Aalst 25
FAME Comparer, chez des patients pluritronculaires Une stratégie de revascularisation basée uniquement sur l angiographie (496 patients) Une stratégie de revascularisation basée uniquement sur l angiographie et la FFR (509 patients) Critères principaux : MACE Mortalité totale + infarctus + nouvelle revascularisation Suivi à 1, 2 et 5 ans Critères secondaires Étude des coûts à 1, 2 et 5 ans 26
FAME Définition d un patient multitronculaire Présence d au moins une sténose > 50% dans au moins 2 artères coronaires majeures (IVA, CX, CD ou leurs grandes branches de bifurcation) et/ou TC 27
FAME Design de l étude! Patients présentant des sténoses 50% sur au moins 2 des 3 vaisseaux épicardiques majeurs On documente toutes les sténoses 50% qu on considère pour le stenting Randomisation Angioplastie guidée par angiographie Stenting de toutes les sténoses significatives Angioplastie guidée par FFR Mesure de la FFR pour toutes les sténoses considérées Stenting uniquement pour les sténoses avec FFR 0.80 Suivi à 1, 2 et 5 an 28
FAME : résultats per-procédure 29
FAME : MACE à 1 an - 33% 0,02 30
Les conclusions de FAME L utilisation en routine de la FFR chez les pluritronculaires > traitement habituel guidé par l angiographie Oui pour une stratégie complète de revascularisation, à condition De stenter des lésions ischémiantes De proposer un traitement médical pour les sténoses nonischémiantes (DEFER) Bénéfice économique 31
Fame : TCT 2009 Résultats à 2 ans - 34% - 37% 32
Les limites de la FFR Aspect économique «français» Guide non remboursé Prix élevé des consoles Acte non coté Quel risque évolutif d une plaque d athérome? Suivi important de Fame (5 ans) TCT 2012 33