Traumatismes pelviens Baptiste Vallé Desc Mu Nov 2012
GENERALITES Traumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie: Polytraumatisme: AVP, chute de grande hauteur Pronostic vital en jeu : état de choc hémorragique, principale cause d hématome rétropéritonéal (HRP) Gravité et fréquence des complications : vasculaires, urinaire, nerveuse, viscérale, osseuse
GENERALITES Stratégie de PEC pluridisciplinaire chez un patient réanimé et stabilisé Place du MAR primordiale: TTT des défaillances multiviscérales Hiérarchisation des examens complémentaires Problème de stratégie thérapeutique Mortalité 8 à 20 % trauma fermés 15 à 50 % trauma ouverts
GENERALITES fréquence des lésions associées aux traumatismes du bassin,d après la série de la SOFCOT 1996 (675 cas) Lésions associées fréquence Lésions neurologiques périphériques 14 % Trauma crânien 21 % Lésions urologiques 16 % Lésions abdominales 20 % Fractures des membres inférieurs 65 % Fractures du rachis 13 % polytraumatisme 67 %
MECANISMES LESIONNELS Compression antéro-postérieure : ouverture de l anneau pelvien, open book Choc frontal entre deux véhicules Impaction symphyse pubienne/réservoir moto Compression latérale : fermeture de l anneau Choc latéraux Impaction latérale et au max «roll over lésion» Piétons, deux roues, écrasement par des roues d un camion Cisaillement : instabilité horizontale et verticale Chute d un lieu élevé, réception talons/fesses Blessé éjecté avec décélération rapide
CLASSIFICATION ANATOMIQUE de Young et Burgess I II III APC AntéroPostérieur Compression Fracture en livre ouvert LC Latéral Compression Rotation interne VS = Vertical Shear = lésions de cisaillement Hémipelvis instable Fracture verticale des branches du pubis ou disjonction pubienne < 2,5 cm Fracture compression du sacrum Fracture horizontale des branches pubiennes Disjonction pubienne > 2,5 cm, lésions des ligaments antérieurs, respect des ligmts postérieurs Fracture I + fracture de l aile iliaque Idem + disjonction des sacroiliaques ou lésions des ligaments postérieurs Fracture I ou II +lésions controlatérales Fracture verticale des branches ilio et ischiopubiennes ou disjonction pubienne avec déplacement postérieur ou vertical ou lésions de tous les ligaments
MECANISMES LESIONNELS Compression antéropostérieure: APC I Ouverture de l anneau pelvien
MECANISMES LESIONNELS Compression antéropostérieure : APC II Disjonction pubienne ou fracture du cadre obturateur en AV Persistance d un moyen d union postérieur
MECANISMES LESIONNELS Face a face L open book est une fracture verticale, souvent bilatérale, en général symétrique des branches ilio et ischiopubiennes
MECANISMES LESIONNELS Compression antéropostérieure : APC III Désunion complète, instabilité rotatoire totale sans déplacement vertical Rupture du ligament sacroiliaque en AR
MECANISMES LESIONNELS Compression latérale: LC I Fermeture de l anneau pelvien : en av rupture du cadre obturateur ou simple impaction sacrée homolatérale
MECANISMES LESIONNELS Compression latérale: LC II fracture de l aile iliaque ou disjonct sacro-iliaque ou fracture d un aileron sacré
MECANISMES LESIONNELS Compression latérale: LC III Impact important : lésions controlatérales associées «roll over» mechanism
MECANISMES LESIONNELS Lésions par cisaillement vertical l anneau pelvien se rompt en av/en arr l hémibassin détaché est ascensionné Impact inféro-supérieur
FRACTURE STABLE
FRACTURES INSTABLES
Vascularisation du bassin Lésions vasculaires Lésions artérielles Gros vaisseaux : rares mais graves, embrochage par un fragment osseux de l artère iliaque primitive, iliaque interne (hypogastrique) ou fémorale Petites artères issues de l artère hypogastrique et de ses branches: lacération mais plus souvent arrachement ou rupture d une structure anatomiquement fixée: artère fessière, artère honteuse interne
Vascularisation du bassin Lésions veineuses Les plus fréquentes Plexus veineux abondants, arrachés par le déplacement d un hémibassin Non visualisées sur l artériographie Stoppées par la constitution de l HRP : effet de tamponnement saignement = cause principale de mortalité à la phase initiale important si mécanisme antéro-postérieur ou cisaillement Corrélé au caractère instable (déplacement >0,5 cm = facteur pronostic++)
Prise en charge pré-hospitalière Diagnostic difficile Tout polytraumatisé inconscient, surtout si instabilité HDM Détresse HDM = facteur pronostic majeur Concept de réanimation différée Risque de l expansion volémique excessive avant hémostase Objectif du remplissage par HEA = PAS à 90 mmhg SAUF si Sujet âgé Polytrauma avec lésions cérébrales suspectées ou thoraco-abdo associées OBJECTIF PAS = 120 mmhg
Prise en charge pré-hospitalière Lutte contre l hypothermie ++++ Support inotrope par catécholamines (nor adrénaline) Utilisation du pantalon anti-choc Double intérêt hémodynamique et hémostatique Impose intubation et ventilation mécanique CI si trauma thoracique Risque d ischémie des MI puis de syndrome de loge Retrait au bloc ou en salle d artériographie
Le pantalon anti choc
INTERET +++++ DE LA CEINTURE PELVIENNE
Prise en charge initiale : stratégie diagnostique Traumatisme bénin et/ou isolé : Hémodynamique stable Traumatisme violent : Hémodynamique instable
Prise en charge initiale : stratégie diagnostique TRAUMATISME ISOLE, HDM STABLE Bilan clinique Palpation contours ceinture pelvienne, mobilité anormale antéro-postérieure ou latérale, disjonction symphyse pubienne Contusions, ecchymoses des flancs, du périnée ou des OGE (apparition retardée +++) Pouls périphériques Rétention urinaire, globe vésical, hématurie Toucher pelviens systématiques : recherche de sang Déficit neurologique : atteinte sciatique et plexus lombosacré
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Bilan radiologique Bassin de face + thorax, rachis, échographie abdo recherche des lésions associées + intra-abdominales TDM bassin Indication ttt de fixation différée du bassin Recherche d un saignement «embolisable» Lésions associées Importance et localisation des HRP Recherche lésions parenchymateuses associées intrapéritonéales (foie, rate) et rétro (rein)
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE Bilan clinique Patient polytraumatisé, état de choc hémorragique Bilan complet Bilan paraclinique Biologique: NFS plq Coag, Groupe sg Rh RAI, Ionogramme sg, enzymes musculaires, GDS Radiologique: RP, Bassin face, Echographie abdo, Rx Rachis localisation de l hémorragie Puis bilan TDM du polytrauma : crâne, thorax abdomen
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE TDM bassin Indication ttt de fixation différée du bassin Recherche d un saignement «embolisable» Lésions associées Importance et localisation des HRP
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Traitements symptomatiques I/V/S Voies d abord veineuses périphériques de bon calibre Drainage thoracique d un pneumothorax et/ou hémothorax + antibioprophylaxie, VAT, lutte contre hypothermie
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Traitement de l état de choc hémorragique Remplissage massif agressif Recours rapide aux produits sanguins homologues Fréquence des troubles majeurs de la coagulation (fibrinolyse ou CIVD) Bilans répétés, correction scrupuleuse +++ Recours possible aux amines pressives
Traumatisme du bassin et instabilité hémodynamique ELIMINER Hémothorax Hémomédiastin ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Et/ou TDM ABDOMINO-PELVIEN ( C +) HEMOPERITOINE HEMATOME RETROPERITONEAL LAPAROTOMIE Lésions des gros vx ANGIOGRAPHIE EMBOLISATION Lésions des petits vx surveillance
Hématomes rétro péritonéaux Principale complication vitale des traumatismes du bassin 11 à 17 % des fractures du bassin 30 à 50 % de mortalité Saignement secondaire aux plaies veineuses du pelvis et aux foyers de fractures de l anneau pelvien 20 % plaies artérielles (branches collatérales de l hypogastrique) Importance de la fonction tampon du pelvis Pelvis instable perte de l effet tampon saignement
HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES Echographie abdominale Élimine un saignement d origine intrapéritonéal (rate ++) seule indication de laparotomie première Diagnostic d HRP plus aléatoire Diffusion de l HRP en intrapéritonéal par contigüité
HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES Tdm abdomino-pelvien c+ Diagnostic fiable, précoce de l HRP Abondance de l HRP, atteintes rénales éventuelles Visualisation d un saignement actif = extravasation du produit contraste Associé au bilan TDM crâne, thorax du polytraumatisé
Hématomes rétro péritonéaux Artériographie pelvienne Diagnostic et thérapeutique Bilan lésionnel : extravasation de produit de contraste = flaque, sténose, fistule A-V Technique de radiologie vasculaire interventionnelle Plateau médico-technique 24h/24h Collaboration multidisciplinaire
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Pantalon anti-choc Préhospitalier Retrait au bloc ou en salle d artériographie, transfusion massive possible stabilise les fractures (réduction du saignement des foyers) tamponnement direct des vaisseaux lésés ( volume espace rétropéritonéal) CI si trauma thoracique
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Artériographie embolisation des artères pelviennes : Outil fondamental dans la PEC des HRP traumatiques Moyen sûr efficace d arrêter un saignement pelvien Efficace sur saignement artériel et veineux Taux d efficacité proche de 95 % Fréquence de l atteinte de l artère hypogastrique (branche glutéale sup = artère fessière)
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Arteriographie embolisation des artères pelviennes Technique: Méthode seldinger, abord fémoral controlatéral par désilet Repérage des lésions artérielles hémorragiques Embolisation la plus sélective possible par particules de matériel résorbable Embolisation plus proximale si saignement diffus ou instabilité HDM => acte rapide =l occlusion la P de perfusion avec préservation de la collatéralité
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Artériographie embolisation des artères pelviennes Avantages Bilan des lésions hémorragiques ou susceptibles de saigner secondairement Hémostase sans ouverture du péritoine ou du rétropéritoine Complications rares Nécrose vésicale, utérine, neuropathie ischémique Dissection de l artère cathétérisée Hématome, infection locale Apport iodé
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Artériographie embolisation des artères pelviennes Restauration de l HDM et arrêt des transfusions pendant la procédure MAIS Désilet en place pdt 24 à 48h (spasme artériel initial) MAIS PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE 24h/24 COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Artériographie embolisation des artères pelviennes Causes d échecs Territoire artériels non cathétérisable Saignement diffus d origine veineuse Trouble de l hémostase irréversibles +++ Pas de données prospectives affirmant une réduction de la mortalité des traumatismes du bassin sévère par embolisation Mais une PEC rapide dans les 1ères heures permet une diminution des besoins transfusionnels
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Fixateur externe Si fracture déplacée du bassin En urgence, contribue à l hémostase du bassin Stabilisation des foyers de fractures Réduction du saignement osseux Réduction du volume rétropéritonéal Restauration de l effet tampon par fermeture de l anneau pelvien Geste prioritaire si importante instabilité pelvienne A plus de 6h, avantage pour l analgésie, le nursing, les soins
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Choix thérapeutique Place respective de l artériographie-embolisation et du fixateur externe encore controversée Pas de données prospectives État de choc hémorragique malgré remplissage agressif Mise en place immédiate d un fixateur externe OU =>Artériographie-embolisation hypogastrique en 1ère intention
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin Choix thérapeutique En pratique, Fixateur externe si fracture du bassin avec atteinte antérieure embolisation II si persistance de signes hémorragiques Artériographie d emblée si atteinte postérieure Fonction disponibilité des équipes Techniques non mutuellement exclusives Seule compte la rapidité de la PEC
Notion de DAMAGE CONTROL
Autres complications Complications urinaires 10 % des fractures du bassin A rechercher systématiquement Absence de miction spontanée, globe vésical, urétrorragie, hématurie => DRAINAGE PAR KT SUS-PUBIEN SYSTEMATIQUE Diagnostic: échographie, uroscanner, opacification rétrograde Traumatismes de la vessie Rupture intrapéritonéale (chir)/sous péritonéal (urohématome) Traumatismes de l urètre postérieur : en urgence drainage, à distance urétrographie rétrograde
Autres complications Complications abdominales et périnéales Hémopéritoine par lésions d organes pleins (Rate, Foie) Plaies d organes creux (diagnostic TDM) => Laparotomie en urgence : hémostase, sutures intestinales, dérivations Lésions périnéales Décollement périnée, plaie anus, rectum (rectorragie ++), vagin Touchers pelviens systématiques, rectographie Communication avec foyers fracture = RISQUE SEPTIQUE ++ =>chirurgie = drainage, colostomie de décharge obligatoire
Autres complications Complications neurologiques Examen neuro difficile dans le contexte Anesthésie en selles, incontinence anale Atteinte du plexus lombo-sacré et de ses branches A suspecter si FRACTURE DU SACRUM
Autres complications Bassin ouvert Peu fréquent (2 à 4%) mais mortalité importante (>50 %) Hémorragie massive, complications septiques Ouverture cutanée périnéale Ouverture interne par dilacération du rectum EXPLORATION CHIRURGICALE Parage, fermeture cutanée Fixation interne précoce Hémorragie majeure: «packing» des lésions, artério-embolisation RISQUE SEPTIQUE MAJEUR Colostomie de dérivation systématique pelvectomie possible
Autres complications Complications évolutives Emboliques Cruoriques Graisseuses Infectieuses Insuffisance rénale II à l état de choc Rhabdomyolyse Utilisation de produit de contraste iodé Compression des voies excrétrices par HRP
Conclusion Traumatismes fréquents chez le polytraumatisés Choc hémorragique souvent au premier plan PEC stratégie diagnostique rapide +++ localisant le saignement Fixateur externe/artériographie embolisation Plateau technique Collaboration pluridisciplinaire