La Prééclampsie Karim BOURZOUFI Karin SEGOND Hôpital Jeanne de Flandre JLAR 2007
Plan Rappels : Définition Physiopathologie Diagnostic Prise en charge maternelle Principe de réanimation Surveillance Anesthésie & modes d accouchements
Définition Pathologie de la grossesse : survient à partir de 20 SA Incidence: 3 7% chez les primipares et 1-3% chez les multipares Pré éclampsie : HTA PAS 140 mmhg et/ ou PAD 90 mmhg Protéinurie > 300 mg /j Pré éclampsie sévère: PAS 160 mmhg et/ou PAD 110 mmhg Protéinurie > 5g/24h Autres signes associés : douleur épigastrique, oligurie, céphalées, oedèmes (Conférence expert SFAR 2000)
Prééclampsie physiopathologie Anomalie de l'endothélium Microangiopathie thrombotique défaut de placentation génétique ischémie utéro-placentaire Anomalie de la vaso-réactivité vasculopathies Anomalie de l'adaptation volémique autres
Diagnostic clinique HTA + Protéinurie Signes cliniques de gravité Douleur épigastrique (HELLP) Éclampsie OAP Oligo-anurie Retard de croissance in utero (RCIU) Hématome rétro placentaire (HRP) Mort in utero (MIU) Prématurité sévère avec risque de séquelles psychomoteurs Signes de gravité biologiques Insuffisance rénale HELLP: cytolyse (TGO, TGP), hémolyse (LDH, Haptoglobine), thrombopénie CIVD (en cas d HRP)
Les complications graves 1. Hémorragies cérébro-méningées (HCM) 2. L hématome sous capsulaire du foie 3. Risque rupture hépatique 4. Crise d éclampsie 5. Les OAP réfractaires 6. L hématome rétro-placentaire (CIVD, MIU)
Prise en charge d une préeclampsie A l admission : Hospitalisation au calme avec DL Gauche Voie veineuse fiable (urgence anesth, oedèmes +++) Monitorage standard : Spo2, scope, PA Sonde urinaire Examen clinique à la recherche de signes de gravités Bilan biologique systématique et répété : RAI, Groupe sanguin NFS, plaquettes, TP-TPA, fibrinogène et DDimères Bilan hépatique (TGO-TGP-LDH) Schizocytes, haptoglobine (hémolyse) Urée, créatinine, protéinurie des 24h
Examen obstétrical Échographie : Évaluer le poids fœtal Doppler ombilical Doppler utérin Le rythme cardiaque fœtal (RCF)
Les principes de réanimation 1- Traitement de l HTA : vasodilatateurs - Nicardipine (Loxen ) - Labetolol (Trandate ) +/- Clonidine (Catapressan ) Objectifs: lutter contre le vasospasme maintien PAM = 100 mmhg 2- Correction des troubles hémodynamiques (hypovolémie) Remplissage vasculaire : sérum albumine, SSI Diurétiques en cas d oligoanurie Prudence lors du remplissage 3- Prévention de l éclampsie Sulfate de magnésium : non systématique Indication en cas de réflexes vifs, signes neurosensoriels TTT de la crise : 4 g en perfusion sur 15 mn puis 1g/h Surveillance des réflexes ostéotendineux et magnésémie Risque de dépression respiratoire +++ 4- Cures de Corticoïdes (maturation pulmonaire fœtale)
Modes d accouchement 1- Préeclampsie sévère Multidisciplinaire : Obstétricien, Pédiatre, Anesthésiste Terme < 24 SA => Interruption Médicale de Grossesse Terme : entre 25 et 31 SA : Expectative Terme > 31 SA : Extraction foetale 2- Préeclampsie mineure Terme > 34 SA : l Accouchement Voie Basse (AVB) est autorisé
Les critères d extraction par césarienne Les critères essentiels sont : HRP Anomalies du RCF HTA persistante (malgré le traitement) OAP réfractaire Crise d éclampsie
Anesthésie - Analgésie 1- En cas d AVB : L analgésie péri médullaire est fortement privilégiée en l absence de CI (trouble de coagulation) Amélioration de la perfusion placentaire Évite les à-coups hypertensifs Maintient un PA stable pendant le travail 2- En cas de Césarienne : Le choix de la technique anesthésique dépend Degré de l urgence Perturbation du bilan de la coagulation Rapport Benefice/Risque
Anesthésie pour césarienne L anesthésie locorégionale : Est souhaitable en dehors des troubles de la coagulation PRC est préférable à la RA : limiter l hypota!!! Si l anesthésie générale se révèle indispensable : La difficulté d intubation orotrachéale (IOT) Le risque d inhalation Pic hypertensif suite à l intubation (risque OAP et HCM ) Le protocole classique d induction anesthésique par voie IV doit associer avant l IOT l administration : Antihypertenseur ou morphinique Thiopental et Célocurine
SURVEILLANCE - SSPI Surveillance habituelle : scope, SpO2, PA En cas d AG : Surveillance neurologique Agitation +++ Déficit moteur HCM IRM Surveillance respiratoire Hypoventilation Dyspnée OAP Thorax Surveillance biologique : HELLP Echo hépatique L analgésie par PCA : systématique éviter les pics HTA Prévention thromboembolique :après correction de la coag
Conclusion La pré éclampsie est une cause fréquente de morbidité maternelle et foetale La morbidité et la mortalité foetale semblent essentiellement corrélées à l âge gestationnel et au RCIU Les protocoles de prise en charge ayant pour objectif la prolongation de la grossesse, sous couvert d une surveillance rigoureuse, dans des structures adaptées, permettent de réduire la mortalité et la morbidité néonatale Le seul traitement curatif actuel est l arrêt de la grossesse D où l intérêt d une prise en charge pluridisciplinaire et optimale (maternité niveau 3)
Jeanne de Flandre