Traitement endovasculaire des axes de jambe: techniques, indications et résultats t Kheira Hireche, Ludovic Canaud, Charles Marty Ané, Pierre Alric
Historique Charles T. Dotter Technique de recanalisation des artères périphériques: cathéters de diamètre croissant au niveau de l'artère poplitée chez une patiente âgée atteinte de gangrène. Dotter CT. Circulation. 1964
Historique Années 70 Andreas Grüntzig (1939-1985) 198 Technique de dilatation par ballonnet succès obtenus au niveau des artères iliaques, fémorales et poplitées, puis artères coronaires et rénales
Historique Polychlorure de vinyle: compliant haut risque de rupture traumatique de l artère A partir de 1983, de nouveaux progrès: Numérisation petits cathéters ballonnet en polyéthylène
Techniques
Technique voie d abord: ponction, introducteur Percutanée Abord chirurgical Héparine systémique ou locale
Technique voie d abord: site de ponction Voie fémorale Homolatérale: la plus utilisée Fémorale commune sous l arcade crurale Ponction au-dessus de l arcade crurale: hématome rétropéritonéal Controlatérale: Cross Over Avantages: Pas de compression en amont de l angioplastie Système de fermeture percutané Incovénients Ponction artérielle du côté asymptomatique Matériel long, pas toujours accessibles Vi Voie rétrograde: tibil tibiale Voie humérale: impossible
Guide: 0.0035 0.0014, 0.0018 Technique Franchissement de la lésion Sonde d angiographie: Rigidifier le guide Guider le cathéterisme Technique It Intraluminale l Subintimale: Bolia Clin Radiol 1989
Ballon simple Cutting balloon Stent t actif ou non Autres : laser atherectomie rotationnelle cryoplastie drug eluting balloon (DEB) Technique Traitement de la lésion
Technique Fermeture de site de ponction Ablation du système d introduction Fermeture: Compression manuelle Système de fermeture percutanée Non recommandée en cas de ponction antérograde
Technique Antiagrégants plaquettaires Double: 1 mois Monothérapie long cours Cassar Britsh Journal Surg 2005
Technique complications aigues Point de ponction: Hématome Thrombose Au niveau du site: Echec Rupture: inflation prolongée, stent couvert,chirurgie Adi distance du site Spasmes Embolies
Technique complications secondaires Précoces: Point de ponction: Faux anévrysme Sténose Site: thrombose Tardives: Resténose
Résultats
Ballon simple Etude prospective, 80 patients, Lésions infrapoplitées Résultats à 12 mois: Taux succès technique : 100% Taux de perméabilité primaire: 37.9% Taux de sauvetage de membre: 75.9% Gargiulo JEVT 2008
L angioplastie subintimale Etude retrospective, 67 patients, Lésions infrapoplitées Résultats à 36 mois: Taux de perméabilité primaire: 56% Taux de sauvetage de membre: 85% Bolia JEVT 2002
Cutting Balloon Etude rétrospective, 69 patients, Lésions infrapoplitées Résultats à 12 mois: Taux de perméabilité primaire: 59.7% Taux de sauvetage de membre: 84.2% CHU Montpellier JVS 2008
Stent Etude prospective: 16 patients 54 ballon simple Lésions infrapoplitées Pas de différence Stent vs Ballon simple Peregrin Cath Cardiovasc Interv 2008
Stent actif Etude prospective 103 patients 41 stent nu 62 stent actif Lésions infrapoplitées p Résultats à 3ans : Taux de perméabilité primaire: 32% vs 17% Pas de différence taux de sauvetage de membre : 82% Siablis J Vasc Interv Radiol 2009
Autres Laser : - Sauvetage de membre : 93% à 6mois Llaird J Endovasc Ther 2006 Atherectomie rotationnelle : - En cours d évaluation: <20 cas Suivi 6 mois DEB
Résumé
Indication
Indication clinique Ischémie critique «Association de douleur de repos de type ischémique résistante aux antalgiques, ou de troubles trophiques du pieds ou des orteils, persistants depuis au moins 15 jours avec une PAS < 50 mmhg à la cheville ou < 30 mmhg aux orteils ou absence de pouls chez le diabétique.»
Indication clinique
Traitement endovasculaire Pontage distal: ou chirurgie? Taux de sauvetage de membre de 81 88% à 1 an Pomposelli J Vasc Surg 1995 30% patients nécessite des interventions itératives Kalra J Vasc Surg 2001 Série multi-centrique > 500 patients < 50% en vie ou asymptomatique à 1 an Watson Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999
Traitement endovasculaire ou chirurgie? Etude BASIL 62% des patients traités par voie endovasculaire: Lésions d artères de jambe Résultats: Taux de sauvetage de membre: Similaire dans les 2 groupes Coût plus important pour la chirurgie Adam Lancet 2005
Traitement endovasculaire ou chirurgie?
Traitement endovasculaire ou chirurgie Avantages du traitement endovasculaire? AL possible Traitement itératif Possibilité de réaliser un pontage en cas d échec Dans le même temps qu une artériographie préopératoire
Indications de traitement Type A sténose < 1 cm Type B classification i TASC Multiple sténoses < 1 cm Une ou deux sténoses, < 1 cm de la trifurcation Sténose associée à une lésion fémoro-poplitée Type C Sténoses 1-4 cm Occlusions 1-2 cm Sténoses extensive de la trifurcation Type D Occlusions > 2 cm; Lésions diffuses
Stratégie TASC A, B, C Lésions fémoro-poplitées p étendues Oui Non Autres facteurs Insuffisance rénale Allergie à l iode
Stratégie TASC D Autres facteurs Substitut Veineux Insuffisance rénale Oui Non Endovasculaire Allergie à l iode Risque chirurgical élevé Oui Non Endovasculaire Pontage
Conclusion
Conclusion Indication: Ischémie critique Résultats: TASC A, B, C Taux de perméabilité primaire 50% Taux de sauvetage de membre 80% Similaire à celui des pontages TASC D: Risque d amputation * 2.6
Stratégie: TASC A, B, C Conclusion Endovasculaire en première intention Si échec choix en fonction : TASC D: De la présence d un substitut vasculaire Du risque chirurgicale Supériorité de la chirurgie Fonction De la présence d un substitut vasculaire Du risque chirurgicale