LA CHIRURGIE AORTIQUE

ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BENABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITESIDIMOHAMMED BENABDELLAH FES LA CHIRURGIE AORTIQUE EXPERIENCE DU SERVICE DE CHIRURGIE VASCULAIRE CHU HASSAN II DE FES (A prps de 32 cas) MEMOIRE PRESENTE PAR : Dcteur ZRIHNI YOUSSEF né le 17 Avril 1982 àmeknès POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE OPTION :CHIRURGIE VASCULAIRE PERIPHERIQUE Sus la directin de : Prfesseur BOUARHROUMABDELLATIF Mai 2014

REMERCIEMENT

A mn maître Mnsieur le Prfesseur BOUARHROUM ABDELATIF Nus avns eu le grand plaisir de travailler sus vtre directin, et nus avns truvé auprès de vus le cnseiller et le guide qui nus a reçu en tute circnstance avec sympathie, surire et bienveillance. Vs cmpétences prfessinnelles incntestables ainsi que vs qualités humaines vus valent l'admiratin et le respect de tus. Vus êtes et vus serez pur nus l'exemple de rigueur et de driture dans l'exercice de la prfessin. Veuillez, cher Maître, truver dans ce mdeste travail l'expressin de ma haute cnsidératin, de ma sincère recnnaissance et de mn prfnd respect.

A tus ns enseignants : Pur tus ns enseignants à qui nus devns beaucup et qui cntinuernt certainement à illuminer ntre chemin, nus espérns être à la hauteur de la cnfiance qu ils nt bien vulu placer en nus ; C est ainsi que je vus invite aimablement à travers la lecture de mn épreuve de titre à suivre les différents bjectifs fixés et les myens investis pur les cncrétiser. Et c est purqui nus vus resterns, chers maîtres, à jamais recnnaissants, sincèrement respectueux et tujurs dévués.

PLAN INTRODUCTION... 3 MATERIELS ET METHODE... 5 RESULTATS ET ANALYSE...10 DISCUSSION...30 A-Epidémilgie de l anévrysme de l arte abdminale (AAA) et de l artérite cclusive de l arte abdminale (AOAA)... 31 1-Fréquence... 31 2-Facteurs de risques nn mdifiables (âge, sexe)... 32 3-Facteurs de risques mdifiables... 33 B-Le bilan pré-pératire... 36 1-L anévrisme... 36 2-L artérite cclusive de l arte abdminale... 37 3-Le patient... 37 C-Les indicatins pératires... 44 1-L anévrisme de l arte abdminale... 44 2-L artérite cclusive de l arte abdminale... 46 D-Mdalités du traitement chirurgical des AAA sus rénale et de l artérite cclusive de l arte abdminale... 49 1-Installatin du patient... 49 2-Vies d abrds... 50 3-Techniques de restauratin... 56 4-Traitement endvasculaires... 71 1

E-Les cmplicatins pst pératires de la chirurgie artiques pur pathlgies cclusives u anévrismale... 75 1-Les cmplicatins cardivasculaires... 75 2-Les cmplicatins respiratires... 76 3-L insuffisance rénale... 77 4-Ischémie cliques pst-pératire... 78 5-Cmplicatins thrmbembliques... 79 F-Mrtalité pst-pératire... 81 CONCLUSION...85 BIBLIOGRAPHIE...88 RESUMES...95 2

INTRODUCTION 3

Les lésins cclusives de l arte abdminale snt parmi les lcalisatins les plus fréquentes de la maladie athérmateuse. Elles snt suvent symptmatiques, mais peuvent rester lngtemps silencieuses grâce à différents mécanismes de suppléance. Elles s intègrent habituellement dans le cadre d une atteinte plyvasculaire dnt le type et la gravité peuvent affecter le prnstic vital [1]. L anévrysme de l arte abdminal, quant à lui, est le plus suvent la cnséquence d un prcessus dégénératif chrnique de la pari artérielle ; sa présence augmente dnc avec l âge et avec le vieillissement de la ppulatin [2]. Lrs d une atteinte artique (inflammatire, cclusive, anévrysme ), il n est pas rare que d autres territires artériels sient intéressés de façn asymptmatique. Il s agit de réaliser un «état de lieux vasculaire» du patient, afin de prescrire de façn judicieuse les différents examens cmplémentaires [3]. L explratin de l arte abdminale est basée essentiellement sur les techniques d imagerie nn invasive (scanner et artérigraphie). La chirurgie de l arte abdminale est une chirurgie à haut risque puisqu elle peut abutir à plusieurs cmplicatins hémdynamiques, respiratires, rénales, neurlgiques et digestives. Cette chirurgie demeure grevée d une mrbidité et d une mrtalité encre élevée. La plupart des études nt insisté sur le risque cardi-vasculaire, tut en sulignant l existence de cmplicatins respiratires. Le traitement par mise en place d une endprthèse en cas d anévrisme de l arte abdminale permet de diminuer le risque péripératire surtut chez les patients à haut risque [2]. L bjectif de ntre étude est d évaluer les aspects épidémilgiques et démgraphiques de ces patients, étudier les indicatins ainsi que les techniques chirurgicales prpsées et évaluer la mrbi-mrtalité liée à cette chirurgie au niveau du service de chirurgie vasculaire du CHU Hassan II de Fès sur une péride de 4 ans depuis janvier 2010 au janvier 2014. 4

MATERIELS ET METHODE 5

Matériels : Il s agit d une étude rétrspective, prtant sur tus les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale (artéripathie, anévrysme) sur une péride de 4 ans, allant du janvier 2010 à janvier 2014, au service de chirurgie vasculaire du CHU Hassan II de Fès. 1- Critères d inclusin : Ont été inclus dans cette étude tus les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale entre janvier 2010 et janvier 2014. 2- Critères d exclusin : Ont été exclus de cette étude, les patients ayant bénéficié d une chirurgie de l arte abdminale dans un cntexte d urgence pur pathlgies traumatiques. Méthde : 1- Recueil de dnnées : Le recueil des dnnées a été fait seln une fiche d explitatin établie et remplie grâce aux infrmatins cntenues dans les dssiers. Nus avns relevé: Les caractéristiques épidémilgiques : âge, sexe. Les paramètres cliniques : antécédents (médicaux, chirurgicaux, txiques, transfusinnels et médicamenteux), examen clinique. Le type de la pathlgie ainsi que ses spécifités cliniques et radilgiques. Le bilan prépératire (clinique et para clinique). La prise en charge pstpératire 6

2- Fiche d explitatin : A-Nm : B-Sexe : C-IP : D-Date : E-Service : F-Origine gégraphique : G-Antécédents : Antécédents médicaux : Diabète Dyslipidémie HTA Cardipathie ischémique Insuffisance cardiaque AVCI AIT AVCH BPCO Asthme Insuffisance rénale Autres Antécédents chirurgicaux : Antécédents txiques : Tabac Alcl Autres Antécédents transfusinnels : Antécédents médicamenteux : H-Pathlgie étudiée : Anévrysme : 7

Frme Lcalisatin Artéripathie : Stade Lésins trphiques Surinfectin Aspect radilgique Examen clinique : Cardi-vasculaire Pleur-pulmnaire Périmètre de marche Autre Examens bilgiques : Hémglbine Taux de prthrmbine Urée, créatinine Glycémie Chlestérl Autre Explratins para-cliniques : ECG Radigraphie thracique Echgraphie trans-thracique Echgraphie des trncs supra-artiques Crnargraphie Echgraphie à la Dbutamine Explratin fnctinnelle respiratire 8

Dérulement du geste : Durée du geste Durée de clampage Type de clampage (sus-rénal, sus-rénal) Saignement (en ml) Vie d abrd Type de pntage : art-fémrale, art-bifémrale, art-bi-iliaque Service d hspitalisatin Bilan pstpératire : Fnctin rénale Glycémie Hémglbine Bilan de crase sanguine CPK-mb Trpnine+++ Cmplicatins pstpératires Hémdynamiques : cllapsus, état de chc, ischémie mycardique, saignement, syndrme d ischémie reperfusin Respiratires : réintubatin, pneumpathie, autres Rénales : insuffisance rénale, hémdialyse, autres Neurlgiques : accident ischémique transitire, accident vasculaire cérébral Digestives : ischémie clique, diarrhée Durée d hspitalisatin Evlutin : Bnne Décès 9

RESULTATS ET ANALYSE 10

I - Age : à 75ans. L âge myen de ns patients était de 57,5ans avec des extrêmes allant de 40 II- Sexe : Ntre étude a mntré une prédminance du sexe masculin avec 27 hmmes ce qui représente 84,3% des cas (Figure 1). 15,7% Hmmes Femmes 84,3% Figure 1 : Répartitin des patients seln le sexe III- Antécédents : 1- Médicaux : Ntre étude a mis en évidence plusieurs antécédents médicaux : le diabète chez 12 patients, sit 37,5% des cas. l hypertensin artérielle chez 8 patients, sit 25% des cas. la brnch-pneumpathie chrnique bstructive (BPCO) chez 4 patients, sit 12,5% des cas. la cardipathie ischémique chez 2 patients, sit 6,2% des cas. La dyslipidémie chez 2 patients, sit 6,2% des cas 11

Les autres antécédents snt représentés essentiellement par un cas d insuffisance cardiaque, d une arythmie cmplète par fibrillatin ventriculaire, d une maladie mitrale, d un accident vasculaire cérébral ischémique (Figure 2). AVCI Maladie mitrale ACFA Insuffisance cardiaque Dyslipidémie Cardipathie ischémique BPCO HTA Diabète 0 2 4 6 8 10 12 14 Figure 2: Les principaux antécédents médicaux chez ns patients 2- Chirurgicaux : On distingue des antécédents chirurgicaux liés à la pathlgie vasculaire (ischémique) et les antécédents indépendants à la pathlgie vasculaire : a- Antécédents d rigine ischémiques : Ils snt représentés par : L amputatin des rteils chez 4 patients, sit 12,5% des cas. L amputatin de la jambe gauche chez 1 patient, sit 3,12% des cas. Le pntage fémr-pplité gauche chez un patient, sit 3,12% des cas. b- Antécédents indépendants à la pathlgie vasculaire : Ils snt représentés par : Kyste hydatique du pumn gauche chez un patient, sit 3,1% des cas. L abcès anal chez 1 patient, sit 3,1% des cas. L appendicectmie chez 1 patient, sit 3,1% des cas. 12

3- Txiques : Les habitudes txiques chez ns patients snt dminées par : le tabagisme chrnique chez 27 patients (84,3%) dnt 10 patients sevrés (31,2%) l alclisme chrnique chez 1 patient, sit dans 3,1% des cas (Figure 3). 30 27 25 20 15 10 5 0 Tabac 1 Alcl Figure 3 : principales habitudes txiques 4- Transfusinnels : Aucun antécédent transfusinnel n a été truvé chez ns patients. 5- Médicamenteux : Pur les patients diabétiques, 10 étaient sus antidiabétiques raux (31,2%) et 2 sus insuline (6,2%). 8 patients (25%) étaient sus antihypertenseurs dnt 3 patients sus inhibiteur de l enzyme de cnversin (IEC), sit 9,3%, 3 patients sus amldipine (9,3%) et 2 patients sus bétablquants (6,2%). 2 patients étaient sus statine (6,2%) et 2 patients (6,2%) sus antiagrégants plaquettaires (aspirine). 13

Tableau 1 : les principaux médicaments chez ns patients Médicament Nmbre Purcentage (%) Antiagrégant plaquettaire 2 12,5 Statine 2 6,25 IEC 3 9,37 Bétablquants 2 6,25 Amldipine 3 69,37 Antidiabétiques raux 10 31,25 Insuline 2 6,25 IV- Répartitin en fnctin de type de la pathlgie vasculaire : Durant cette péride, 25 patients, sit 78,1% des cas, nt été pérés pur une artéripathie bstructive de l arte abdminale et 7 patients, sit 21,8% des cas, pur un anévrysme de l arte abdminale (Figure 4). 7(22%) Artérite Anévrysme 25(78%) Figure 4 : Répartitin des patients en fnctin du type de la pathlgie vasculaire 14

V- Circnstances de diagnstic : Pur les patients artéritiques, la principale circnstance de diagnstic était l apparitin de truble trphique Les principales circnstances de décuverte d anévrysme de l arte abdminale étaient : 3 patients asymptmatiques une duleur abdminale avec sensatin de masse abdminale chez 3 patients (42.8%) une duleur abdminale diffuse chez un patient. VI- Caractéristiques des patients artéritiques : 2 patients (6,2%) suffraient d une artérite stade II serré, 7 patients (21,8%) d une ischémie critiques et 16 patients (64%) suffraient d une artérite stade IV (Figure 5). 2(8%) 16(64%) 7(28%) Stade II Stade III Stade IV Figure 5 : répartitin des patients artéritiques seln le stade On a individualisé des lésins trphiques chez 16 patients (64%), mais par cntre aucun d entre eux ne présentaient des signes de surinfectin. 15

L explratin radilgique basée essentiellement sur l angiscanner a mntré le plus suvent : une cclusin ttale de l arte sus-rénale avec une reprise au niveau fémrale chez 22 patients (Figure 6). une cclusin ttale de l iliaque primitive drite avec reprise au niveau fémrale chez 2 patients une cclusin ttale de l iliaque primitive gauche avec reprise au niveau fémrale chez 1 patient VII- Caractéristiques des patients suffrant d anévrysme de l arte abdminale : Parmi les patients pérés pur anévrisme de l arte abdminale n distingue : Un cas d anévrisme de l arte cœliaque L anévrysme était partiellement thrmbsé chez 6 patients (57.1%) et fissuré chez 3 patient. Dimensins : L anévrysme faisait 5,5 cm chez 2 patients (28,5%), entre 6,5 et 8cm chez 4 patients (57,1%) et 11cm chez 1 patient (14,2%). Radilgie : L explratin radilgique de l anévrysme de l arte abdminale était basée sur l angiscanner réalisé chez tus ns patients. (Figure 7). 16

Figure 6: recnstructin d anginscanner bjectivant une cclusin de l arte susrénale. (Service de radilgie- CHU Hassan II) 17

Figure 7: angiscanner bjectivant un anévrysme de l'arte sus rénale de 64.9mm (Service de radilgie- CHU Hassan I VIII- Bilan d extensin de la maladie athérmateuse : a) Echgraphie trans-thracique (ETT): L échgraphie trans-thracique a été réalisée chez tus les patients. Elle était nrmale chez 20 patients (62,5%). Elle a mntré : Les signes d HTAP chez 5 patients, sit 15,6 % des cas. Une altératin de la fnctin systlique chez 2 patients, sit 6,25 % des cas Une cardimypathie dilatée d rigine ischémique chez 1 patient, sit 3,1% des cas. Une insuffisance tricuspidiènne chez 1 patients, sit 3,1% des cas. Une insuffisance artique chez 1 patient, sit 3,1% des cas. 18

Un rétrécissement mitral chez 1 patient, sit 3,1% des cas. Une insuffisance mitrale chez 1 patient, sit 3,1% des cas. (Tableau 2) Tableau 2 : dnnées de l échgraphie trans-thracique Echgraphie trans-thracique Nmbre de patients Purcentage (%) Nrmale 20 62,50 HTAP mdérée 5 15,60 Altératin de la fnctin systlique 2 6,25 Cardimypathie dilatée d rigine ischémique et FE à 60% 1 3,10 Insuffisance artique avec insuffisance tricuspide minime et FE à 1 3,10 70% Insuffisance tricuspide minime avec FE à 66% 1 3,10 Rétrécissement mitral minime 1 3,10 Une insuffisance mitrale 1 3,10 b) Echgraphie des trncs supra-artiques : L échgraphie des trncs supra-artiques a été réalisée chez 32 patients. Elle était nrmale chez 20 patients, sit 62,5% des cas. Elle a bjectivé des lésins athérmateuses nn significatives chez 12 patients, sit dans 37,5% des cas. Aucun patient n a présenté une sténse cartidienne significative (Tableau 3) Tableau 3 : dnnées de l échgraphie des trncs supra artiques chez ns patients 19

Echgraphie des trncs supraartiques Nmbre de patients Purcenta ge (%) Nrmale 20 62,5 Artérimatse diffuse avec multiples plaques d athérme nn sténsantes Plaques athérmateuses bilatérales au niveau des cartides internes 8 25 1 3,4 Plaques d athérmes bulbaires calcifiés étendues à l stium de la cartide 1 3,4 externe gauche Epaississement pariétal diffus avec plaques d athérme bulbaires drites et 1 3,4 au niveau de la cartide gauche Plaques d athérme partiellement calcifiées des 2 bulbes sans sténse 1 3,4 significative c- Explratin fnctinnelle respiratire (EFR) : L EFR a été réalisée chez ns 32 patients (100%). Elle s est révélée nrmale chez 28 patients (87,5%). Cependant, elle a mis en évidence : Un syndrme mixte chez 2 patients. Un syndrme bstructif chez 1 patient Un syndrme restrictif chez 1 patient (Tableau 4) 20

Tableau 4 : Anmalies bjectivées par l EFR chez ns patients EFR Nmbre de patients Purcentage (%) Syndrme mixte, avec VEMS à 45% et CPT à 70% 2 6,25 Syndrme bstructif léger avec VEMS à 60% 1 3,1 Syndrme restrictif avec CPT inférieure à 75% 1 3,1 d- Tests d Explratin cardiaque nn invasive : Aucun patient de ntre série n a bénéficié d une explratin cardiaque nn invasive (échgraphie de stress à la dbutamine, scintigraphie au thallium, épreuve d effrt). e- Crnargraphie : Seulement un patient dans ntre étude a bénéficié d une crnargraphie prépératire qui a bjectivé une sténse nn significative de l interventriculaire antérieur. x- Etilgie : - L rigine athérmateuses était l étilgie chez tus ns patients prteurs d artérite cclusive de l arte abdminale (25 cas). - Une étilgie spécifique : un anévrysme inflammatire due à la maladie de behçet dans 1 cas. - Les autres : anévrysmes athérmateux nn spécifiques anévrysme disséquant dans 1 cas anévrisme sur maladie de Marfan dans 1 cas anévrisme infectieux rmpu dans 1 cas. 21

XI Traitement : 1- Type du pntage :. Plusieurs types de pntage nt été réalisés : 22 patients (62,5%) nt bénéficié d un pntage art-bi-fémral : tus prteurs d artéripathies cclusives de l arte abdminale 2 patients (6,2%) nt bénéficié d un pntage art-fémral drit 1 patient (3,2%) a bénéficié d un pntage art-fémral gauche 4 patients (12,5%) d un pntage art-artique pur un anévrisme de l arte abdminale sus rénale 3 patients (9,3%) d un pntage art-biiliaques pur un anévrisme de l arte abdminale sus rénale. (figure 8) 4(13%) 3(9%) 3(9%) 22(69%) Art-bifémral Art-fémral Art-iliaque Art-artique Figure 8: différents types de pntage chez ns patients 22

2- Vies d abrd : La vie d abrd a été 32 fis transpéritnéale cmprenant 32 lapartmies médianes verticales à cheval sur l mbilic. 3- Traitement anticagulant : Tus les patients nt bénéficié d un traitement anticagulant en pstpératire, sit avec une dse prphylactique u hypcagulante. (Figure 9) 1. Héparinthérapie curative : 8 patients pérés pur un artéripathie cclusive de l arte abdminale, sit 25% des cas, nt bénéficié d une héparinthérapie curative à base d héparine nn fractinnée (HNF), avec un bjectif pur TCA entre 1.5 et 2 le témin. 2. Héparinthérapie prphylactique : 24 patients (75%) nt bénéficié d une héparinthérapie prphylactique à base d héparine à bas pids mléculaire (HBPM), de type énxaparine. 8(25%) 24(75%) Curative Prphylactique Figure 9: Anticagulatin utilisée en pstpératire chez ns patients 23

XII- Différents paramétres pératires : 1- Durée de l interventin : La durée myenne de l interventin est estimée à 4h avec des extrêmes allant de 3 à 6h30. 2- Durée du clampage : La durée myenne du clampage est estimée à 40 min avec des extrêmes allant de 30 min à 50 min. 3- Lieu du clampage : 30 des patients (93,75%) nt bénéficié d un clampage sus-rénal et 2 patient d un clampage sus-rénal. 4- Saignement : a) Chirurgie pur artéripathie : Le saignement perpératire était minime chez 25 patients, il était estimé à envirn 300 ml. b) Chirurgie pur anévrisme de l arte abdminale : Le saignement était entre : 600 et 1000 ml chez 5 patients. 1800 ml chez 1 patient. 2000 ml chez un patient en rapprt avec une plaie de la veine lmbaire à sn abuchement au niveau de la veine cave inférieur 24

XIII- Cmplicatins pstpératires : 1- Hémdynamiques : Les principales cmplicatins hémdynamiques pstpératires bservées chez ns patients étaient : 1-1- Saignement : Un saignement pstpératire était survenu chez 2 patients (6,25%). Le vlume de saignement était estimé à 300 ml chez le 1 er patient et à 500 ml chez le 2 ème patient. Le taux d hémglbine était de 8,2 g/dl pur le 1 er patient et de 9,1 g/dl pur le 2 ème patient (Tableau 5). Tableau 5 : Saignement et taux d hémglbine pstpératire chez ns patients Patients Saignement (ml) Taux d hémglbine (g/dl) Hémglbine après transfusin (g/dl) 1 er 300 8,2 10,1 2 ème 500 9,1 10,8 Ces 2 patients étaient sus héparinthérapie à dse hypcagulante. Aucun patient n a nécessité une reprise chirurgicale. 1-2- Instabilité hémdynamique : 12 patients (37,5%) nt présentés un cllapsus pstpératire ayant répndu au remplissage vasculaire. 2 patients (6,25%) nt nécessité la pursuite des drgues vasactives en pstpératire. 25

5 patients (15,6%) nt présentés un tableau d ischémie-reperfusin avec insuffisance rénale, lig-anurie, cllapsus, acidse métablique et élévatin des CPK. 1-3- Œdème pulmnaire aigu (OAP) : Un patient a présenté un OAP pstpératire respnsable d une hypxémie avec détresse respiratire. 2- Ischémie mycardique : Dans ntre étude, 3 patients (9,3%) nt présentés une ischémie mycardique pstpératire: Aucun patient n a présenté des duleurs thraciques L électrcardigramme (ECG) était nrmal chez un patient avec mise en évidence d un sus-décalage de ST chez le 2 ème patient. Une élévatin de la trpnine Ic chez les 3 patients, avec un taux de trpnine pstpératire respective à 0,139 ; 1,6 et 1,24 ng/ml. Le taux de trpnine a régressé rapidement en mins de 12 heures (Tableau 6) Tableau 6 : Evlutin de la Trpnine-Ic en pstpératire chez ns patients Patient Trpnine-Ic (ng/ml) Evlutin ECG 1 0,139 0,01 à H+6 Nrmal 2 1,6 0,01 à H+6 Sus-décalage de ST 3 1,24 0,04 à H+12 Nrmal 26

3- Respiratires : 3 patients, sit, 9,3% des cas nt présentés une cmplicatin respiratire pstpératire: Une pneumpathie chez 1 patient ayant bien évluée sus antibithérapie (ceftriaxne + Lévflxacine), kinésithérapie et ventilatin nn invasive. Une atélectasie basale gauche chez 1 patient ayant bien évluée sus kinésithérapie respiratire et ventilatin nn invasive. Une hypxémie sévère sur un OAP chez un patient ayant nécessité une réintubatin avec intrductin de diurétiques (Tableau 7) Tableau 7 : cmplicatins respiratires pstpératires Cmplicatins respiratires Nmbre de patients Purcentage (%) Pneumpathie 1 3,4 Atélectasie basale gauche Hypxémie sévère sur OAP 1 3,4 1 3,4 4- Rénales : 5 patients, sit 15,6% des cas, nt présentés une insuffisance rénale pstpératire avec un taux myen d urée à 0,85g/l et de créatinine plasmatique à 15mg/l. Un patient a nécessité le recurs à 2 séances d hémdialyse devant l anurie. L évlutin était bnne pur tus les patients. 27

5- Neurlgiques : On n a pas bservé de cmplicatins neurlgiques chez ns patients en pstpératire, ntamment pas d accident vasculaire cérébral ischémique ni d accident ischémique transitire. 6- Digestives : Un patient a présenté des hématémèses sur une gastrite pétéchiale à J+2 en pstpératire. Aucun cas d ischémie clique n a été rapprté dans ntre série. 7- Autres cmplicatins : On a bservé un hématme surinfecté de la pari qui a été évacué chirurgicalement chez 1 patient (3,1%). XIV- Evlutin : 1- Durée d hspitalisatin : La prise en charge pst pératire immédiate était assurée au service de réanimatin plyvalente. La durée myenne d hspitalisatin des patients en réanimatin était de 72 heures. Elle était de : 48 heures pur 10 patients, sit 31,2% des cas. 3 jurs pur 9 patients, sit 28,1% des cas. 4 jurs pur 7 patients, sit 21,8% des cas. 5 jurs pur 6 patients, sit 18,75% des cas. 28

2- Mrbi-Mrtalité : L évlutin était bnne chez 30 patients, sit dans 96.6% des cas. On a enregistré deux décés, les 2 pérés pur anévrisme de l arte abdminale : le 1 patient est décédé a j+3 du pstpératire, dans un tableau de défaillance multiviscérale. Ce patient a été péré pur anévrisme fissuré sur dissectin de l arte abdminale. le 2 ème patient est décédé a j+10 ayant présenté en pst pératire immédiat un infarctus du mycarde 35 30 25 20 15 10 5 0 30 Bnne évlutin 2 Décès Figure 10: évlutin pstpératire de ns patients 29

DISCUSSION 30

A- Epidémilgie de l anévrysme de l arte abdminale (AAA) et de l artéripathie cclusive de l arte abdminale (AOAA) : 1- Fréquence : L AAA devient actuellement une maladie de plus en plus fréquente. La maladie anévrysmale de l arte abdminale est le plus suvent la cnséquence d un prcessus dégénératif chrnique de la pari artérielle, sa prévalence augmente dnc avec l âge et avec le vieillissement de la ppulatin. 5 à 10% des sujets âgés de plus de 65ans snt ainsi atteints par un AAA. L AOAA est une cnséquence redutable de la maladie athérmateuse, elle cncerne près de 10% de la ppulatin générale [1]. Plusieurs études nt été réalisées pur tenter de cerner ces deux pathlgies, leurs aspects épidémilgiques et leurs prises en charge : Une étude réalisée par P. Criat sur une durée de 5 ans, entre 1993 et 1997 a rapprté 658 patients pérés pur un AAA u une AOAA [2]. Une étude réalisée par M. Alilu sur une durée de 5 ans, entre janvier 2007 et décembre 2011 a rapprté 125 patients pérés pur pathlgie anévrysmale u cclusive de l arte abdminale [3]. N. Gharssalah a rapprté dans sn étude 100 patients pérés de l arte abdminale sur une durée 15 ans, depuis janvier 1986 et décembre 2000 [4]. Dans ntre étude, 32 patients nt été pérés pur pathlgie de l arte abdminale (Tableau 8) 31

Tableau 8 : Différentes études cncernant les patients pérés pur pathlgie de l arte abdminale Etude Péride Lieu Nmbre de patients P. Criat Janvier 1993 décembre 1997 Hôpital Pitié- Salpêtrière - Paris 658 M. Alilu Janvier 2007 décembre 2011 CHU Ibn Sina - Rabat 125 N. Gharssalah Janvier 1986 décembre 2000 Hôpital la Rabta Tunis 100 Ntre étude Janvier 2010 janvier 2014 CHU Hassan II - Fès 32 2- Facteurs de risque nn mdifiables (Age / Sexe) : La plupart des travaux démntrent l influence de l âge du malade dans la genèse de ce type de pathlgies. Les lésins art-ili-fémrales peuvent s bserver à tus âge, mais prédminent dans les cinquantaines et sixièmes décennies, cntrastant en cela avec d autres types d atteintes athérmateuses cmme les lésins cérébr-vasculaires. Cependant, ces pathlgies tuchent deux à tris hmmes pur une femme. Lrsqu elles tuchent la femme, elles snt vlntiers plus sévères, prbablement pur des raisns dimensinnelles, car le diamètre myen des artères féminines est inférieur à celui des artères masculines (Tableau 9) [2, 3, 4]. 32

Tableau 9 : âge myen et sexe des patients Etudes Age myen Sexe masculin (%) P. Criat 65 ans 90 M. Alilu 58.6 ans 95 N. Gharssalah 57 ans 98 Ntre étude 57.5 ans 84.3 3- Facteurs de risque mdifiables : Tus les facteurs de risque classiques de la maladie athérmateuse snt retruvés dans l étilgie de ces lésins. Cependant, il est de plus en plus clair que l influence étilgique de ces différents facteurs athérgènes est différente seln le siège de la maladie athérmateuse : si cette influence est relativement équilibrée pur ce qui cncerne les lésins crnaires, la prédminance de l hypertensin artérielle dans la genèse des accidents cérébr-vasculaires et celle du diabète pur les artéripathies distales snt, à l heure actuelle, bien démntrées [2]. a) Tabagisme : Il représente le facteur de risque mdifiable essentiel de l AOAA. Cependant, sn rôle dans la genèse des AAA n est pas bien cnnu. Les fumeurs nt un risque quatre fis plus imprtant de dévelpper une AOAA que les nn-fumeurs. La sévérité des lésins est directement liée à l imprtance de la cnsmmatin tabagique et à la pursuite de cette intxicatin. La majrité des études qui nt traité la pathlgie de l arte abdminale nt suligné la prévalence élevée de la maladie cclusive chez les tabagiques chrniques cmme l indique le tableau 10 [2,3,4]: 33

Tableau 10 : Purcentage des tabagiques chrniques Etudes Tabagiques chrniques (%) M. Alilu 87,2 N. Gharssalah 96 Ntre étude 84,3 b) Diabète : Ce facteur intervient en secnd, atteignant préférentiellement les artères de petit calibre, musculaires et de distributin. Plus le diabète est déséquilibré, plus le risque d atteinte de l arte abdminale par la maladie anévrysmale u cclusive est élevé. L atteinte est alrs d autant plus sévère qu assciée à une neurpathie sensitive et à une mindre résistance aux infectins. Le risque d amputatin majeure est cinq à dix fis plus élevé chez le diabétique que chez le nn-diabétique [5]. Dans ntre étude, n a dénmbré un nmbre plus imprtant de diabétiques par rapprt aux autres études (Tableau 11) [2,3,4]. Tableau 11 : Purcentage des patients diabétiques Etude Purcentage des patients diabétiques (%) P. Criat 9 M. Alilu 12,8 N. Gharssalah 15 Ntre étude 37,5 34

c) L hypertensin artérielle : Ce facteur est asscié à tus les types d atteinte cardivasculaires. Sn imprtance est cependant mindre dans la genèse de la maladie cclusive u anévrysmale de l arte abdminale (Tableau 12) [2,3,4]. Tableau 12 : purcentage des patients hypertendus Etudes Purcentage des patients hypertendus (%) P. Criat 49 M. Alilu 23,2 N. Gharssalah 17 Ntre étude 25 d) Dyslipidémie : Même si tutes les études ne vnt pas dans le même sens, l hyperchlestérlémie et dans une mindre mesure, l hypertriglycéridémie, snt assciées à une augmentatin de la prévalence de l AOAA et de l AAA [1]. e) Insuffisance rénale chrnique : L assciatin d atteinte de l arte abdminale et d insuffisance rénale chrnique est bien cnnue. L artéripathie de l insuffisant rénal chrnique présente des aspects particuliers. Elle rappelle par plusieurs aspects celle du diabétique. Les artères de petit calibre snt suvent atteintes et les lésins de médiacalcse rendent les techniques de revascularisatin, chirurgicales cnventinnelles et endvasculaires, de réalisatin plus délicate. Dans ntre étude, aucun patient n était insuffisant rénal [4]. 35

B- Le bilan prépératire : La discussin de l indicatin pératire nécessite, aussi bien que le chix des mdalités du traitement chirurgical, un bilan très signeux de la lésin cclusives art-iliaque, de l anévrisme et du malade. 1. L anévrisme : En dehrs de l échgraphie qui reste un examen de référence du diagnstic et de surveillance, le bilan anatmique d un anévrysme dit cmprter une tmdensitmétrie de l ensemble de l arte u une Angi IRM [6]. - L artérigraphie est réalisée très rarement depuis l avènement de l Angiscanner Multibarrett, ses indicatins snt très limitées : Etude des artères viscérales. Etude précise du lit d aval. Etude de la vascularisatin clique. Dans ntre série, Tus ns patients prteurs d anévrismes nt ainsi, bénéficié d un angi-scanner abdminal. 36

2. L artéripathie cclusive de l arte abdminale : Le bilan lésinnel cmprend l artérigraphie de l arte et des membres inférieures jusqu aux pieds inclus et/u un angiscanner de l arte abdminale. Au terme de ces différents examens snt précisés [7] : L imprtance des lésins artiques L existence de lésins assciées des artères rénales et digestives. L étendue des lésins iliaques primitives, par rapprt aux stia des artères hypgastriques. La qualité du lit d aval L état général du patient et sn aptitude à supprter un type de revascularisatin artérielle. Dans ntre série, tus ns patients artéritiques avaient bénéficiés d un angiscanner abdminal. 3. Le patient : a. l état cardiaque : La préventin du risque cardiaque passe avant tut par l évaluatin signeuse de l état cardi- vasculaire du patient au myen d index cliniques et d explratins limitées par une incidence élevée des infarctus du mycarde péri pératires et de décès de cause cardiaque chez les patients de chirurgie vasculaire, ceci est attribué à l imprtance de la prévalence de la maladie crnarienne [8]. En effet, plusieurs études nt suligné cette prévalence élevée, en particulier chez les malades adressés pur la cure chirurgicale d un anévrysme artique [9,10].Dans l étude menée par Safi et al, 34 % des patients nt des signes d insuffisances crnaire, 28 % une séquelle de nécrse mycardique et 70 % suivent un traitement antihypertenseur [11]. 37

Dans ntre série, 25 % des patients suivaient un traitement antihypertenseur. i. Echelle de risque : Des échelles de risque fndées sur des dnnées cliniques et para cliniques simples nt été dévelppées dans le but dévaluer rapidement un malade à risque de cmplicatins cardiaques pstpératires.ainsi, l American Cllège f Cardilgie et l American Heart Assciatin (ACC/AHA) nt défini tris classes de risques cardi vasculaires (Figure 11) [12]. Les patients présentant des critères cliniques intermédiaires divent bénéficier d une évaluatin cardiaque.quant aux malades présentant des critères majeurs, la prise en charge cardilgique de ces symptômes prime sur l indicatin pératire. L évaluatin clinique de ces patients est un temps fndamental de l évaluatin prépératire car elle va guider la réalisatin u nn les examens cmplémentaires. (Tableau 13) 38

Figure N 11 : Arbre décisinnel pur l évaluatin du risque cardiaque avant une chirurgie pur de l arte abdminale seln les recmmandatins de l ACC/AHA [12] et prise en charge prépératire. 39

Tableau N 13 : Critères cliniques évaluant le risque lié au patient seln les recmmandatins nrd-américaines de l ACC/AHA [12]. 40

ii. Tests nn invasif : L bjectif des examens cardivasculaires réalisés en prépératires est de détecter les patients à risque de cmplicatin crnarienne pur une chirurgie à risque. Elles permettent de démasquer une limitatin de la réserve crnaire, c està-dire une incapacité du réseau crnaire à augmenter sn débit au curs du stress. Les deux principaux examens recmmandés snt l échcardigraphie de stress à la dbutamine et la scintigraphie au thallium dipyridamle. Ces deux examens snt à peu près équivalents en termes de sensibilité et de spécificité avec une préférence pur l échcardigraphie de stress. Ils snt caractérisés par une valeur prédictive psitive faible située autur de 20 à 30% et par une valeur prédictive négative élevée d envirn 90% pur la prédictin d une cmplicatin cardiaque péripératire. Dans les précédentes recmmandatins, la place de ces tests nn invasifs était prédminante. Actuellement, seln les dernières recmmandatins de l ACC/AHA de 2007, les indicatins de ces examens snt plus restrictives. Un test ne dit être réalisé que s il mdifie la stratégie de prise en charge du patient. Par-ailleurs, les autres examens (crscanner, IRM cardiaque, Trpnine) ne snt pas recmmandés dans l évaluatin péripératire [13]. iii. La crnargraphie : La crngraphie n est pas recmmandée en première intentin pur évaluer le risque de cmplicatins ischémiques mycardiques pstpératire. Elle est indiquée surtut en cas de frte suspicin par un test nn invasif d une lésin du trnc cmmun u d une atteinte tritrnculaire, dnt la cnfirmatin dit lgiquement cnduire à une revascularisatin prépératire [13]. Dans ntre série, une crnargraphie a été faite chez un seul patient en prépératire. 41

D une manière générale, les tests cardiaques nn invasifs nt une très bnne valeur prédictive négative du risque de cmplicatins cardi vasculaires. Si le test est psitif, il faut adapter la préparatin du patient avec des mdalités différentes en fnctin de l urgence de l acte pératire. Ainsi,les testes nn invasifs ne deviennent pertinents pur évaluer le risque cardiaque que lrsqu ils nt été réalisés dans une ppulatin à risque intermédiaire et nn de manière systématique.le chix du test nn invasif repse sur la capacité du patient à réaliser un exercice physique, les ressurces techniques lcales et les préférences de l équipe médicale. b. L état respiratire : i- les facteurs de risque : L âge : Au delà de 60 ans, le risque de cmplicatins pulmnaires est multiplié par tris. La réductin prgressive des vlumes pulmnaires au curs du vieillissement est prbablement à l rigine de ce risque accru. Dans ntre série, 70% des patients entaient âgés de plus de 60 ans. Le tabagisme : Le tabagisme chrnique étant un facteur de risque cmmun au dévelppement de l athérme et des brnch-pneumpathies chrniques bstructives, un grand nmbre de malades ayant un anévrysme de l arte nt une pathlgie brnchique assciée. Il multiplie par 4 l incidence des cmplicatins pulmnaires pstpératires [14]. Dans ntre série, 79% des patients snt tabagiques chrniques. 42

L existence d une brnch-pneumpathie chrnique bstructive : C est le facteur de risque dminant, il multiplie par 23 l incidence des cmplicatins pulmnaires pstpératires et augmente la mrtalité péripératire. Il jue un rôle déterminant dans la survenue des cmplicatins pulmnaires pstpératires après chirurgie anévrismale u cclusive de l arte abdminale sus rénale [14]. Le bilan cmplémentaire : La radigraphie pulmnaire permet de mettre en évidence des signes de brnchite chrnique. Les épreuves fnctinnelles respiratires mettent le plus suvent en évidence un syndrme bstructif prédminant. Il est pssible en prépératire, d étudier séparément la valeur fnctinnelle de chaque pumn en pratiquant une brnchspirmétrie à pumns séparés. La gazmétrie peut mntrer une altératin de la ventilatin perfusin abutissant a l existence d un effet shunt [14]. Dans ntre étude tus les malades candidats à une chirurgie artique nt bénéficiés d une EFR. c. l état vasculaire cérébral : Le bilan cmprtera un éch-dppler des vaisseaux du cu, et en cas de sténse significative, une angigraphie des trncs supra artiques sera réalisée. Dans ntre série, tus les patients nt bénéficiaient d un éch-dppler des TSA Aucun patient n a présenté une sténse cartidienne significative. 43

C- Les indicatins pératires : chirurgicale. Les indicatins divent mettre en balance les risques de l interventin 1- L anévrisme de l arte abdminale : Sn diamètre est suvent le facteur principal, qui influence le risque de rupture. a. Taille supérieure à 5 cm : La chirurgie a fait ses preuves avec le temps et règle le prblème de la rupture des AAA. Tut anévrisme dnt le diamètre antérpstérieur est supérieur à 5 cm, s il n éxiste pas de cntre indicatin crnaire u pulmnaire majeure, dit être péré [15]. Dans ntre série tus les patients prteurs d un AAA sus rénale avaient un diamètre antérpstérieur supérieur à 50 mm, sans aucune cntre-indicatin ntable, ils étaient tus pérés. b. Taille inférieure à 5 cm : En ce qui cncerne les anévrismes de taille inférieure, le traitement est plus nuancé, il existe des indicatins pératires relatives : - L aspect saccifrme angigraphique, u la pari est généralement fine, présente un risque de rupture accentué, une simple rupture d artite ectasiante existe ailleurs. - L existence d un vlumineux thrmbus intra mural qui, cntrairement à la ntin classique, n est pas un élément de prtectin cntre la rupture accentuée, et peut même accritre, par sn effet élastlique, le risque de rupture. 44

- L existence d un artéripathie prximal, asscié en particulier à une sténse iliaque, une blitératin iliaque, l indicatin alrs vient essentiellement de la claudicatin intermittente, mais peut cnduire à traiter l anévrisme pur puvir faire la cure de la lésin iliaque. - Bien entendu, tutes ces indicatins snt relatives et ne peuvent se discuter que s il n existe aucun élément défavrable crnarien u respiratire. - L étilgie de l anévrysme rend parfis l indicatin chirurgicale indiscutable. - Les anévrismes infectieux divent être pérés en urgence u en semi urgence car, en dehrs du fait qu ils cnstituent un fyer septique dnt l éradicatin est indiquée, ils snt généralement rmpus u menacent de se rmpre rapidement. - Dans les anévrismes inflammatires l atteinte de la media entraine une fragilisatin de la pari artique avec apparitin de lésins a l emprte pièce respnsable de faux anévrismes. La principale caractéristique, utre l accrissement rapide de sn diamètre précité, est le caractère récidivant de ces lésins avec des ruptures anastmtiques itératives, psant de graves prblèmes chirurgicaux. Dans ntre série, un patient a présenté un AAA sus rénale inflammatire du à la maladie de behcet, avec un diamètre antérpstérieur de 50 mm, l indicatin chirurgical a été psé, il a bénéfinicié d une mise à plat greffe Art- Artique. - Les manifestatins cliniques de l anévrysme divent enfin être prises en cmpte. Les anévrismes symptmatiques u cmpliqués cnstituent une indicatin pératire plus impérative que les anévrysmes asymptmatiques : 45

Dans ntre série : 58% des patients avaient un AAA sus rénale symptmatique (duleur abdminale). Les AAA sus rénale asymptmatiques représentent 42% dans ntre série, de décuverte frtuite, u suite à une cnsultatin pur autre pathlgie. En revanche, il existe des indicatins pératires indiscutables : - En cas de pathlgie embligéne à partir d un thrmbus intra murale, mais le risque de rupture est évalué à envirn 1,6%. - Lrsqu il existe une blitératin iliaque invalidante, mais il n est pas facile de faire la cure de cette lésin sans faire la cure de l anévrisme. - Cexistence d un anévrisme iliaque dnt la taille peut être imprtante et dnt l indicatin est frmelle, puvant faire discuter d ailleurs la chirurgie u le traitement endluminale. - Enfin, si l évlutivité échgraphique est supérieure a 4 mm/an u si le diamètre de l AAA est supérieur à 200% du diamètre de l arte sus jacente, l indicatin dit également être psée plus préccement, cmme l nt mntré les différentes dnnées de la littérature. 2- L artéripathie cclusive de l arte abdminale : Au stade de la claudicatin intermittente : Même très invalidante, la claudicatin intermittente ne représente qu une gêne fnctinnelle, ne mettant pas en péril par elle-même ni la vie du malade, ni sa jambe. Tut praticien (médecin généraliste, chirurgien vasculaire, angilgue, cardilgue, radilgue) qui prend en charge cette pathlgie dit en tenir cmpte. C est l échec d un traitement médical bien cnduit pendant au mins six mis à un an (marche qutidienne, crrectin des facteurs de risque, antiagrégants 46

plaquettaires), qui dit faire discuter l indicatin d une explratin invasive, et éventuellement d un geste thérapeutique. En revanche, la claudicatin intermittente est un marqueur de la maladie athérscléreuse, qui nécessite dès ce stade la revascularisatin d autres lcalisatins cartidienne u cardiaque [7]. Au stade de l ischémie critique : Ce stade de l artérite est caractérisé par des duleurs de décubitus, persistantes depuis au mins 15 jurs, une pressin transcutanée en xygéne < 10 mmhg, des trubles trphiques humides u en vie d humidificatin En effet ce dernier symptôme mérite une remarque quant à l habituelle classificatin de Leriche. Un truble trphique sec (stade IV de Leriche et fntaine) à type de nécrse d rteil limitée ne représente pas en sit une urgence. En revanche des duleurs de décubitus (stade III de Leriche et fntaine) ) cmprtent un risque de perte du membre inférieur, et snt dnc une indicatin de revascularisatin. À ce stade, tut dit être fait pur préserver le membre de l amputatin [7]. Au stade de trubles trphiques : Un truble trphique sec sur un pied de bnne trphicité n est pas une urgence chirurgicale. La nécrse sèche, avec mmificatin d un u de plusieurs rteils, est la meilleure prtectin pur l s sain sus-jacent cntre l infectin En revanche une nécrse humide u gangrène est une urgence médicchirurgicale abslue, ntamment chez les patients surtut diabétiques [7]. Dans ntre série 2 patients (6,25%) suffraient d une artérite stade II serré, 7 patients (21,8%) d une ischémie critiques et 16 patients (64%) suffraient d une artérite stade IV 47

Lcalisatins des lésins cclusives : Lésins art-iliaques primitives Le traitement endluminal est prpsé, u du mins évqué pur tus les types de lésins, en sachant que les cclusins et sténses iliaques primitives snt de meilleures indicatins, que les atteintes iliaques. Les angiplasties dnnent en effet de mins bns résultats à ce niveau. Les lésins calcifiées art-iliaques ne snt pas des cntre-indicatins à ces techniques. La mise en place de stents au niveau de l arte abdminale sus rénale est pssible et dnne de bns résultats. L alternative chirurgicale est le pntage art-fémral uni u bilatéral en fnctin des lésins. Cette technique épruvée depuis lngtemps dnne de bns résultats à lng terme. Sa mrbidité et sa mrtalité ne snt cependant pas les mêmes que celles des techniques endluminales. Elles restent < 5% dans tutes les séries imprtantes. [29] Lésins artiques étendues : La thérapeutique dépend là encre des calcificatins artérielles et de leur extensin aux artères iliaques primitives. Un traitement endluminal strict peut être prpsé : angiplasties artique et iliaques primitives bilatérales. En cas d échec, un pntage art-bifémral est réalisé, à cnditin que l arte abdminale sus rénale sit clampable.[29] Dans ntre série 25 patients nt bénéficiés d un pntage art-bifémral et/u art fémral pur des lésins cclusives art-iliaques. 48

D- Mdalités du traitement chirurgical des AAA sus rénale et de l artérite cclusive de l arte abdminale : 1- installatin du patient : Deux vies veineuses snt installées au membre supérieur pur permettre une transfusin massive et rapide si nécessaire. La pressin artérielle est surveillée grâce à un cathétérisme de l artère radiale. La diurèse est surveillée grâce à un cathétérisme vésical. Une snde de Swan-Ganz est utilisée de façn sélective pur surveiller la fnctin cardiaque. [16,17] Elle est de plus en plus suvent remplacée par une échcardigraphie transœsphagienne, si l n dispse de l appareil et si l anesthésilgiste est familier avec sn maniement. L anesthésie générale peut être réalisée islément, en veillant à la prlnger par une analgésie pstpératire suffisante mais en sachant que les mrphiniques nt un effet retardateur sur la reprise du transit. L assciatin à une anesthésie péridurale prlngée en pstpératire a été prpsée mais ses bénéfices restent discutés. [18] L auttransfusin prépératire est maintenant systématique pur la plupart des équipes. Il semble préférable de séparer les éléments sanguins et de n aut transfuser que des cncentrés de glbules ruges plutôt que du sang ttal. Cette façn de faire entraîne mins de perturbatins de l hémstase. [19] Le traitement bêtablqueur [20] a l avantage de diminuer le travail du ventricule gauche, sumis à des variatins de sa pst charge dues au clampage et au déclampage artique. En diminuant la pressin artérielle, le rythme et la cntractilité cardiaque, il diminue la demande en xygène du mycarde et peut dnc éviter l ischémie mycardique. C est la raisn pur laquelle il est largement utilisé dans la chirurgie des AAA. 49

Seuls échappent les malades prteurs de cntre-indicatins (insuffisance cardiaque, blc auricul-ventriculaire de type 3, brnchspasme). L utilisatin d une cuverture chauffante au niveau du thrax et de la partie distale des membres inférieurs ainsi que le réchauffement du sang et des slutés administrés snt utiles pur éviter l hypthermie, due principalement à l expsitin des anses grêles. Cela permet d éviter les frissns du réveil, surce d ischémie mycardique. 2- VOIES D ABORDS : a- VOIES TRANSPERITONEAL : i- La lapartmie médiane : La lapartmie médiane est la vie d abrd habituelle des AAA sus rénale et des lésins cclusives de l arte abdminale, vire pur certains la seule. Le malade est en décubitus drsal, un billt transversal sus la pinte des mplates. L pérateur est placé à sa gauche, les deux aides en face de lui. Une incisin verticale est faite depuis l appendice xiphïde jusqu en sus-mbilical, à une distance du pubis qui varie en fnctin de la présence u nn d anévrismes iliaques. L interventin débute par une explratin viscérale cmplète puis, une fis extéririsé le côln transverse vers le haut et les anses grêles vers la drite, n réalise une incisin latérdudénale du péritine pariétal pstérieur.l angle dudénjéjunal est décrché, avec éventuellement ligature de la veine mésentérique inférieure. On repère alrs brd inférieur de la veine rénale gauche, qui cnstitue habituellement la limite supérieure de la dissectin [21]. L incisin péritnéale est pursuivie vers le bas jusqu en iliaque drit, en prenant garde au pédicule urétéral drit, qui est laissé au cntact du péritine. On peut alrs cntrôler séparément l artère iliaque primitive drite en respectant les 50

racines du nerf pré sacré, qui passent en avant de l rigine de l artère, puis éventuellement les branches de celle-ci, artère iliaque externe et artère hypgastrique. Le cntrôle de l rigine de l artère iliaque primitive gauche peut être fait par vie médiane, si besin après ligature à l rigine de l artère mésentérique inférieure. Si l n veut cntrôler la bifurcatin iliaque gauche u si l n veut éviter la ligature de l artère mésentérique inférieure, il est préférable de faire un décllement du més sigmïde, au cntact duquel n laisse le pédicule urétéral gauche. Dans tus les cas, il faut prendre garde au plan veineux visin car il peut être acclé à l arte u aux artères iliaques par des adhérences fibreuses serrées. Dans cette éventualité, il est préférable de ne libérer que les flancs latéraux de l artère pur un clampage antérpstérieur en masse, vire dans les cas extrêmes (fibrse rétr péritnéale) de renncer au cntrôle par clampage et de réaliser celuici par vie endvasculaire (à l aide d un cathéter de Fgarty N 5 u d une snde de Fley (N16). [22] Le plus suvent, la sectin des veines capsulaire myenne et génitale gauches, assciée à une dissectin large de la veine rénale gauche menée vers la drite jusqu à la veine cave inférieure suffit à la mbiliser et à la récliner vers le haut.. Il est rare que l n dive sectinner la veine rénale gauche, et il faut alrs le faire à sa partie myenne, au niveau de l arte, en ayant respecté les veines capsulaire myenne et génitale gauches, qui snt des vies cllatérales imprtantes. Cette ligature est, pur certains auteurs, parfaitement andine, purvu que le rein drit sit nrmal. Elle entraîne suvent pur d autres auteurs une altératin le plus suvent discrète et tempraire de la fnctin rénale. Certains nt recmmandé un essai de clampage de la veine rénale u la réanastmse systématique de la veine rénale gauche sectinnée en fin d interventin. [23] 51

Pur la majrité des auteurs, ses cllatérales permettent le plus suvent d éviter d avir à recnstruire la veine en fin d interventin. Cette recnstructin ne serait frmellement indiquée qu en cas de distensin significative de la partie prximale de la veine rénale gauche en fin d interventin. La vie transpéritnéale a l avantage de la simplicité. Elle permet une explratin viscérale cmplète ainsi que l abrd des artères rénales et digestives. Elle furnit une expsitin cmplète du système artériel, depuis la veine rénale gauche jusqu aux artères iliaques externes. Mais elle est grevée d un taux nn négligeable de cmplicatins pariétales secndaires à type d éventratin. [23] La pari abdminale, et singulièrement les apnévrses des malades ayant un AAA, est en effet suvent dystrphique, ce dnt témigne vlntiers la présence prépératire de hernies inguinales, pérées u nn, u d un diastasis des muscles drits.elle expse également aux risques d cclusin sur bride inhérents à tute lapartmie. C est pur éviter ces cmplicatins qu nt été prpsées des incisins transpéritnéales transversales u paramédianes. Mais le taux de cmplicatins pariétales et cclusives ne semble pas avir été diminué de façn significative. La vie transpéritnéale est cntre-indiquée en cas d abdmen hstile (antécédents de chirurgie digestive u urlgique, en particulier avec stmie, u de radithérapie abdminale, présence d une ascite, traitement d une insuffisance rénale terminale par dialyse péritnéale) [23]. Dans ntre série : la lapartmie médiane xyphpubienne a été realisé chez 100% des patients. 52

ii- La mini lapartmie : Depuis quelques années, certains auteurs [23] prpsent de réaliser la cure chirurgicale des AAAr par une mini lapartmie médiane, d une dizaine de centimètres de lng. Les anses grêles ne snt pas extéririsées, l arte et les artères iliaques snt clampées par des clamps suples type clamp de Csgrave et les sutures snt faites avec des instruments lngs. Particulièrement bien adaptée au traitement des anévrismes artiques islés, elle est sans dute un peu plus difficile mais pas impssible à réaliser lrsque des anastmses iliaques snt nécessaires. Cette apprche ne nécessite aucun appareillage particulier (ni instrumentatin de chirurgie laparscpique, ni équipement radilgique, ni endprthèse). Elle est très bien supprtée au plan général, en particulier respiratire, sans dute du fait de l absence d extéririsatin des anses grêles. Elle permet une diminutin significative de la durée de séjur et dnc du cût de l interventin. Très prmetteuse, mais pur le mment limitée à quelques centres, elle nécessite une évaluatin multicentrique avant d entrer dans la pratique curante. b- vies rétr péritnéale : i- Lmbtmie gauche : La vie rétr péritnéale gauche est un peu plus cmplexe à réaliser mais, cmpte tenu de nmbreux avantages, est de plus en plus suvent utilisée, en particulier en cas d AAA cmplexe. De nmbreuses incisins nt été décrites. [23] Nus utilisns typiquement une lmbtmie gauche sur la 11e u la 12e côte. Le malade est en décubitus latéral, avec un billt transversal sus le rebrd 53