Les arthroplasties Dr Sana SALAH Cours de collège de Médecine Physique et de Réadaptation 21 Octobre 2016
Epaule
Monsieur R, 59 ans, gaucher, travaille dans une briqueterie depuis 30 ans, marié, CNAM filière publique Suivi pour douleur de l épaule gauche depuis 5 ans: tendinopathie de la coiffe, traitement médico rééducatif, pas d amélioration, arrêts maladie itératifs Actuellement: douleurs à la mobilisation et nocturne; limitation de la mobilité active (abd et EA 60 ); et passive 120 (du fait de la douleur); gène fonctionnelle et impossibilité de reprise du travail
Dernière radiographie de l épaule de face:? -usure supérieure de la tête humérale -une nouvelle concavité supérieure dans la glène
Quels autres examens complémentaires demander?
Diagnostic? Epaule pseudoparalytique Omarthrose excentrée
Propositions thérapeutiques? Homme jeune actif Epaule pseudoparalytique patho coté dominant Gène fonctionnelle Arrêt du travail
Echec du traitement conservateur Coiffe rompue Omarthrose excentrée
P contrainte P Semi contrainte et P intermédiaire P Non contrainte
Prothèses non contrainte Les prothèses totales Les hémiarthroplasties
Prothèses non contrainte ont la particularité morphologique de reproduire le plus fidèlement possible les surfaces articulaires normales biomécanique est proche de celle d une épaule normale. prothèses dites ANATOMIQUES ou de resurfaçage. moins exposées aux complications mécaniques que les prothèses contraintes MAIS nécessitent des conditions capsulo-ligamentaires et musculaires périarticulaires irréprochables: Coiffe intacte Risque: descellement de la glène par bascule de l implant
Voie d abord: voie antérieure dans le sillon delto-pectoral puisqu elle permet le meilleur respect de l état capsuloligamento-musculaire préserve autant que possible l insertion claviculaire du chef antérieur du deltoïde, qui est essentiel dans l élévation active du bras.
P intermédiaires semi contrainte prothèses humérales avec une articulation entre la partie épiphysaire et la partie métaphyso-diaphysaire. Cette double articulation (intra-prothétique et entre la pièce épiphysaire et la glène de l omoplate) est garante de la mobilité et de la stabilité de ces prothèses La stabilité semble augmentée et les contraintes entre glène et implant huméral diminuées, cependant la contrainte sous acromiale est majorée.
Prothèses contrainte permet d obtenir une élévation de l épaule grâce quasiment exclusivement au deltoïde tout en réduisant les risques de descellement au niveau de la glène. La rotation latérale active reste cependant sous la dépendance de l intégrité des muscles infraépineux, du petit rond et du deltoïde postérieur. voie d abord trans-deltoïdienne. l incision débute en regard de l articulation acromio-claviculaire et suit le bord antérieur de l acromion. Elle se termine à moins de 5 cm en aval du bord externe de l acromion où chemine transversalement le nerf axillaire
Indications Altérations des deux surfaces articulaires Coiffe non fonctionnelle Omarthrose excentrée
avec tige Prothèse humérale simple Sans tige: resurfaçage Prothèse totale anatomique Prothèse totale inversée
Programme de rééducation après une PTI
Période post opératoire de J0 à J45 : Phase 1 De 6 semaines à 3 mois : Phase 2 De 3 à 6 mois post opératoire : Phase 3 A 6 mois: Phase 4
Phase 1 (6 semaines) épaule immobilisée coude au corps dans une attelle amovible Massages en début et fin de séance. Travail passif strict à débuter immédiatement. EA se travaille au début couché Apprentissage de l auto rééducation avec le bras non opéré. La récupération de l EA est très importante sans dépasser 130 à 140 pour préserver la suture du tendon sous scapulaire (voie delto-pectorale). La RE passive (coude au corps) est limitée à 10 à 20 toujours pour préserver la suture antérieure de la coiffe des rotateurs ( si faite). La RI est limitée à la réalisation du geste main-fesse. => Travail actif aidé sans charge débuté lorsque l épaule est souple en passif Travail pendulaire immédiat de l'épaule avec mobilisation du coude et de la main contractions isométriques du deltoïde. Aucun mouvement de traction, de décoaptation et aucun port de charge ne sont autorisés
Phase 2 (6 semaines) Poursuite de la récupération des mobilités passives, surtout en EA la RE étant limitée avec ce type de prothèse. Exercices en AA puis en A seul à réaliser sans poids dans tous les secteurs de mobilité. Sans DOULEUR Début du renforcement du muscle deltoïde et des abaisseurs de l épaule.
Phase 3 (3 mois) Les mobilités passives doivent avoir été récupérées. Le travail actif est poursuivi Intensification des exercices de renforcement, notamment des RI et RE. Pas de port de charges supérieur à 2-3 kgs.
Phase 4 A 6 mois c est en général la fin de la rééducation avec le kinésithérapeute. épaule non ou peu douloureuse et fonctionnelle. L AUTOREEDUCATION réalisée à toutes les phases, a tout son intérêt désormais et peut entretenir les mobilités et la force. Les progrès sont encore possibles jusqu à 1 an après l intervention.
Qu en pensez vous? Au cours de la première phase de rééducation, l autorééducation consiste en un travail pendulaire de l'épaule avec mobilisation du coude et de la main Au cours de la deuxième phase de rééducation, l autorééducation est préconisée tous les jours 5min/heure V V Comme pour toute rééducation de l'épaule, le travail en piscine ou balnéothérapie est un plus pour la récupération des mobilités mais n'est pas un gage de réussite ni une nécessité absolue V Les lésions neurologiques et pathologies qui entraînent une défaillance du muscle deltoïde constituent une CI à la pose de PTI V
10 ans après la pose de la prothèse, et depuis 6 mois les douleurs sont devenues intenses
un processus ostéolytique au niveau du col de l omoplate (encoches) provoqué par le contact avec la glène prothétique en position d adduction. Cette ostéolyse a descellé une partie très étendue de la fixation de la glène. Les débris issus de l usure ont également entraîné un descellement de la tige humérale. changement de prothèse
genou
Monsieur B, 65 ans, gonarthrose tricompartimentale du genou gauche, PTG 3 mois: douleur genou
Prothèse douloureuse? ADR Infection tardive Descellement Laxité articulaire Usure Réaction cicatricielle Problème de Rotule / Appareil Extenseur
Infection Infection le plus souvent nosocomiale Bactéries multi résistantes graves et délabrantes Mortalité à 2 ans dans les séries : 10% Diagnostic bactériologique indispensable Excision chirurgicale minutieuse ATB parentérale et prolongée Surveillance efficacité, tolérance Succès thérapeutique variable et médiocre PREVENTION +++
Détérioration de l interface os-prothèse Descellement mécanique Rx de base + clichés tangentiels aux implants ++ Analyse du liseré +/- 2 mm Clichés dynamiques Géodes d ostéolyse si Prothèse sans ciment Usure et Ostéolyse Rx de base Scanner : granulomes / géodes Septique ou aseptique
Lésions de l appareil extenseur Rotule haute / basse Bascule Luxation Fracture Lésions tendineuses de l appareil extenseur Tendinites rotuliennes Tendinites quadricipitales
Monsieur B, 65 ans, gonarthrose tricompartimentale du genou gauche, PTG A 6 mois Mobilité 0/5/ 95 RAIDEUR SUR PTG POURQUOI?
Monsieur B, 65 ans, gonarthrose tricompartimentale du genou gauche, PTG A 6 mois Mobilité 0/5/ 95 CAT? A- changement de la prothèse B- arthrolyse arthroscopique C- arthrolyse chirurgicale D- mobilisation sous AG E- Rien
<6 semaines F<90 (E= 0) Mobilisation sous AG >6 mois F<100 (+ flessum) Athrolyse >2 ans Chercher une anomalie de position des pièces RX, TDM Reprise chirurgicale
hanche Madame R 41 ans, PR, coxite bilatérale plus avancée à droite, PTH (voie postéro externe) Education thérapeutique, éviter la luxation?
Postures luxantes voie d abord postéro-latérale: MOORE Les mouvements qui entraînent la luxation dans ce cas sont : la flexion, l adduction, la rotation interne.
MERCI