Diabète de type 2 prise en charge initiale D après : Recommandations et pratiques Vidal
Diagnostic du diabète de type 2 Glycémie à jeun 1,26 g/l (7 mmol/l) - après 8 heures de jeûne - confirmée par un 2 e test ou post-charge > 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après ingestion de 75 g de glucose Réalisée habituellement lors d un dépistage parfois en raison de signes cliniques - d hyperglycémie majeure (polyurie, polydipsie) - voire de complications (cardiovasculaire, infectieuse )
Epidémiologie Le diagnostic doit être le plus précoce possible Ne pas attendre de symptômes Dépister périodiquement les personnes à risque - hypertension artérielle - prise de poids (surtout si tour de taille excessif) - antécédents familiaux 800 000 diabétiques méconnus 4 à 7 ans de délai entre l apparition du diabète et son diagnostic dans 1/3 des cas une complication existe déjà lors du diagnostic Plus de 3 % des habitants de France métropolitaine sont atteints de diabète de type 2 RevPratMedGen. 2003(24 Fevr);17,603:229 BEH. 2009;3:81-84
Physiopathologie Résistance croissante à l insuline des tissus cibles (cellules musculaires et adipeuses) Diminution progressive des capacités d'insulinosécrétion du pancréas Hyperglycémie chronique microangiopathie atteinte des vaisseaux capillaires (nerfs, rétine, reins) macroangiopathie atteinte des artères coronaires et périphériques
Physiopathologie Syndrome métabolique Intolérance au glucose Diabète Insulinorésistance Glycémie postprandiale HbA 1C Glycémie à jeun 2 g 1,26 g Sécrétion d insuline Complications microvasculaires Complications macrovasculaires Années D après Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506 516.
Complications du diabète de type 2 Coronaires Vasculaires cérébrales Artéritiques Rétiniennes Rénales Neurologiques Infectieuses Trophiques morbidité et mortalité cardiovasculaires multipliées X 2 à 3 + de 35 % de rétinopathies après 20 ans d'évolution 1 e cause de mise en dialyse + de 45 % de polyneuropathies après 25 ans d'évolution Attention au PIED diabétique
Bases de la prise en charge Objectifs 1. Maintenir l hémoglobine glyquée (HbA1C) sous un seuil optimal 6%, 6,5%, 7% selon le stade en limitant l hyperglycémie post prandiale et à jeûn 2. Stabiliser l évolution de la maladie en luttant contre les facteurs de risque HTA, tabagisme, dyslipidémie, surpoids en détectant les complications pour les traiter précocement et intensivement
Bases de la prise en charge Méthodes 1. Mesures hygiénodiététiques réduction pondérale exercice physique quotidien alimentation équilibrée et régulière arrêt du tabac 2. Médicaments antidiabétiques oraux en cas d hypertension associée : antihypertenseur + statine
Médicaments antidiabétiques oraux metformine (biguanide) améliore l'utilisation cellulaire du glucose inhibe la néoglucogenèse hépatique ne provoque pas d hypoglycémie en monothérapie ou en association avec un autre ADO, une incrétine ou une insuline Réduit la mortalité cardiovasculaire troubles gastro-intestinaux assez fréquents insuffisance rénale Une complication exceptionnelle mais grave : l acidose lactique
Médicaments antidiabétiques oraux sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurées) carbutamide, glibenclamide, glibornuride, gliclazide, glimépiride, glipizide induisent une insulinosécrétion peuvent provoquer des hypoglycémies Facteurs d'hypoglycémie interactions médicamenteuses manque d apport de glucides prise d alcool activité physique inhabituelle insuffisance rénale rythme de prise dépendant de leur durée d action accès de fatigue, troubles de l'attention, palpitations, sueurs
Médicaments antidiabétiques oraux glinides répaglinide induisent une insulinosécrétion rapide et brève peuvent provoquer des hypoglycémies prudence chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux
Médicaments antidiabétiques oraux inhibiteurs des alphaglucosidases acarbose, miglitol diminuent l'absorption des glucides complexes en inhibant partiellement leur dégradation intestinale ne provoquent pas d hypoglycémie troubles gastro-intestinaux très fréquents prescrits surtout dans les diabètes modérés ou en cas d intolérance à la metformine
Médicaments antidiabétiques oraux glitazones (thiazolidinediones, agonistes pparg) pioglitazone, rosiglitazone (+/- metformine) augmentent la sensibilité à l'insuline ont plusieurs actions métaboliques complexes ne provoquent pas d hypoglycémie peuvent provoquer une rétention hydrique (poids ) attention si insuffisance cardiaque surveillance cardiaque hépatique hématologique
Médicaments antidiabétiques oraux sitagliptine augmente le taux d incrétines (hormones digestives) stimule la sécrétion d'insuline lors d'un repas ne provoque pas d hypoglycémie en l'attente de résultats d'essais cliniques à long terme, la HAS précise que la sitagliptine devrait être utilisée de préférence en association à la metformine (fiche de bon usage du médicament, mars 2008)
Médicaments antidiabétiques oraux Recommandations d utilisation des ADO HbA1c choix de 1 e intention 6,5% IMC 27 kg/m² metformine IMC < 27 kg/m² insulinosécréteur * ou metformine ou inhibiteur des ag > 6,5 % bithérapie metformine + autre ADO ou insulinosecréteur* + autre ADO résistance à la bithérapie trithérapie ou introduction de l insuline * sulfamide hypoglycémiant ou glinide
Médicaments injectables exénatide (analogue GLP1) incrétinomimétique augmente la sécrétion d'insuline peut provoquer des hypoglycémies ralentit la vidange gastrique des pancréatites auraient été observées insuline à instaurer dès que survient une insulino-requérance résistance au traitement signes d insulinopénie complication grave événement intercurrent
Conseils au patient diabétique L informer Nécessité d une activité physique régulière Importance d une surveillance attentive du poids du fond d œil des pieds de la fonction rénale (albuminurie, créatinine) L accompagner son adhésion précoce au programme thérapeutique est indispensable sa participation active à la prise en charge est souhaitable son éducation personnalisée est recommandée