Vignette 6 François Dubos Loïc de Pontual Encore une histoire d infection urinaire 1
Devant un petit garçon de 11 mois en bon état général sans antécédent chez qui vous venez de faire le diagnostic de Pyélonéphrite (antibiogramme non encore disponible), quel traitement prescrivez vous? Ceftriaxone IM ou IV Céfixime PO Amox-clav PO Je l adresse aux urgences 2
Devant un petit garçon de 11 mois en bon état général sans antécédent chez qui vous venez de faire le diagnostic de Pyélonéphrite demandez vous les examens suivants? Aucune ou plusieurs réponses possibles Echographie des voies urinaires Cystographie rétrograde Créatininémie CRP 3
Performance de la combinaison de signes cliniques 4 Shaikh N et al. JAMA 2007;298:2895-2904
Risques du retard diagnostic de l IU? < > 5 Pediatrics 2008;122:486-90
Pondération < 3 mois (6 mois?) Sepsis Atcd d'infections urinaires ne plus mettre d'antibioprophylaxie chez ces patients impose un diagnostic précoce Ceci peut expliquer aussi qu'il n'est pas catastrophique de commencer par une antibiothérapie non efficace contre les BLSE Cumuler Diagnostic tardif + Antibiothérapie non efficace sur les BLSE est peut être gênant quand même 6
Titouan à 11 mois. Il est amené en consultation pour fièvre supérieur à 39 depuis 2 jours, sans point d appel Dans ses antécédents vous retrouvez 2 épisodes d infection urinaire à 3 mois et 5 mois, l une à entérocoque, l autre à S. aureus (il a été hospitalisé pour le premier épisode) L échographie avait montré une dilatation modérée des voies urinaires à G ce qu avait confirmé la cysto-rétro RVU grade 3 Il avait été mis sous cotrimoxazole qui a du être stoppé au bout de quelques jours devant une éruption cutané L examen clinique est normal (Phimosis serré?) et la bandelette urinaire retrouve Leuco +++, Nitrites ++ 7
L ECBU étant prélevé quel traitement prescrivez vous en attendant les résultats de l ECBU Ceftriaxone IM ou IV Céfixime PO Amox-clav PO Je l adresse aux urgences pour Amikacine IV 8
Il a été mis sous Ceftriaxone IM 1 injection/j Le lendemain alors que vous vous apprêtiez à lui injecter sa deuxième injection de ceftriaxone, l ECBU reviens avec 1.000.000 de leucocytes, 1.000.000 de E. coli dont l antibiogramme est le suivant - Ampi R - Amox-clav I - Ceftriaxone R - Cotrimoxazole S - Genta S - Amikacine S - Acide nalidixique R - Ciprofloxacine S - Ceftazidime I - Imipénème S 9
Que lui prescrivez vous? Cotrimoxazole Céfixime PO + Amox-Clav Ciprofloxacine Je l adresse aux urgences pour Amikacine IV 10
En l absence de possibilité d antibioprophylaxie? Vous l adressez au chir pour traitement du RVU Vous l adressez au chir pour circoncision Vous l adressez au chir pour traitement du RVU et circoncision Vous ne faites rien en priant pour qu il ne fasse pas trop de PNA 11
A NRS>3m Valeurs de la Bandelette Urinaire B NRS <3 m Probabilité pré test : 9% Probabilité pré test : 7% Leu & Ni Ni Leu or Ni Leu C NRS <3 m non circoncis Probabilité pré test : 20% 12
Fréquence des IU à E. coli BLSE Taiwan 11% Chen PC et al. J Microbiol Immunol Infect 2013 USA Prévalence infections invasives à BLSE : 7% 78% isolés d urines E. coli (72%) ; K. pneumoniae (13%) ; Enterobacter sp (11%) Chandramohan L et al, AAC 2012 13
Fréquence des IU à BLSE en France Données 2011 de 13 centres % 14
Ces en terme de résistance explique que l'on puisse avoir des attitudes différentes d'une région à l autre en France... Quand on sera tous au dessus de 10% cela sera plus facile Pas choquant de commencer par Rocéphine voir Céfixime...à condition de récupérer rapidement l'antibiogramme...et que l'enfant n'ait pas trop trainé avant le diagnostic 15
Facteurs de risque d IU à BLSE Antibiothérapie dans les mois précédant C2-C3G Quinolones Hospitalisations récentes (année) Antécédent d infections urinaires ou d uropathie Séjour dans un pays ou les BLSE sont fréquentes Afrique du nord Europe du Sud Asie 16
Recommandations GPIP (2012) *Après contrôle de la synergie par E-test Et si la souche est résistante aussi à Céfixime+ Ac. Clav??? Ertapénème 1 injection/j? 17
Take Home Message Importance de la bandelette urinaire et de sa bonne indication Difficultés diagnostique de l ECBU ne pas hésiter à avoir des urines vésicales (ici probabilité pré-test énorme : RVU connu, bandelette avec nitrite, 1M d E. coli et de leuco) l ECBU c est juste l antibiogramme Les BLSE cela existe Soit Amikacine d emblée soit récupérer VITE l antibiogramme pour adapter le tir Bien discuter le choix final des antibio Pas de céfixime + amoxiclav. sans E-test Pas de Ciflox si acide nalidixique R Pas de Bactrim ici car éruption +++ chez ce patient 18