IMAGERIE DES PANCREATITES Dr FATOU KINE N DIAYE Dr MH TOURE Module imagerie digestive 2014 2015 DES Imagerie UCAD
Objectifs Donner les critères diagnostiques (Atlanta 2012) d une PA Décrire les différents types morphologiques et collections de la PA au scanner Établir les scores de gravité d une PA (Balthazar, taux de nécrose) Décrire la forme typique PC et la PAI Décrire les principales complications des Pancréatites
PLAN GENERALITES PANCREATITE AIGUE Modalités d imagerie Résultats Complications PANCREATITE CHRONIQUE Modalités d imagerie Résultats Complications CONCLUSION
Généralités Pancréatite = atteinte inflammatoire du pancréas Aigue ou chronique Gravité liée aux complications Rôle capital de l imagerie Repérer les modifications morphologiques du pancréas Apprécier l extension des phénomènes inflammatoires. Guider décisions thérapeutiques
PANCREATITE AIGUE
Deux principales étiologies (80%) Autres étiologies
Diffusion enzymatique à partir du pancréas par le mésocôlon, le mésentère et l espace para rénal antérieur 1. Estomac 2. Pancréas 3. Colon transverse 4. Anses grêles 5. Espace para rénal antérieur 6. ACE
Critères diagnostiques Suivant la conférence de 2012, le diagnostic de PA repose sur au moins 2 des 3 critères suivants : douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation dorsale) ; taux sérique de lipase (ou amylase) à au moins 3 X la normale ; anomalies caractéristiques en imagerie (TDM, IRM ou écho). Si 2 premiers critères présents, un scanner à l admission inutile pour le diagnostic. Il ne sera réalisé que si un de ces 2 critères est absent, ou si le patient présente une défaillance viscérale.
MODALITES D IMAGERIE
TOMODENSITOMETRIE Imagerie de référence (accessibilité, disponibilité et grande précision) Si PA modérément grave ou grave : 1 er scanner réalisé 72 heures au moins après le début des symptômes; répété si aggravation clinique. TDM également utile pour : guider un drainage radiologique et évaluer l efficacité des traitements.
Exemple de sous-évaluation de la gravité des lésions en TDM
TOMODENSITOMETRIE Acquisition sans injection de produit de contraste couvrant la totalité du foie et du pancréas. Acquisition couvrant la totalité du foie et du pancréas, à la phase pancréatique (45 s) après injection de 100 à 150 ml d un produit de contraste iodé contenant 300 à 350 mg/l d iode au débit 3 à 4 ml/s Acquisition à la phase portale (70 s) après injection de produit de contraste couvrant l abdomen et le pelvis (des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne).
ECHOGRAPHIE Peu sensible L échographie n est utile que pour rechercher des calculs dans la vésicule biliaire Souvent moins précise qu un examen TDM ou une IRM pour les calculs du bas cholédoque.
IRM Généralement réservée à la détection de calculs cholédociens, et pour mieux caractériser les collections qui ne paraissent pas purement liquidiennes. Elle peut également être réalisée lorsqu il existe une contre-indication au scanner Insuffisance rénale Grossesse
ASPECTS TDM DES LESIONS DE PA Types morphologiques Collections pancréatiques et péripancréatiques Scores de gravité Complications
Types morphologiques de PA 02 types ont été définis : 1. Pancréatite œdémato-interstitielle ou POI : Élargissement focal ou diffus du pancréas, avec un rehaussement normal et homogène, ou discrètement hétérogène lié à l œdème. Espaces péri-pancréatiques normaux ou siège de minimes signes d inflammation (infiltration de la graisse ou un minime épanchement péripancréatique)
Pancréatite œdémateuse interstitielle chez une femme de 59 ans. L image par TDM avec PDC, réalisée 3 jours après la survenue d une crise aiguë, montre un cordage important de la graisse péripancréatique, un épanchement liquidien péripancréatique aigu (F) s étendant jusqu à l espace pararénal antérieur gauche
Types morphologiques de PA 2. La pancréatite nécrosante ou PN : La nouvelle classification distingue 3 types de PN, chacun pouvant être stérile ou infecté : Nécrose intra-pancréatique isolée Nécrose péripancréatique isolée Nécrose mixte intra- et péripancréatique
Types morphologiques de PA Nécrose intra-pancréatique isolée : Rare (moins de 5 % des cas). Apparaît sous forme d une plage non rehaussée de parenchyme. Son extension est évaluée classiquement en 3 catégories : moins de 30 %, de 30 à 50 % et plus de 50 %)
Types morphologiques de PA Nécrose péripancréatique isolée : Environ 20 % des cas Souvent difficile à affirmer. Zones péripancréatiques non rehaussées avec un contenu non strictement liquidien, le plus souvent localisées dans le rétro péritoine et l arrière-cavité des épiploons. Meilleur pronostic que la nécrose intra-pancréatique.
Nécrose mixte : Dans 75 à 80 % des PN. L aspect est celui d une combinaison des 2 aspects précédents
COLLECTIONS PANCRÉATIQUES ET PÉRIPANCRÉATIQUES Distinction importante entre collections strictement liquidiennes et non strictement liquidiennes. 04 types de collections, 02 aiguës (avec ou sans nécrose), et 02 tardives (avec ou sans nécrose) : CLAP ou collection liquidienne aiguë péripancréatique Pseudokyste CAN ou collection aiguë nécrotique NOP ou nécrose organisée pancréatique
CLAP Elles se voient dans les 04 premières semaines chez les patients présentant une POI. En général anatomiquement proches du pancréas, Pas de paroi visible, et se résorbent le plus souvent spontanément, sans surinfection, à condition d éviter tout geste invasif. Epanchement localisé autour sans paroi correspondant à une CLAP
PSEUDOKYSTE Les CLAP évoluent quelquefois en pseudokystes après 4 semaines. Collections homogènes péripancréatiques bien limitées, rondes ou ovales, avec une paroi fine, régulière et rehaussée. Densité < 20 unités UH Contenu strictement liquidien, riche en amylase et lipase (communication avec le système canalaire pancréatique). Le plus souvent, cette communication s obstrue et ils disparaissent spontanément.
CAN Elles se voient dans les 4 premières semaines chez les patients présentant une PN. Collections à contenu mixte liquidien et non liquidien (hémorragie, graisse et/ou graisse nécrotique). Distinction difficile, voire impossible en imagerie la 1 ère semaine, car elles semblent toutes 2 liquidiennes, mais est généralement possible ensuite. Toute collection qui semble remplacer le parenchyme pancréatique doit être considérée comme une CAN dans cette période. Elles peuvent ou non présenter une communication avec le système canalaire pancréatique.
Pancréatite nécrosante avec nécrose intra- et péripancréatique : à j15 sous forme d une collection hétérogène correspondant à une collection aiguë nécrosante (CAN)
NOP CAN évoluent en NOP après 4 semaines en développant en périphérie une paroi épaisse non épithéliale. Toute collection qui semble remplacer du parenchyme pancréatique doit être considérée comme une NOP dans cette période. La mise en évidence d une communication canalaire n est pas nécessaire mais peut changer la prise en charge. Evolution rarement spontanément favorable, en raison des composants non liquidiens, nécessitant une chirurgie ou des drainages radiologiques.
À j60, la CAN s est organisée et correspond à une NOP NOP bilobée
M. Zappa et al. Conférence d Atlanta 2012 : classification révisée de la pancréatite aiguë. J Radiol 2014; 95, 759 765
Critères de gravité d une PA en scanner Grade A : pancréas normal (0 pt) Grade B : élargissement du pancréas (1 pt) Grade C : pancréas hétérogène avec densification graisse péri pancréatique (2 pts) Grade D : coulée péri pancréatique unique (3 pts) Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles gazeuses au sein d une coulée (4 pts) Pas de nécrose (0 pt) Inf. à 30 % (2 pts) 30 et 50 % (4 pts) Sup. à 50 % (6 pts) Nécrose
Grade A Grade B Grade C
Grade D Grade E
COMPLICATIONS PA Complications vasculaires Faux anévrysmes Hémorragies Thromboses veineuses Infarctus spléniques Complications infectieuses
COMPLICATIONS VASCULAIRES Faux anévrysmes Ce faux anévrysme apparaît sous forme d une image relativement arrondie prenant le contraste de façon similaire à l aorte. Il se développe le plus souvent aux dépens de branches des artères gastroduodénale, mésentérique supérieure et splénique. L évolution d un tel faux anévrysme se fait vers la rupture.
Faux anévrysme AGD Faux anévrysme artère splénique
COMPLICATIONS VASCULAIRES Hémorragies En dehors des faux anévrysmes, les pancréatites nécrosantes peuvent entraîner des hémorragies par atteinte capillaire ou veineuse. Dans ce cas, le scanner ne montre pas l origine de l hémorragie. Parfois hémorragie intra kystique.
Hémorragie intra kystique. TDM avec PDC effectuées lors de la phase artérielle (a) et de la phase veineuse portale (b) révèlent une hémorragie active dans le Pseudokyste (Pk) provenant de l artère hépatique commune (flèche noire). Un épanchement fortement atténué (F), concordant avec une hémorragie libre intra-abdominale, est également observé.
COMPLICATIONS VASCULAIRES Thromboses veineuses Les pancréatites nécrosantes peuvent entraîner des thromboses veineuses au contact des zones de nécrose. Principalement veine splénique, mais aussi VMS et VP. Thromboses veineuses soupçonnées durant la phase aiguë au scanner quand VS, VMS ou une partie de VP ne sont pas opacifiées durant une phase portale adéquate.
Image lacunaire dans la VS due à un thrombus (flèche blanche).
COMPLICATIONS INFECTIEUSES Les 4 types de collections précédemment décrits peuvent se surinfecter, (collections contenant de la nécrose +++). Diagnostic important pour le traitement et le pronostic, mais n est pas toujours facile. L apparition de bulles de gaz dans la collection (en dehors de tout geste interventionnel) est évocatrice d infection, mais peut être due à une communication avec l appareil digestif. En l absence de bulles de gaz, le diagnostic sera fait par une ponction à l aiguille fine.
Pseudokyste infecté Collection infectée
Nécrose organisée pancréatique (NOP) infectée
PANCREATITE CHRONIQUE
PANCREATITE CHRONIQUE Maladie inflammatoire caractérisée par : Destruction progressive et irréversible Fibrose parenchymateuse Insuffisance exocrine et endocrine
PANCREATITE CHRONIQUE 02 grands types de PC PC non obstructive Alcool +++ Hypercalcémie Hyperlipidémie PC génétiques PC tropicales PC auto-immunes PC obstructive ou pancréatite d'amont Obstruction canalaire (tumeur) Sténose canalaire cicatricielle
HISTOIRE NATURELLE PC 5 premières années 5 années suivantes Poussées douloureuses aiguës +++ Calcification pancréatique (33 %) 1 ère poussée aiguë exceptionnelle. Probabilité de survenue d'un kyste ou de troubles de la glycorégulation ++ Calcification (50 %) Après 10 ans d évolution Diabète +++
Objectifs de l'imagerie des pancréatites chroniques Imagerie = élément objectif important du diagnostic positif Diagnostic des complications aiguës Poussées aiguës ( diagnostic positif et évaluation de la gravité ) Faux kystes et leurs complications infectieuses, mécaniques, hémorragiques Diagnostic et évaluation du retentissement "mécanique" : digestif biliaire vasculaire ( spléno et mésentérico-portal ; HTP segmentaire )
MODALITES D IMAGERIE RADIO CONVENTIONNELLE (ASP) ECHOGRAPHIE /ECHOENDOSCOPIE TDM CHOLANGIO PANCREATO IRM (CPRM)
FORME TYPIQUE DE PC 1. Les calcifications 2. L atteinte canalaire 3. La fibrose
FORME TYPIQUE DE PC Les calcifications Intra parenchymateuses ASP / Echo + TDM sans injection +++ Intracanalaires CPRM +++
FORME TYPIQUE DE PC L atteinte canalaire Wirsung et canaux secondaires Dilatations / sténoses / irrégularités Calculs +/- obstruction Voie biliaire principale Sténose inflammatoire Dilatation d amont avec ou sans lithiase
CPRM Pancréatite chronique : canal de Wirsung dilaté et irrégulier
FORME TYPIQUE DE PC La fibrose IRM ou scanner? Atrophie / élargissement pancréatique Modification du signal en IRM Hyposignal T1 Fat Sat Sensibilité : 92% Spécificité : 50%
FORMES ATYPIQUES DE PC PC débutantes et formes minimes /modérées Ethylique, familiale, auto-immune Absence d anomalie morphologique et calcification Acquisitions dynamiques (TDM/IRM) ++ Wash in plus lent et wash out retardé ( Se : 92% ; Sp : 75%) IRM avec injection de sécrétine ++
CPRM dynamique avec sécrétine Une acquisition / min pendant 10 minutes Meilleure analyse des canaux pancréatiques Dilatation canaux pancréatiques Plus tardive si PC > 5 min Sujet normal < 3 min PC modérées
CPRM dynamique avec sécrétine Sécrétine : stimulation de la sécrétion exocrine Evaluation qualitative du remplissage duodénal : score de Matos Grade 0 : pas de remplissage Grade 1 : remplissage limité au bulbe Grade 2 : remplissage jusqu'au genu inferius Grade 3 : remplissage au-delà du genu inferius PC : diminution fonction exocrine 57% des grades 0 1 = PC
PC AUTO-IMMUNE Diagnostic difficile Deux formes Diffuse Pas de calcification, gros pancréas délobulé, Rehaussement retardé Canal pancréatique non dilaté Dilatation VBP (80%) Pseudocapsule (12 80%) Hypodense / hypointense T1 et T2 Pseudocapsule
PC AUTO-IMMUNE Deux formes Forme focale pseudo-tumorale (30 à 40% PAI) Pseudo masse pancréatique Dilatation VBP; Wirsung fin et/ou dilatation segmentaire Diagnostic différentiel : ADK, lymphome
PC AUTO-IMMUNE Eviter chirurgie inutile Traitement d épreuve par corticoïdes Réponse en 2 à 4 semaines Forme diffuse : meilleure réponse au traitement Forme focale : réponse suboptimale
COMPLICATIONS PC Pseudokyste Retentionnel, infecté, hémorragique Biliaires Lithiase VBP, angiocholite, abcès foie Vasculaires Thrombose veineuse (HTP segmentaire) Fistules Ascite Spléniques Hématome Rupture Cancer
Pseudokystes sur PC Collections de suc pancréatique pur ou non, de localisation intra ou extra pancréatiques. Plusieurs formes : Pseudo kyste rétentionel Pseudo kyste par rupture canalaire Pseudo kyste consécutifs à une poussée de pancréatite et à l organisation d une collection
fistule pancréatico-gastrique Pseudokyste médiastinal sur PC
Apport et limites du CT scan et de l IRM
CONCLUSION PA = pathologie grave par ses complications pronostic vital PC = parfois diagnostic difficile pronostic fonctionnel (diabète ++) Imagerie : pierre angulaire dans la PEC Performances prouvées TDM/IRM Laparotomies inutiles évitées
REFERENCES A. Türkvatan, A. Erden, M.A. Türko lu, M. Secil,g G. Yüce Imagerie de la pancréatite aiguë et de ses complications Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 35 43 M. Zappa, J.P. Tasu, M. Zins, C. Aube, F. Pilleul, M.P. Vullierme, V. Vilgrain Conférence d Atlanta 2012 : classification révisée de la pancréatite aiguë. Terminologie francophone validée par la SIAD (Société d imagerie abdominale et digestive) M Bléry, JP Tasu, L Rocher, A Miquel, E Kuhl, V Kuoch Imagerie des pancréatites aiguës Encyclopédie Médico- Chirurgicale 33-651-A-10 B Laurens, C Leroy, A André, B Etienne, G Sergent-Baudson et O Ernst Imagerie des pancréatites aiguës J Radiol 2005;86:733-47 http://www.sfed.org/bilio-pancreatique/cholangio-pancreatographie-retrograe-endoscopique-etsphincterotomie-biliopancreatique.htmld National Guideline Clearinghouse. Operative treatment for chronic pancreatitis [en ligne]. 2004. : http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? doc_id=5506 www.hepatoweb.com / www. imaios.com